應用Ilizarov技術治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性粉碎性骨折

周立國　董長紅　徐明亮　夏建軍　彭樹進　彭愛民

應用Ilizarov技術治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性粉碎性骨折

周立國1董長紅1徐明亮1夏建軍1彭樹進1彭愛民2

目的 探討應用Ilizarov技術治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法 回顧性分析2012年5月～2015年12月應用Ilizarov技術治療的13例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者臨床資料，評價治療效果。結果 13例病例早期徹底清創后應用Ilizarov技術復位固定骨折，5例通過二期手術縫合或游離植皮、轉移皮瓣修復創面。6例因骨外露及感染清除后骨缺損，予以脛骨截骨行骨搬移術（包括2例雙向截骨滑移），2例因血管損傷一期予肢體短縮，二期行脛腓骨截骨、肢體延長術，骨折愈合率100%。踝關節功能優良率84.6%（11/13）。膝關節功能優良率92.3%（12/13）。結論 應用Ilizarov技術分期治療GustiloⅢ型脛腓骨嚴重開放性骨折安全可靠，具有較好的臨床效果。

Ilizarov技術；GustiloⅢ型脛腓骨骨折；并發癥

GustiloⅢ型脛腓骨嚴重開放性粉碎性骨折患者若早期處理不當，常出現皮膚壞死、骨外露、骨壞死、骨缺損、骨不連以及繼發創傷性骨髓炎等并發癥，給后期處理造成嚴重困難。我院在2012年5月～2015年12月收治的13例此類患者中早期應用Ilizarov技術治療GustiloⅢ型脛腓骨嚴重開放性粉碎性骨折及其并發癥，獲得滿意效果，現報告如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組13例GustiloⅢ型脛腓骨嚴重開放性粉碎性骨折患者入院平均時間（3.6±1.2）小時。年齡18～73歲，平均（38.4±7.8）歲；男12例，女1例；左5例，右8例；致傷原因：車禍10例，擠壓傷2例，耙齒耙傷1例；骨折傷口按照Gustilo分型：ⅢA型：4例，ⅢB型：7例，ⅢC型：2例；合并腓總神經缺損1例，合并股骨干骨折2例，合并足部皮膚撕脫1例。

1.2手術方法

1.2.1采用硬腰聯合麻醉或全麻 仰臥位，徹底清創，清除挫傷污染筋膜、壞死肌肉、污染骨質以及游離骨塊[1］。創口周圍挫傷、撕裂的筋膜一并清除。

1.2.2外固定構型（器械選擇：北京骨外固定技術研究所生產的Ilizarov環形支架）遵循骨外固定個性化原則[2］，無明顯骨缺損以及后期出現骨外露機會較少，選擇多段分組桿。有明顯骨缺損以及創面壞死可能性大，后期容易出現骨外露以及感染機會較大的病例，選擇通桿；需要肢體短縮病例，通桿長度依據健側肢體選擇。依據骨缺損長短，后期雙向截骨滑移用四組圓環，單向截骨滑移使用三組圓環，為后期處理預留條件。

1.2.3操作方法 GustiloⅢ型開放性骨折，完成初步復位后克氏針固定，維持脛骨良好力線，套入環形支架，支架和小腿后側之間墊治療巾留出空隙，防止圓環卡壓小腿后側皮膚。按照Ilizarov技術穿針原則穿針[3］，分別通過脛骨兩端平行關節面置植入交叉克氏針，通過螺紋半針多平面固定，增加穩定性。最后予以拉張器適當拉張克氏針。置針位置應當不影響后期皮瓣選取，不影響局部傷口縫合為原則[4］。

1.3術后處理

術后抬高患肢。每日釘道護理。術后應用抗生素，早期進行功能鍛煉。截骨后創面予以完全敞開，每日換藥。出現肌肉、筋膜等壞死情況尚需及時清創。無骨缺損病例，通過二次手術縫合減張口或通過植皮、皮瓣修復創面[5］。部分截骨滑移病例骨折斷端會師后局部有軟組織卡壓，需手術清理。骨折線模糊不清或者牽拉成骨部分完全礦化，松開螺母正常負重行走無不適感時，拆除外固定支架。

