PFNA治療Seinsheimer ⅡB-V型老年股骨轉子下骨折

何嘯波　高玉新

PFNA治療Seinsheimer ⅡB-V型老年股骨轉子下骨折

何嘯波1，2高玉新2

目的 判斷防旋型股骨近端髓內釘（Proximal fomaral nail antiritation，PFNA）內固定治療老年股骨轉子下骨折的安全性和有效性。方法 回顧性分析采用該方法治療老年股骨轉子下骨折23例。觀察內容包括患者年齡、性別、骨折分型、手術時間、出血量、復位質量、骨折愈合時間以及并發癥等。結果 根據股骨轉子下骨折的Seinsheimer分型標準，ⅡB型6例、ⅡC型4例、ⅢA型5例、ⅢB型3例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。手術時間平均（60.3±19.3）m in（43～101 m in），術中出血量平均（210.6±88.2） m l（160～410 m l）。23例均獲得隨訪，平均時間（12.4±2.8）個月（8～18個月）。骨折復位良好，內固定可靠。骨折愈合平均時間（4.5±1.7）個月（3～6個月）。術后X線片顯示平均髖內翻＜（10.2°±2.5°）（5°～16°）。1例患者術后下肢長度偏差超過1 cm。髖關節功能Harris評分：優15例，良6例，可2例，優良率91.3%。結論 PFNA內固定治療老年股骨轉子下骨折，手術方法可行，術后并發癥少。

防旋型股骨近端髓內釘；股骨轉子下骨折；骨質疏松

股骨轉子下骨折通常是指小轉子下緣以遠5～7 cm范圍內或股骨干中上1/3以上區域。股骨轉子下骨折通常見于年輕患者的高能量損傷或老年骨質疏松患者的低能量摔倒損傷。股骨轉子下骨折由于獨特的解剖學和生物力學特征，尤其是老年患者合并骨質疏松，內固定的失敗率較高，因此對于創傷科醫生來說仍是一項挑戰[1］。本次研究中，回顧性分析了自2011年5月～2015年12月，我科采用股骨近端防旋髓內釘（Proximal fomaral nail antiritation，PFNA）治療23例股骨轉子下骨折患者，取得良好臨床療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入23例，男8例，女15例；年齡75～88歲，平均（76.0±2.5）歲。致傷原因：交通傷2例，摔傷21例。病例排除標準：（1）病理性骨折；（2）陳舊性骨折；（3）開放性骨折；（4）術前術后因其他并發癥須長期臥床者；（5）年齡小于75歲。

1.2手術方法

手術在硬膜外聯合麻醉下或全麻下進行，仰臥于手術牽引床上，患肢置于中立位，如透視骨折復位滿意，常規進行股骨近端髓內釘置入內固定。但通常近折端常屈曲外展外旋，遠折端常內收、縮短移位。以骨折處為中心，沿股骨大轉子至股骨外側髁連線方向作2～4 cm切口，鈍性分離股外側肌，顯露骨折處。透視下復位工具將骨折塊臨時復位后保持股骨軸線對線，可同時予以1～2股鋼纜環扎保持穩定。在大轉子頂部上方2～4 cm處作長2～3 cm的縱向直切口。定位大轉子尖端前中1/3處略偏內位置，沿股骨長軸走向置入直徑3.2 mm導針，選擇合適直徑及長度的PFNA，沿導針插入髓內釘，經瞄準器打入股骨頸內導針，透視下調整螺旋刀片的導針正位顯示位于股骨頸中下1/3處，側位圖像位于股骨頸中央，長度直至關節面下5 mm，測深，擴外側皮質，置入合適長度的螺旋刀片，扭緊并鎖定，安裝遠端交鎖釘并上好尾帽。再次透視檢查骨折復位及內固定，放置引流。術后24～48小時拔出引流，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓（DVT）。術后第2 d開始由康復科醫生指導功能鍛煉。

2　結果

23例患者均獲得隨訪，根據股骨轉子下骨折的Seinsheimer分型標準[2］：ⅡB型6例、ⅡC型4例、ⅢA型5例、ⅢB型3例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。手術時間平均（60.3±19.3） min（43～101 min），術中出血量平均（210.6±88.2）ml（160～410 ml）。22例均獲得隨訪，平均時間（12.4±2.8）個月（8～18個月）。骨折復位良好，內固定可靠。骨折愈合平均時間（4.5±1.7）個月（3～6個月）。術后X線片顯示平均髖內翻＜（10.2°±2.5°）（5°～16°），2例輕微髖內翻，但均良好愈合。其中1例患者術后下肢長度偏差超過1 cm，以上2例均為Seinsheimer Ⅴ型骨折。2例切口脂肪液化經換藥后切口延期愈合。23例均獲骨性愈合，未出現深部感染、深靜脈血栓及脂肪栓塞等并發癥。末次隨訪時髖關節功能Harris評分[3］：優15例，良6例，可2例，優良率91.3%。

