枸櫞酸鈉封管液預防血液透析深靜脈置管感染的臨床觀察

宋 瑛，巢 軍，高 敏 （江蘇大學附屬醫院血液凈化中心，江蘇鎮江212001）

枸櫞酸鈉封管液預防血液透析深靜脈置管感染的臨床觀察

宋 瑛，巢 軍，高 敏 （江蘇大學附屬醫院血液凈化中心，江蘇鎮江212001）

目的：比較4%枸櫞酸鈉與頭孢唑林鈉肝素鈉混合液兩種封管液對預防血液透析患者深靜脈置管相關感染的效果.方法：選取2012－05/2014－06在江蘇大學附屬醫院腎臟科接受血液透析治療，右側頸內靜脈長期置管患者91例作為研究對象，根據患者導管封管液的不同，將其分為觀察組（n＝49，4%枸櫞酸鈉組）和對照組（n＝42，頭孢唑林鈉肝素鈉組），分析兩種不同的封管液預防相關感染的的效果及導管通暢性.結果：觀察組深靜脈置管患者導管相關感染率為2.13%，對照組深靜脈置管患者導管相關感染率為2.48%，兩種封管液封管的靜脈置管發生導管相關感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組導管通暢性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）.結論：采用枸櫞酸鈉封管法和頭孢唑林鈉肝素鈉兩種封管液對預防血液透析患者深靜脈置管相關感染的效果基本一致，枸櫞酸鈉封管法更加安全、經濟，值得推廣.

枸櫞酸鈉；頭孢唑林鈉；深靜脈置管；血液透析；相關感染

0 引言

隨著現代社會生活水平的提高和生活方式的改變，代謝性疾病、高血壓、慢性藥物性腎功能衰竭患者逐年增多.血液透析治療是慢性腎功能衰竭患者最常見的治療手段，建立并維護穩定可靠的血管通路成為透析順利進行的重要前提.由于部分患者心功能或者自身血管條件所限不能耐受內瘺手術，使得動靜脈內瘺不能有效建立或長期維持.這種狀態下的血液透析往往優選深靜脈置管以維持血管通路.隨著深靜脈置管在臨床的廣泛使用，導管相關感染是導管長期使用的最主要的并發癥之一，也是深靜脈導管透析患者停止使用和死亡的重要因素之一［1－2］.如何預防及減少透析深靜脈置管相關感染成為臨床研究的重要課題.本研究就4%枸櫞酸鈉組和傳統的頭孢唑林鈉肝素鈉組兩種不同封管液對預防血液透析患者深靜脈置管相關感染進行比較，觀察分析相關臨床意義，現報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料隨機選取江蘇大學附屬醫院血液凈化中心2012－05/2014－06血液透析右側頸內靜脈長期留置導管、透析超過2個月并采用枸櫞酸鈉封管的患者作為觀察組（n＝49），其中男33例，女16例，年齡29～81（平均56.2±6.1）歲.同時，隨機選取采用頭孢唑林鈉肝素鈉混合液封管的患者作為對照組（n＝42），其中男29例，女13例，年齡39～87（平均54.3±5.2）歲.兩組均為每周2～3次血液透析，觀察組共計血液透析1874次，對照組1531次.兩組患者的性別、年齡、病程、基礎疾病等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2 設備材料血液透析儀（費森尤斯4008B）；4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業有限公司生產，200 mL/袋）；注射用頭孢唑林鈉（河北華民藥業有限責任公司生產，國藥準字：H13020668，0.5 g/瓶）；雙腔深靜脈導管（美國巴德）；無菌紗布；肝素鈉；生理鹽水.

1.3 方法

1.3.1 置管方法 兩組患者均采用Permcath帶滌綸環雙腔導管（美國巴德公司生產，動脈長12.5 cm，靜脈長14 cm），在江蘇大學附屬醫院血液凈化中心的局部麻醉下，應用Seldinger技術，實施經頸內靜脈撕脫型擴張導管置入.主要技術參數設置為皮下導管部分長15 cm，滌綸環距導管皮膚開口處2～3 cm［3］，無菌紗布覆蓋導管出口處.

