體表解剖與數字化虛擬人技術在神經阻滯教學中的探討

陸巍　姚旌　王林　沃春新　張忠杰　于子龍　陳漁

體表解剖與數字化虛擬人技術在神經阻滯教學中的探討

陸巍姚旌王林沃春新張忠杰于子龍陳漁

傳統神經阻滯教學方法存在教學與實踐嚴重脫鉤的現象，導致學以致用的培養目標成為“紙上談兵”；針對神經阻滯操作的關鍵技術——定位、穿刺，通過改進神經阻滯教學中對體表解剖知識的介紹，使學生準確熟練的識別體表穿刺靶點；并結合數字化虛擬人技術的應用，使學生在腦海中形成三維立體解剖結構，從而熟練掌握操作技術。將兩者有機結合可以簡單有效的幫助初學者掌握神經阻滯方法。

神經阻滯；體表解剖；數字化虛擬人；教學

神經阻滯技術是臨床疼痛診療基本技術，較局部麻醉技術要求更加精細化治療及準確的靶點注射。初學者在學習神經阻滯技術的參考書籍幾乎按照以下體例編排：（1）應用解剖、（2）操作技術、（3）適應證、（4）并發癥及其防治；傳統的神經阻滯教學模式為：教師在課堂講授神經徑路的基礎解剖知識，通過平面繪圖講解神經阻滯進針位置；然而各種生硬抽象的解剖學術語使學生對所要阻滯的神經走行、分布及其所支配器官的情況一時難以清晰掌握；使得臨床操作時仍然不能學以致用。造成臨床神經阻滯的教學和實踐應用嚴重脫鉤的現象，對于注重培養學以致用的教學目標產生了非常不利影響。

1　傳統神經阻滯教學方式的缺陷

神經阻滯操作的關鍵技術在于定位與穿刺這兩個方面，通過分析神經阻滯教學與實踐不能統一的原因具體表現在以下幾點。

1.1忽略了體表定位的重要性

面對鮮活個體所要阻滯的靶神經“不會自動躍入視野”；而傳統教科書注重對深部神經組織走行及周圍結構進行詳細講解，導致臨床實踐中操作時對體表定位的不熟悉出現神經阻滯失敗甚至發生并發癥。

1.2體表定位實踐方法介紹不夠詳細

在依靠皮膚表面可見及可觸及的皮膚標志、骨性標志、肌肉韌帶起止端、淺表血管及影像學資料進行體表定位的方法幾乎沒有介紹；從而使得學生在實際操作時面對體型不一及解剖異常的患者無法準確定位。

1.3沒有形成三維空間解剖概念

雖然正確找到了神經組織進針點，但由于在大腦里沒有形成三維空間解剖概念，造成該往哪個方向進針以及進針深度的掌握仍然是“一片茫然”。

1.4神經阻滯操作技術實踐經驗要點介紹不足

例如穿刺深度和方向的掌握、小劑量多次緩慢注射結合回抽技術、穿刺失敗后的處理等實踐經驗的介紹。

2　有機結合體表解剖與數字化虛擬人技術在神經阻滯中教學步驟

2.1解決神經阻滯進針點定位問題

體表解剖學是研究人體深層結構與表面的關系的科學，常采用體表標志的觸診來辨識[1-2］。臨床醫學生在基礎解剖學課程學習中使用到的人體標本在顏色、質地、形態和結構方面與將來所面對的服務對象或正常人體仍然有著巨大的差別[3］；特別是在血管充盈條件下及主、被動活動條件下的肌肉張力改變帶來的骨性標志、肌性標志、神經、血管及內臟體表投影等的辨識將提供更為生動和多樣化的方法，且更加接近臨床實際操作環境和條件；制作相應的多媒體課件可以使課堂上的現場演示性與互動性更強，內容更加豐富[4］；使得醫學生在掌握表面解剖學基本知識的前提下，增強醫學生對擬阻滯神經進針點的辨識能力及三維立體進針的空間構想能力，減少臨床實踐中因患者的體型與體位的差異導致的進針點偏差。

2.2三維解剖空間思維的培養

隨著計算機虛擬人體技術的建立，不僅為解剖學的教學帶來了里程碑式的變革，更加為真實化臨床實踐操作訓練提供革命性的方案[5-6］。利用虛擬人體軟件不僅可以學習解剖學知識，節約寶貴的資源；方便師生的教與學，培養三維立體空間；更可以通過使用外圍虛擬設備來感受到人體組織的不同質地感來模擬臨床實踐操作；不僅學生可以隨時進行反復復習和訓練以糾正錯誤，甚至為臨床醫師外科手術方案設計和操作提供了更加精準化的預案。

