環(huán)抱式肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折的臨床研究

郭嘉嘉 林慶勝 吳秀華

?

環(huán)抱式肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折的臨床研究

郭嘉嘉 林慶勝 吳秀華

【摘要】目的 總結使用環(huán)抱式接骨板治療多發(fā)肋骨骨折的經(jīng)驗，提高多發(fā)肋骨骨折的治療效果。方法 對我科55例多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸患者，采用環(huán)抱式肋骨接骨板手術治療。結果 患者術后胸痛均顯著減輕，胸壁穩(wěn)定。結論 環(huán)抱器內(nèi)固定術治療多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】肋骨接骨板；內(nèi)固定手術；多發(fā)性肋骨骨折；連枷胸

胸部創(chuàng)傷易導致肋骨骨折，第4～7肋是肋骨骨折的常見部位。多發(fā)肋骨骨折可導致連枷胸，引發(fā)患者呼吸、循環(huán)功能障礙，嚴重者可引起患者死亡，以往多采用保守方案治療肋骨骨折，如局部加壓包扎、彈力胸帶外固定、肋骨牽引等方法。但保守治療效果不滿意。近年隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，肋骨骨折內(nèi)固定術已成為治療多發(fā)肋骨骨折的發(fā)展趨勢[1-2]。我科自2013年10月～2015 年1月起采用環(huán)抱式肋骨接骨板，治療多發(fā)肋骨骨折共55例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共55例，其中男性40例，女性15例；年齡22～73歲，平均（45±3）歲。肋骨骨折3～15處[平均（7±2）處]。致傷原因：車禍傷45例，高處墜落傷8例，擠壓傷2例。患者均為閉合性胸部損傷，肺挫裂傷52例，血和（或）氣胸50例，失血性休克1例，嚴重反常呼吸需要機械通氣8例，膈肌破裂1例，氣管、支氣管斷裂1例。合并肝臟破裂2例，脾臟破裂10例，顱腦損傷8例，四肢骨折32例，其他部位骨折22例。均行肋骨內(nèi)固定術，受傷至手術時間1～13 d，平均（5±2）d。

1.2 治療

1.2.1 治療措施 術前應用彈力胸帶外固定，合并肺挫傷的患者采取應用抗生素、霧化排痰等治療方案，行胸腔閉式引流術43例，由連枷胸引起反常呼吸，應用機械通氣8例，合并顱腦外傷、肝脾破裂手術的患者，待相關專科傷情穩(wěn)定后，轉我科行多發(fā)肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術。

1.2.2 肋骨內(nèi)固定術 患者均于全麻氣管插管下，取健側臥位（雙側肋骨骨折者，先取肋骨骨折相對穩(wěn)定側臥位），根據(jù)術前胸部CT、肋骨骨折三維重建結果設計手術切口。常規(guī)消毒術區(qū)，鋪無菌巾。以肋骨骨折部位為中心，一般選擇線性手術切口，有些患者因肋骨骨折處不連續(xù)，必要時選擇多處切口；依次切開皮膚、皮下、沿肌纖維走行分離、切斷肌肉、暴露肋骨骨折端，如患者胸膜有破口，可由此進入胸腔探查，視探查情況，給予清除胸腔內(nèi)積血，修補肺或支氣管裂口，止血等操作，隨后探查肋骨斷端，肋骨剝離子由肋骨骨折上緣至下緣，小心剝除肋骨斷端少許骨膜，解剖復位斷裂的肋骨（骨折碎片恢復原位），根據(jù)骨折部位情況選擇合適型號的記憶合金環(huán)抱式接骨板，先于冰水（0～5℃生理鹽水）中撐開接骨板齒臂，使齒臂開口大于肋骨橫徑，中彎鉗將接骨板放至骨折端，調(diào)整接骨板至合適位置，用60～70℃的溫鹽水沖淋，尤其是接骨板齒臂。活動骨折兩端，觀察固定處有無松動，依法固定其余骨折的肋骨。依次關胸。對于需行雙側肋骨固定術患者，先治療損傷較重的一側。若術前合并血氣胸，術中留置胸腔閉式引流管。