1.3.2 封管液配制 4%枸櫞酸鈉抽取1.5 mL直接使用.頭孢唑林鈉肝素混合液配制：將0.5 g頭孢唑林鈉用5 mL生理鹽水稀釋，抽取0.2 mL頭孢唑林鈉稀釋液（20 mg）加50 mg肝素鈉再加0.3 mL生理鹽水混合均勻后即配成1.5 mL頭孢唑林鈉肝素鈉混合封管液.

1.3.3 封管方法 所有操作均嚴格遵循無菌操作原則.在首次使用頭孢唑林鈉封管之前給患者作皮試檢測，觀察有無頭孢類過敏，過敏者不給予頭孢唑林鈉封管.患者在透析結束后分別在導管的兩個管腔內加壓，用20 mL生理鹽水將導管內的殘血沖盡，觀察組給予4%枸櫞酸鈉1.5 mL封管；對照組給予頭孢唑林鈉肝素鈉混合液1.5 mL封管.

1.4 導管相關感染評判標準導管血行感染：臨床上有發熱或寒戰等全身中毒癥狀，血培養可分離出致病性病原微生物，并除外其他感染灶.導管出口部位感染：導管出口部位2 cm范圍內皮膚出現紅、腫、熱、痛，或導管出口處有膿性分泌物或分泌物培養陽性.導管定植：導管腔內血液或者導管頂部或者皮下導管部分定量培養微生物≥103cfu/mL.患者表現為血液透析時接通血路后不久即發生寒戰、發熱［4］.只要符合其中一項即認定為感染.

1.5 統計學處理采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組導管相關感染率比較 觀察組深靜脈置管患者導管相關感染率為2.13%，對照組深靜脈置管患者導管相關感染率為2.48%，兩組發生深靜脈置管患者導管相關感染率比較，差異無統計學意義（P＝0.500＞0.05，表1）.

表1 兩組導管相關感染率比較

2.2 兩組導管通暢性比較觀察組患者有19例因導管功能不良或感染需拔除或更換導管，其中1例患者發生3次，5例患者發生2次；對照組患者有15例因導管功能不良或感染需拔除或更換導管，其中1例4次、2例2次，差異無統計學意義（P＝0.921＞0.05）.觀察組和對照組患者中發生導管內血栓形成，但能抽出血栓且不影響導管下一次血液透析使用（血流量能達到200～220 mL）需要的例數分別為42、35，差異無統計學意義（P＝0.930＞0.05）.

3 討論

在美國，使用長期導管的血液透析患者已占21%［5］，隨著我國深靜脈置管在臨床中的廣泛使用，深靜脈置管的相關并發癥也相應凸顯.長期使用留置導管透析患者的最主要的并發癥即是導管相關感染［6－8］，其原因多為局部形成細菌微生物膜，導管管腔污染和細菌定植.導管相關感染可加劇管腔內血栓形成的風險，導致導管功能不良［9］，也是透析患者停止使用和死亡的重要因素.導管相關感染的主要途徑是細菌經置管部位、導管接頭處侵入，或直接輸入被污染液體，或遠處感染血液傳播.因此，了解導管相關感染的發病機制，密切醫護合作，可以從源頭預防或減少相關感染的發生［10－11］.本研究就應用兩種不同封管液對預防深靜脈置管相關感染進行比較，旨在尋找更有效的方法來預防或減少相關感染的并發癥.

本研究顯示，91例深靜脈置管患者中，總血液透析3405次，觀察組應用4%枸櫞酸鈉液封管出現了4例血行感染，血培養為分離出病原微生物，無其他感染病灶，經全身抗感染及頭孢唑林鈉液封管，一周后痊愈，25次出口部位感染，經抗感染治療后痊愈，11次出現導管定植.對照組應用頭孢唑林鈉肝素鈉混合液封管出現了29次導管出口部位感染，血行感染2次及導管定植7次，感染患者均早期通過連續5 d抗菌治療痊愈.兩組總感染率分別為2.13%、2.48%，這說明兩者封管預防感染效果基本一致.觀察組患者中有19例因導管功能不良或者感染需拔除或更換導管，對照組有15例因導管功能不良或者感染需拔除或更換導管，觀察組和對照組患者中發生導管內血栓形成但不影響治療的例數分別為42、35，兩組導管通暢性基本一致.

