乏脂肪腎錯構瘤與腎癌的多層螺旋CT鑒別

趙曉俊，浦金賢，平季根，臧 晉，陸 勇，席啟林，侯文杰 （蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科，江蘇蘇州215006）

乏脂肪腎錯構瘤與腎癌的多層螺旋CT鑒別

趙曉俊，浦金賢，平季根，臧 晉，陸 勇，席啟林，侯文杰 （蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科，江蘇蘇州215006）

目的：研究根據多層螺旋CT測量腫瘤CT值鑒別乏脂肪腎錯構瘤與腎癌的價值.方法：回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院收治的121例腎臟腫瘤患者的多層螺旋CT資料.分析檢測數據，并根據各個指標在ROC曲線下的面積，分析其診斷特異性及敏感性.結果：按常規感興趣點方法測量，僅平掃期CT平均值在兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），其ROC曲線下面積僅為0.857；按照整個腫瘤大范圍方法測量，腫瘤大范圍的6個指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）.每個指標的R0C曲線下面積均大于0.857.R0C曲線下面積前三位依次：①大范圍平掃期最小值（0.981）.②皮質期最小值（0.969）.③實質期最小值（0.913）.結論：本研究中整個腫瘤大范圍測量CT值的方法，可以有效地提高腎臟良惡性腫瘤的診斷與鑒別水平，特別是對于鑒別乏脂肪腎錯構瘤與腎癌；腫瘤大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu可以作為診斷乏脂肪腎錯構瘤、排除腎癌的標準.

CT掃描；腎細胞癌；乏脂肪腎錯構瘤；臨床鑒別

0 引言

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）簡稱腎癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤［1－2］.近年來，腎癌的發病率呈逐年上升趨勢，隨著影像學檢查特別是多層螺旋CT的普遍應用.腎癌的檢出率也大為提高，為術前診斷積累了較多經驗［3－4］.但是在臨床的實際應用過程中還存在著諸多的問題，例如患者的術后的病理與術前的診斷不一致，存在部分案例結果懸殊很大.特別是一部分腎良性腫瘤如錯構瘤（angiomyolipomas，AML）易誤診為腎癌.為提高腎臟良惡性腫塊的診斷與鑒別診斷水平，本研究搜集了2006－03/2012－03共121例腎臟腫瘤患者的臨床和影像資料，主要從腫瘤的增強程度即測量腎腫瘤的CT值方面分析，以提高鑒別腎良惡性腫瘤的水平，現報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2006－03/2012－03蘇州大學附屬第一醫院收治的腎臟腫瘤患者121例作為研究對象，回顧性分析121例腎臟腫瘤患者的多層螺旋CT資料.其中患者的年齡19～86（平均56.7±1.4）歲.患者的體質量48.5～82.7（平均61.5±0.9）kg.所有患者均由手術后病理證實，包括透明細胞癌78例，乳頭狀細胞癌13例，嫌色細胞癌5例，集合管癌1例；血管平滑肌脂肪瘤24例.所有惡性腫瘤按照2002年AJCC腎癌臨床分期均為Ⅰ期（T1N0M0）.

1.2 納入標準本研究選取的所有患者均經過臨床診斷、影像學檢測確診為腎臟腫瘤.患者年齡均＞18歲.且均已知情.全部的實驗步驟符合醫院倫理委員會制定的相關標準.

1.3 研究方法

1.3.1 CT資料 本研究所有的腎臟腫瘤患者的CT資料均來自蘇大附屬第一醫院影像科，具體步驟如下：（1）CT方式：平掃加增強掃描.（2）儀器選取：采用GE-Lightspeed多層螺旋CT.（3）增強掃描方法.①開通靜脈通路；②注射劑量1 mL/kg；③速率2.5 mL/s；④延遲40 s行皮質期和延遲90 s行腎實質期雙期增強掃描，層厚5～7 mm.

1.3.2 測量數據 測量CT值的時期包括：①平掃期；②皮質期；③實質期.并且記錄和統計患者幅值和極值差得出12組數據.每個掃描期相取值的部位及范圍是相同的，感興趣點應該放在腫瘤的實性部分，盡量減少鈣化、囊變、壞死、出血對其的影響.測量腫瘤相對CT值（平掃期、實質期為測得腫瘤感興趣點的CT平均值減去同一層面腎實質CT值，在皮質期，為腫瘤感興趣點的CT平均值減去同一層面鄰近的腎皮質CT值得出3組數據）（圖1）.且經過手術后取患者的腫瘤切除物進行病理分析可知，為右腎血管平滑肌脂肪瘤（圖2）.