2　結果

13例病例早期徹底清創后應用Ilizarov技術復位固定骨折，5例通過二期手術縫合或游離植皮、轉移皮瓣修復創面。6例因骨外露及感染清除后骨缺損，予以脛骨截骨行骨搬移術（包括2例雙向截骨滑移），2例因血管損傷一期予肢體短縮，二期行脛腓骨截骨、肢體延長術，2例釘道感染，通過換藥控制。無斷針發生。無慢性皮膚竇道形成。本組13例，均獲隨訪，隨訪6～42個月，平均（15.4±6.2）個月。骨折愈合率100%。踝關節功能優良率84.6%（11/13）。膝關節功能優良率92.3%（12/13）。

3　討論

GustiloⅢ型骨折可通過單邊、組合外固定配合VSD等方法治療部分骨折后期改用髓內釘及LISS鋼板固定配合植骨治療[6］。Ilizarov環形外固定技術為肢體中心型固定優于上述偏心型固定，采用多平面固定，增加固定穩定性，為術后早期下床負重提供基礎，對于復雜的骨折，后期出現的骨外露，創面感染，骨髓炎等情況，可結合脛骨截骨，應用張力-應力法則，牽拉成骨，解決骨缺損以及部分軟組織缺損[7］，無需更換固定方式，部分肢體血管床損傷嚴重，利用Ilizarov技術，可以做到短縮后固定[8］，通過修剪血管斷端后直接吻合，避免移植健側血管。待血管穩定后利用骨延長技術延長短縮肢體。

嚴重的肢體軟組織損傷術中應用止血帶后因缺血-再灌注導致下肢腫脹加劇以及全身性炎癥反應[9］，GustiloⅢ型開放性骨折，軟組織損傷較重，如術中無活動性出血且患者生命體征平穩狀態下盡量不用止血帶，以免加重軟組織缺血損傷。一期切開減壓很有必要，不僅可降低組織內壓力，降低軟組織壞死率，減張口同小腿前側創面之間形成雙頭皮瓣，可通過縫合覆蓋骨外露創面，降低二期截骨率。后期脛骨截骨滑移時，截骨處選擇在軟組織較好處，如果截骨處有軟組織損傷，應當等待局部軟組織愈合至少兩周再進行，否則有皮膚壞死可能。

GustiloⅢ型脛腓骨開放性粉碎性骨折，常需幾次手術才能解決問題，隨著損害控制理念在創傷救治中的普及，一期使用Ilizarov技術固定，對骨折復位不做嚴格要求，僅需維持力線良好。避免追求解剖復位導致創傷加重，壞死面擴大，嚴重可能出現繼發動脈栓塞，導致截肢。對于軟組織條件較好部位的骨折，應用Ilizarov三維固定可調整技術，可閉合復位固定，盡量不切開或有限切開，配合經皮克氏針固定，腓骨骨折多采用髓內固定或不固定，起到保護骨折周圍軟組織目的。

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The Application of Ilizarov Technique in the Treatm ent of Gustilo Type III Open Comm inuted Fracture of Tibia and Fibula

ZHOU Liguo1DONG Changhong1XU Mingliang1XIA Jianjun1PENG Shujin1PENG Aimin21 Department of Orthopaedics， Renci Hospital of Xuzhou， Xuzhou Jiangsu 221004， China， 2 Bone External Fixation Research Institute of Beijing， Beijing 100039， China

Ob jective To investigate the therapeutic effect of Ilizarov technique in open fractures of tibia and f bula and its complications with GustiloⅢ type. Methods Clinial date of 13 severe open fracture of tibiaand f bula with type GustiloⅢ from May 2012 to December 2015 were analyzied with retrospective ways， and therapeutic effect was evaluated Results All of 13 cases patients

fracture reduction and fixation with Ilizarov technology in early stage after thorough debridement， and 5 cases patients were repaired wound with free skin graft and transfer fap，and 6 cases patients were taken osteotomy and bone transport because bone exposure and bone defect， and 2 cases patients were taken limb shortening in 1 stage and limb lengthening in 2 stage， and fracture healing rate was 100%， excellent rate of ankle joint was 84.6%（11/13）， excellent rate of ankle joint was 92.3%（12/13）. Conclusion Stage treatment on GustiloⅢtype fracture with Ilizarov technique is safety and reliably， and has good therapeutic ef ect.

Ilizarov technology， Gustilo type III fractures of the tibia and fbula， Complication

R 683

A

1674-9308（2016）29-0091-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.053

1 徐州仁慈醫院骨科，江蘇 徐州 221004；2 北京骨外固定研究所，北京 100039

徐明亮，E-mail: oppluto@163.com