術后處置：術后繼續(xù)應用彈力胸帶外固定、先預防性應用抗生素，再根據(jù)微生物培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素。霧化吸入、祛痰，鼓勵并協(xié)助患者主動咳嗽排痰，防治并發(fā)癥。留置胸腔閉式引流管的患者根據(jù)每日引流量及復查胸部CT結果，拔除胸部閉式引流管。

2 結果

本組患者術后連枷胸、反常呼吸均消失，深呼吸疼痛明顯減輕、主動咳痰及呼吸明顯改善；5例伴發(fā)嚴重肺挫裂傷者出現(xiàn)肺部感染，呼吸機輔助呼吸2～7 d后脫呼吸機，術后恢復良好，術后復查X線片示骨折處愈合良好，無骨折不愈合及接骨板固定松動、滑脫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

據(jù)報道，胸廓損傷占創(chuàng)傷性患者死亡原因的1/4[3]。肋骨骨折是常見胸部損傷，約占胸部損傷的60%以上。一般非多發(fā)肋骨骨折，且骨折端無明顯移位的患者，骨折對患者咳嗽、排痰和血氧飽和度影響較小，臨床治療上主要是局部制動、鎮(zhèn)痛、防治肋骨骨折引起的并發(fā)癥為主。多發(fā)肋骨骨折傳統(tǒng)的治療方法包括：彈力胸帶或胸部護板加壓外固定、胸壁外牽引固定、機械通氣內(nèi)固定等，但這些方法通常不能有效緩解患者疼痛，患者因疼痛使活動受到限制，因疼痛常無法有效咳嗽、排痰，增加了患者肺部感染的發(fā)生幾率。嚴重的外傷可導致多根肋骨骨折、局部胸壁軟化、塌陷，胸廓軟化區(qū)的呼吸運動與其他部位的運動不同步，形成浮動胸壁，出現(xiàn)反常呼吸運動，此即創(chuàng)傷性連枷胸[4]。20世紀70年代起，國外學者首先提出連枷胸手術方案，并經(jīng)臨床試驗證實了該手術的可行性，早期的內(nèi)固定材料如鋼絲、克氏針等材料，強度不高，且手術創(chuàng)傷大，需二次手術取出，這些缺點限制了肋骨骨折固定術的應用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新型內(nèi)固定材料、器械的發(fā)展，如采用環(huán)抱式肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折、連枷胸已成為一種趨勢。

我們認為肋骨骨折的手術適應證為：（1）多根多處肋骨骨折，引起連枷胸、反常呼吸明顯的患者；（2）骨折端損傷肋間神經(jīng)，引起患者嚴重疼痛，導致患者體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，使患者處于應激狀態(tài)，加重患者體內(nèi)氧債，引起多器官功能受損；（3）合并氣管、支氣管斷裂、嚴重肺裂傷、創(chuàng)傷性血氣胸進行性增多等有開胸探查指證者，行開胸探查的同時固定肋骨[5]；（4）骨折錯位明顯，有可能損傷神經(jīng)、血管者。與Nirula等提倡的手術的適應證基本一致，即：連枷胸；移位的肋骨骨折；難以用保守處理的劇烈疼痛；胸壁畸形或缺損；肋骨骨折不連以及其它原因剖胸手術同時處理[6]。本組55例多發(fā)性肋骨骨折患者，均符合上述手術適應證。肋骨骨折的手術禁忌證為：（1）患者合并嚴重心肺、肝腎功能障礙，不能耐受全麻手術者；（2）第1～2肋骨骨折靠近鎖骨下動脈，固定時可能損傷該動脈，較少固定此處肋骨；（3）肋軟骨骨折及后肋與脊柱交界處骨折，分離固定困難；（4）浮肋及肩胛后的肋骨骨折，對呼吸功能影響不大；（5）兒童及青少年若應用環(huán)抱式固定器，可能影響肋骨發(fā)育。目前手術時機的選擇有一定爭議，我們認為：對于連枷胸、反常呼吸嚴重者應盡早手術，合并其他臟器的嚴重并發(fā)癥者，可先行其他臟器手術，待病情穩(wěn)定后，再行肋骨內(nèi)固定術，但手術開始時間不宜超過傷后半個月，因此時骨痂形成，增加大手術復位難度。