封管采用枸櫞酸鈉的優點為其在體內的完全代謝產物為碳酸氫鈉，安全性更高，用量更容易掌控，不會因過量而增加患者的出血風險，護士在封管操作上也更為方便.此外，由于枸櫞酸鈉溶液的高滲作用以及能螯合鈣、鎂等金屬離子，因而具有一定的抗菌作用.普通肝素鈉為一種酸性蛋白多糖，抗凝作用機制較為復雜，能干擾血凝過程的諸多環節.肝素鈉在體內的半衰期較短，一般為30～45 min，可迅速被消除，但在腎衰竭患者體內其半衰期會延長1倍，加上尿毒癥引起的血小板功能異常，透析患者往往存在更高的出血風險.

但是，因能與鈣離子結合，高濃度的枸櫞酸鈉溶液（30%以上）可間接導致血鉀降低，患者會出現麻木、心律失常、抽搐等癥狀，但應用低濃度的枸櫞酸封管此不良反應的發生率并不高［12］.同時4%枸櫞酸鈉（200 mL/袋）經濟成本較頭孢唑林鈉肝素鈉混合液低廉，比使用頭孢唑林鈉肝素鈉混合液封管更加經濟實惠.

為預防和減少透析患者深靜脈置管相關感染的發生，在實際的護理操作中應做到如下幾點.①嚴格無菌操作，置管護理使用專用護理包，操作前做好對患者、環境及操作者自身的評估，并由專業護理人員進行操作［13］；②嚴格對導管動靜脈端表面和導管皮膚出口進行消毒，用無菌紗布覆蓋并妥善固定；③血液凈化中心空氣采用空氣凈化器循環消毒，2次/d，每周空氣培養進行監測，治療操作時謝絕陪護，盡量避免人員走動；④選擇恰當的留置導管位置和體位，以防導管血流不暢，繼而減少對導管反復接卸或者溶栓處理的干預，降低導管感染的機會；⑤封管前使用20 mL生理鹽水脈沖式加壓沖洗管道里的血液，減少導管內血栓形成［14］；加強對患者的衛生宣教，強調保護置管的重要性；⑥進行必要的心理評估和心理護理［15］，建立電話回訪記錄，尤其是新入科的患者.

從以上研究結果可以看出，對于血液透析患者進行留置導管封管時，可根據患者的過敏性體質情況、經濟條件等因素綜合考慮選擇導管封管液，采用4%枸櫞酸鈉封管與傳統的頭孢唑林鈉肝素鈉混合液相比，具有出血風險低，導管并發癥少，安全性好的特點，值得推廣應用.

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Clinical observation on precautionary effect of tube-sealing solution sodium citrate on deepveincatheter-relatedinfectionsof patients with hemodialysis

SONG Ying，CHAO Jun，GAO Min
Blood Purification Center，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

AIM：To compare the effect of tube-sealing 4% solution sodium citrate and mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium in preventing deep vein catheter-related infections of patients with hemodialysis.METHODS：A total of 91 cases of patients with hemodialysis and long-term deep vein catheterization on right internal jugular admitted into department of nephrology，Affiliated Hospital of Jiangsu University from May 2012 to June 2014 were selectd as the objects of study and divided into observation group（n＝49，4%solution sodium citrate）and control group（n＝42，mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium）according to different tube-sealing solution.The effect of two different kinds of tube-sealing solution in preventing deep vein catheterization-related infections and smoothness of catheter was analyzed.RESULTS：The catheter-related infection rate in the observation group was 2.13%，while that of control group was 2.48%，with no statistically significant difference（P＞0.05）；There was no statistically significant difference in smoothness of catheter between the two groups（P＞0.05）.CONCLUSION：It appears to be that tube-sealing solution sodium citrate and mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium share the same effect in preventing deep vein catheter-related infections of patients with hemodialysis.Tube-sealing solution sodium citrate is much more safe and economic，which is worth promoting.

sodium citrate；cefazolin sodium；deep vein catheterization；hemodialysis；related infections

A

2095-6894（2016）12-29-03

2016－10－26；接受日期：2016－11－12

宋 瑛.本科，主管護師.研究方向：血液凈化、影像檢查等相關護理工作.E-mail：1655718058＠qq.com