1.4 統計學處理采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義.

圖1 選取區域面積為622 mm2、36 mm2.感興趣點平掃期CT值為－1，最小感興趣總平掃期CT值為－50.腫瘤的病理診斷為AML

圖2 手術后病理報告，右腎血管平滑肌脂肪瘤

2 結果

2.1 兩組腫瘤感興趣點CT值比較良性組與惡性組按照常規方法在腫瘤感興趣點測得的CT平均值比較，僅在平掃期差異有統計學意義（P＜0.05，表1），在皮質期和實質期，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）.

表1 兩組患者在腫瘤感興趣點測得CT值比較（±s）

表1 兩組患者在腫瘤感興趣點測得CT值比較（±s）

aP＜0.05 vs惡性腫瘤.

組別平掃期CT值皮質期CT值實質期CT值良性腫瘤3.07±24.66a60.56±29.4552.65±28.75惡性腫瘤31.60±9.7258.32±32.4756.37±34.67

2.2 兩組腫瘤大范圍CT值比較兩組腫瘤大范圍的CT值經過比較可知，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）.

表2 兩組患者在腫瘤大范圍測得CT值比較（±s）

表2 兩組患者在腫瘤大范圍測得CT值比較（±s）

aP＜0.05 vs惡性腫瘤.

組別平掃期平均值平掃期最小值平掃期差值皮質期最小值實質期平均值實質期最小值良性腫瘤8.63±23.53a－50.43±21.13a107.86±19.31a－28.50±7.14a50.70±29.43a－21.60±20.76a惡性腫瘤31.36±7.03－8.00±6.1381.82±16.1128.10±31.1884.31±18.8917.38±19.19

2.3 兩組腫瘤相對CT值比較結果顯示，在三期掃描中，良性腫瘤和惡性腫瘤的相對CT值比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）.

表3 兩組患者三期掃描相對CT值比較（±s）

表3 兩組患者三期掃描相對CT值比較（±s）

aP＜0.05 vs惡性腫瘤.

組別平掃期皮質期實質期良性腫瘤－31.32±24.09a－86.16±46.83a－118.65±42.15a惡性腫瘤1.32±9.71－34.92±24.85－63.72±27.81

2.4 有意義指標的ROC曲線下面積分析從本研究的結果可知，測量腫瘤感興趣點平掃期CT值、大范圍平掃期最小值、大范圍皮質期最小值、大范圍實質期最小值、平掃期相對CT值、皮質期相對CT值、實質期相對CT值（表4、5）.

表4 絕對CT值有意義指標的ROC曲線下的面積

表5 相對CT值有意義指標的ROC曲線下的面積

從表6可見，感興趣點平掃期間：①當CT的臨界值達到19.5時，臨床多診斷為乏脂肪腎錯構瘤.②腎癌的敏感性為50%.③特異性為89.7%.而大范圍平掃期：①CT極值為－29時.②診斷敏感性為78.7%，特異性為96.7%.當大范圍皮質期CT最小值臨界值取－22.5時，診斷敏感性為54.5%，特異性為95%.以大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu作為診斷乏脂肪腎錯構瘤、排除腎癌的標準時，敏感性為78.7%，特異性為96.7%，達到本研究中最高.

表6 使用診斷閥值診斷AML的靈敏度和特異性的比較

3 討論

腎細胞癌是指發生在患者腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，臨床上的發病率高達80%［5－6］.且該疾病多發于中年患者，患者多見于男性.近年來，隨著社會的不斷發展和醫療技術的不斷提高，人們對于腎細胞癌的發病機理和治療手段更加重視.研究［7－8］顯示臨床在進行乏脂肪腎錯構瘤的診斷過程中，把CT檢測圖像中是否存在脂肪成分作為評判的標準.有些患者該疾病做CT檢查不是很明顯.所以要結合磁共振進一步的檢查［9］.腎臟良性腫瘤主要為錯構瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤）.

CT是鑒別腎臟良惡性腫瘤的重要影像學方法，常見的特點為：①腫瘤大小；②增強模式［10－11］；③鈣化程度；④出血狀況；⑤有無壞死.⑥囊變等.腫瘤的增強程度即腎腫瘤的CT值測量也是區分良惡性腫瘤的一個重要方面.本研究就是依據腫瘤的增強程度即腎腫瘤的CT值測量來區分腎腫瘤的良惡性.