3　討論

轉子下部是應力十分集中的部位，一方面由于身體重量對轉子下部的壓應力，另一方面則是由于止于骨折塊上的肌肉產生的牽拉應力。轉子下骨折由于獨特的解剖學和生物力學特征，特別是合并骨質疏松的老年患者，往往都需要進行手術治療，手術方式可選擇接骨板或髓內固定裝置，然而理想的內固定選擇仍是具有爭議的。傳統的接骨板系統如：動力髖螺釘（DHS）、髁動力加壓鋼板（DCS）、95°角鋼板用于轉子下骨折，髖內翻畸形、內固定的切出斷裂，肢體長度的縮短等并發癥的幾率較高[3］。合并骨質疏松的患者，DHS手術失敗率高達50%[4］。由于股骨轉子部髓腔較大，固定的穩定性差，尤其是骨折涉及到梨狀窩及轉子下，因此在這一區域用普通髓內釘固定尤為困難。防旋型股骨近端交鎖髓內釘（PFNA）設計問世，擴大了髓內固定的適應證[5］。Soucanye de Landevoisin E等[6］認為，髓內固定具有獨特生物力學優勢，主釘與髓內壁接觸面積大，應力得到有效平均分散，減少了釘的彎曲變形；打入股骨頸頭部的是經過改良的螺旋刀片，粗大的螺旋刀片和股骨頭部之間有寬大的接觸面積，能保證老年骨質疏松患者股骨頭內骨質的最大程度的填壓及較好的錨和力，有效地維持股骨正常的旋轉對位和糾正髖內翻畸形[7］。Kraemer等[8］研究發現股骨近端髓內固定的強度幾乎是髓外固定的2倍。PFNA相對于髓外系統，力臂更短，彎矩更小[9］。有學者認為，PFNA更適合治療轉子下骨折，尤其是小轉子區粉碎骨折[10］。

髓內固定不足之處主要是復位較為困難，在完全插入導針之前必須完成復位，同時須維持復位直到完全置入髓內釘和近端鎖釘。這通常要求同時處理遠端和近端的骨折。我們經驗是：應用球針頂棒，在近折段遠端前側做一小切口，置入器械，推定近折段糾正屈曲移位，在近折段外側切口，置入頂棒，推頂糾正近折段的外展移位。遠折段常向內側移位，復位時可從外側切口置入骨鉤，將股骨遠折段拉向外側，使其與近折端完成對位對線。對于Seinsheimer Ⅳ、Ⅴ型及長斜形不穩定骨折，骨折端粉碎不穩定，內固定容易松動，且骨折愈合困難，易造成內固定失效。在這種情況下輔助以鋼絲或鋼纜捆扎骨折斷端會對骨折的穩定及恢復內側力學支撐提供較大的幫助，減少移位和內固定的失效率。

PFNA固定治療轉子下骨折因其獨特生物力學優勢，可以微創下復位和置入內固定，對周圍組織激惹小，手術時間短。本組應用PFNA治療老年股骨轉子下骨折達到了比較滿意的手術效果。PFNA治療股骨轉子下骨折不足在于：對于肥胖或者股骨近端畸形，髓腔狹窄，骨折的復位及PFNA置入會變得很困難[11］。有學者報道股骨近端鎖定加壓接骨板（proximal femurlocking compression plate，PF-LCP）治療此類骨折取得了良好的療效[12］。本次研究未作出對照研究，同時隨訪時間短，長期療效有待進一步觀察。

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Proxim al Fom ara l Nail An tir itation for the Treatm en t o f Seinsheimer IIB-V Femoral Subtrochanteric Fracture in the O lds

HE Xiaobo1，2GAO Yuxin21 Graduate School， Nanjing Medical University，Nanjing Jiangsu 210000， China； 2 Department of Orthopaedics， Yangzhou Jiangdu Hospital of TCM， Yangzhou Jiangsu 225200， China

Objective To investigate the curative ef ect of proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of Seinsheimer IIB-V femoral subtrochanteric fracture in the olds. Methods We reviewed 23 patients with subtrochanteric fractures， which were stabilized with PFNA. The classif cation，operating time， blood loss and any technical dif culty with the implant were recorded. Patients were followed clinically and radiologically for union at fracture site and implant related complications. Resu lts As per the Seinsheimer classif cation， there were 6 typeⅡ B，4 typeⅡ C，5 typeⅢA， 3 typeⅢB，3 typeⅣ and 2 typeⅤ cases. The mean operating time was （60.3±19.3） m in（43～101 m in）and total blood loss averaged （210.6±88.2） m l （160～410 m l）. 23 cases were followed up for （12.4±2.8）months （8～180 months）. All patients showed signs of union at an average of （4.5±1.7） months （3～6 months）， with m inimum varus collapse＜（10.2°±2.5°）（5°～16°），one limb shortening. There were 15 excellent cases， 6 good， and 2 fair in Harris score. Conclusion PFNA in treatment of Seinsheimer IIB-V femoral subtrochanteric fracture provides stable fixation with high union rate and fewer complications in the olds.

Proximal femoral nail antirotation， Femoral subtrochanteric fracture， Osteoporosis

R 683

A

1674-9308（2016）29-0075-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.043

1 南京醫科大學研究生院，江蘇 南京 210000；2 揚州江都中醫院骨科，江蘇 揚州 225200

▲高玉新，E-mail: i-do@163.com