2.3有機結合體表解剖與數字化虛人技術的穿刺演示教學

利用計算機技術將用于體表定位的多媒體課件中的“皮膚”透明化處理，以顯示深部擬阻滯神經周圍三維解剖結構，讓學生理解穿刺徑路、需要到達的目標靶點位置以及周圍的重要結構；在此多媒體課件基礎上實現虛擬可視化監視進針過程，以演示整個神經阻滯穿刺操作過程[7］；并展示因穿刺靶點不正確時可能導致的并發癥，進而銜接引入到并發癥防治處理教學步驟。

2.4神經阻滯操作技術實踐經驗要點介紹（以頸椎神經阻滯為例）

2.4.1大多數穿刺深度在1～2 cm即可觸及橫突，切忌超過2.5 cm，避免損傷脊髓、頸動脈和椎動脈。

2.4.2堅持小量多次回抽、注入，特別是首劑，觀察20 s以上。

2.4.3在頸椎橫突附近通常可誘發出異感，不能依賴異感來判斷穿刺針位置，因為異感具有非特異性放散作用。

2.4.4觸不到橫突怎么辦？（1）切忌超過2.5 cm，退針至皮下，重新評估橫突體表定位；（2）仔細體會定位手指腹下骨突的位置，評估進針點是否有過于靠前或靠后情況；（3）通常進針點有偏上的情況，建議向下調整針尖方向或向下重新選擇進針點。

通過以上重新設計教學過程、制作大量的教學素材，有效的引起和維持學習者的注意和興趣；加深學生對神經阻滯基本概念、原理和方法的理解；教學過程設計更適合教師進行課堂教學及貼近臨床實際操作，為提高教學效率、突破教學難點、增強教學效果奠定基礎；運用體表解剖與數字化3D透視技術，使教學課件的設置符合學生的認識規律和思維過程，易于師生互動，不僅為在校學生學習課程需要為目的，甚至對將來臨床疼痛診療實踐活動提供學習方法或內容的建議、幫助[8］。

3　總結

這種教學方法形成了立體化、多角度、多方位、多層次配合的互動式虛擬真實化教學變革，使教與學在時間、空間、地點、人員上都得到了極大的延伸。充分利用體表解剖學及虛擬人解剖軟件的優勢應用于神經阻滯治療的教學改革彌補了傳統神經阻滯教學中的不足，改變了灌輸式教學方法；將有效調動醫學生的學習主觀能動性，真正做到學以致用的目的，進一步推動高等醫學教學改革，提高教學質量及成效。

[1]塞爾日·蒂克薩著，夏蓉. 觸診解剖學圖譜[M］. 2版. 鄭州：河南科學技術出版社，2016：1-515.

[2]汪曉慶，湯挺兵，陳光平，等. 解剖學活體體表標志的實驗教學研究與探索[J］. 麗水學院學報，2016，38（2）：121-123.

[3]Nanjundaiah K，Chowdapurkar S. Body-painting: a tool which can be used to teach surface anatomy[J］. J Clin Diagn Res.，2012，6（8）：1405-1408.

[4]徐劍文. 臨床應用表面解剖學課程的教學方法探討[J］. 基礎醫學教育，2014，16（1）：8-9.

[5]劉光久，張紹祥，譚立文，等. 數字化人體圖像和三維模型在解剖教學中的應用[J］. 局解手術學雜志，2011，20（2）：210.

[6]李一帆，楊茂有，尚云龍，等. 三維虛擬數字化可視人體在解剖教學中的應用[J］. 解剖學研究，2012，34（5）：393-394.

[7]王瑩，張洋，李文媛. 3D臂叢解剖動畫在麻醉解剖教學中的應用[J］. 牡丹江醫學院學報，2013，34（5）：107-108.

[8]鄧長弓. 數字化可視人體在解剖教學中的應用趨勢初探[J］. 川北醫學院學報，2010，25（5）：504-505.

Discussion on Surface Anatomy and Digital Technology in Virtual Human Nerve Block Teaching

LU Wei YAO Jing WANG Lin WO Chunxin ZHANG Zhongjie YU Zilong CHEN Yu Department of Anesthesiology， Guizhou Medical University，Guiyang Guizhou 550004， China

The traditional nerve block teaching method has serious decoupling with teaching and practice， leading to teaching trainingobjectives to apply their know ledge to bean armchair strategist， nerve block for the operation of key technologies: positioning， puncture by improving nerve block teaching introduction of surface anatomy know ledge to enable students to accurately identify the skilled puncture target surface， and combined application of digital virtual human technology， enable students to forma three-dimensional anatom ical structure in the mind， so to grasp the depth and direction of the needle. The combination of the two can be a simple and ef ective method to help beginners master the nerve block.

Nerve block， Surface anatomy， Digitized virtual human，Teaching

G642

A

1674-9308（2016）29-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.006

2014年貴州省教育廳本科教學工程項目（070701804）

貴州醫科大學麻醉學系，貴州 貴陽 550004