腎腫瘤的CT值，一般都是在腫瘤的感興趣點測量其平均值，惡性腫瘤一般在腫瘤的實性部分，良性腫瘤一般在典型的脂肪區［12］.研究提出如果不能確定脂肪密度，在尋找患者病灶的感興趣點上就存在困難.與此同時感興趣點的選擇可能存在一定程度的隨意性，容易導致出現誤診或者漏診的情況.本研究選取的腫瘤的取值范圍相對較廣，可以明顯將微量的脂肪呈現在圖像中，且CT掃描后的感興趣點所忽略的脂肪組織囊括在內.從而減少對良性腫瘤的誤診.而且，腫瘤的平均CT值只是代表了在這一范圍內其成分的綜合情況［13］.而最大值可能代表血管成分，最小值才能代表脂肪成分，研究在測量腫瘤平均CT值同時，分別測量CT的幅值、極差以進一步減少單取平均值帶來的誤差.

研究表明，以大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu作為診斷乏脂肪腎錯構瘤、排除腎癌的標準時，敏感性為78.7%，特異性為96.7%，達到本研究中最高.因此在鑒別乏脂肪腎錯構瘤與腎癌時，測量腫瘤大范圍CT值、測量相對CT值的方法特別是測量腫瘤大范圍平掃期最小值的效果明顯優于測量腫瘤感興趣點CT值.

腫瘤在增強條件下表現的強化程度只是反應了其內部血液供應的情況，部分錯構瘤同樣存在豐富的血液供應，其強化程度與腎癌相近甚至較腎癌高［14］，從本研究結果可見，在腫瘤感興趣點測得的CT值在良惡性組間比較，僅在平掃期其差異有統計學意義（P＜0.05），在皮質期及實質期，差異無統計學意義（P＞0.05），也說明了這一情況.本研究中測量腫瘤大范圍CT值的方法在鑒別乏脂肪腎錯構瘤與腎癌時效果明顯優于測量腫瘤感興趣點CT值，而且其中最小值的價值最高，正是由于大范圍測量CT值避免了測量感興趣點時對含量少的脂肪的遺漏，而最小值正是代表了脂肪成分的存在.因此，在鑒別腎良惡性腫瘤時，一方面要考慮腫塊的強化程度，而能夠證明是否有脂肪成分存在才是診斷錯構瘤的關鍵.

因此，本研究中測量腫瘤CT值的方法［15－16］，提高了腎臟良惡性腫瘤的診斷與鑒別水平，較以往測量腫瘤感興趣點CT值的方法具有更高的價值，具有測定方法簡便、實用等特點，適合臨床醫生使用；腫瘤大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu或可以作為診斷乏脂肪腎錯構瘤、排除腎癌的標準.當然，在以后的工作實踐中，需要進一步總結資料，擴大樣本量，希望能夠選擇更加統一的分析標準，并能夠確立更科學的臨界值來進一步提高診斷水平，以便在腎臟良惡性腫瘤的鑒別中發揮更大的作用.

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Differential diagnosis of multi-slice spiral CT on minimal fat renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma

ZHAO Xiao-Jun，PU Jin-Xian，PING Ji-Gen，ZANG Jin，LU Yong，XI Qi-Lin，HOU Wen-Jie
Department of Urology，the First Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China

AIM：To study the value of multi-slice spiral CT in differentiating minimal fat renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma.METHODS：The multi-slice spiral CT data of 121 cases of renal tumor admitted into the First Hospital Affiliated to Suzhou University were retrospectively analyzed.The specificity and sensitivity of diagnosis were analyzed according to the area under the ROC curve of each index.RESULTS：According to the conventional method of point of interest，there was a statistically significant difference between the two groups in the average CT value after plain scanning（P＜0.05），the value of Area under ROC curve is 0.857.According to the large scale of the whole tumor，there were statistically significant differences between the 6 indexes of tumor in large scale（P＜0.05）.The area under the R0C curve of each index was more than 0.857.The area under the ROC curve in the top three were，in order：①minimum value of large scale plain scanning（0.981）；②minimum value of cortical phase（0.969）；③minimum value of parenchymal phase（0.913）.CONCLUSION：The method for measuring CT value of whole tumor in large scale in this study can effectively improve the level of diagnosis and differentiation of renal benign and malignant tumors，especially for minimal fat renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma.For the plain scanning of a wide range of tumors，the minimum CT value is less than or equal to－29 Hu，which can be used as a diagnostic criteria of minimal fat renal angiomyolipoma and exclusion of renal cell carcinoma.

CT scan；renal cell carcinoma；minimal fat renal angiomyolipoma；differential diagnosis

R737.11

A

2095-6894（2016）12-14-04

2016－09－29；接受日期：2016－10－14

趙曉俊.E-mail：chenjiajunwe＠sina.com