分析本組病例，我們認為環(huán)抱式肋骨接骨板的優(yōu)點有：（1）術后患者恢復正常胸廓形態(tài)，恢復了胸廓容積，易于肺復張；減少骨折斷端異常活動引起的疼痛，降低了骨折端活動引起的神經(jīng)、血管損傷發(fā)生幾率，術后有利于患者咳嗽、排痰，減少肺不張、肺部感染和呼吸功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生幾率，特別是多根多處肋骨骨折引起的連枷胸，引發(fā)急性ARDS患者，復位內(nèi)固定術可防治肺損傷或ARDS的加重，降低連枷胸所致的反常呼吸與低氧血癥發(fā)生幾率[7]；（2）固定可靠，較彈力胸帶、胸部護板加壓固定、胸壁外牽引固定等方法固定肋骨更加穩(wěn)定，術后不易發(fā)生接骨板松脫移位、翻轉；（3）具有良好的生物相容性，在患者體內(nèi)無明顯異物反應，無需二次手術取出；（4）接骨板的低導磁特性不影響MRI檢查。（5）手術操作簡單、創(chuàng)傷小，無需過多剝離骨膜，不需鉆孔，對骨膜和髓腔血供干擾小[8]。

綜上所述，采用環(huán)抱式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折，手術操作簡單、損傷小，術后能減輕患者骨折后疼痛。恢復正常胸廓形態(tài)，降低錯位肋骨損傷血管、神經(jīng)的幾率，術后效果滿意，縮短了患者住院及康復時間，降低了患者的住院費用。

參考文獻

[1]Richardson JD，F(xiàn)ranklin GA， Heffiey S，et al.Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure[J].Am Surg.，2007，73 （6）：591-597.

[2]Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flailchest: review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann.，2004，12（1）：11-15.

[3]Fiagei BT，Luchette FA，Reed RL，et al.HaIf-a-dozen ribs: The breakpoint formortaIity[J].Surgery，2005，138：717-723.

[4]Bhatnagar A，Mayberry J，Nirula R. Rib fracture fixation for flail chest: what is the benefit?[J].J Am Coll Surg.，2012，215（2）：201-205.

[5]Simon BJ，Cushman J，Barrack R，et al.Pain management guidelines for blunt thoracic trauma[J].J Trauma，2005，59（5）：1256-1267.

[6]Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al.Rib fracture repair：indications, technical issues, and future directions[J].World J Surg.，2009，33（1）：14-22.

[7]Bastos R，Calhoon，JH，Baisden CE.Flail chest and pulmnonary contusion[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg.，2008，20（1）：39-45.

[8]李澤新.多發(fā)性肋骨骨折不同治療方法對比分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（25）：125-126.

作者單位：457001 濮陽市油田總醫(yī)院胸心外科

Clinical Study of Embracing Fixator for Treatment of Fracture of Multiple Ribs

GUO Jiajia LIN Qingsheng WU Xiuhua, Department of Cardiothoracic Surgery, Puyang Oilfield General Hospital, Puyang 457001, China

[Abstract]Objective To explore the curative effect of embracing fixator for treatment of flail chest and fracture of multiple ribs.Methods 55 cases of multiple fractured ribs of flail chest were treated by intensive internal fixation with embracing fixator.Results After internal fixation, chest pains were obviously relieved, chest walls were stable.Conclusion It is recommended to perform operation positively for flail chest and fracture of multiple fibs using embracing fixator.

[Key words]Embracing fixator, Internal fixation, Multiple fractured ribs, Flail chest

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.050

【文章編號】1674-9308（2016）07-0075-02

【中圖分類號】R687

【文獻標識碼】A