食管癌放療后并發食管穿孔的臨床治療研究

楊軍　王亞軍

食管癌放療后并發食管穿孔的臨床治療研究

楊軍王亞軍

目的 探究食管癌放療后合并穿孔的特征與治療方式。方法 選擇2010年1月～2016年1月我院收治的30例放療后食管穿孔者為研究對象，對其治療效果進行回顧性分析。結果 24例患者治療后病情穩定，3個月存活率為80.00%。結論 放射治療劑量較大，腫瘤消退過快，非常容易發生穿孔，死亡率較高，使用保守與綜合治療法，可提升并發癥治療有效率。

食管癌；放療；食道穿孔；治療方式

食管穿孔是食管癌放療過程中或放療后嚴重的并發癥，出現后患者的預后情況較差。有文獻指出[1］，在食管癌穿孔者中，約有60%患者在3個月內死亡，80%患者在6個月內死亡。為了全面探究食管癌放療后并發食管穿孔的有效臨床治療手段，結合實際情況，本文選擇2010年1月～2016年1月我院收治的30例放療后食管穿孔者為研究對象，全面探究食管穿孔引致原因，全面提升對于這種并發癥的認識，同時探討穿孔后治療方法，目的在于延長患者生命同時提升其生活品質。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2016年1月我院收治的30例放療后食管穿孔者為研究對象，經臨床診斷與病理實驗檢查，患者確診，符合衛計委最新頒布的關于食管穿孔臨床診斷標準[2］。其中男患者18例，女患者12例。年齡為45.9～77.1歲，平均年齡為（59.4±1.2）歲。患者的臨床病理分期為Ⅲ期者24例，Ⅳ期者6例。腺癌2例，鱗癌28例。食管上段6例，食管中段21例，食管下段3例。患者全部為放療后合并食管穿孔。穿孔類型為：食管-氣管瘺者17例，食管-縱膈穿孔者8例。食管-胸腔瘺者5例。

2　結果

完成治療之后，對患者實施為期3個月的隨訪工作，24例患者病情穩定，在此其中有3例患者支架治療失敗后，實施鼻飼治療，瘺口愈合，6例患者在治療后1個月之內治療失敗，因繼發性感染及大出血死亡，3個月存活率為80.00%。

3　討論

3.1食管癌放療穿孔原因分析

3.1.1腫瘤類型 食管癌從形態上分為蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、髓質型等，其中潰瘍型、髓質型食管癌放療后腫瘤消退，加上放射性損傷，較其它類型更容易引起穿孔。其它類型的食管癌，如果腫瘤細胞脫落快于正常組織的修復，也容易合并穿孔。此外，如果腫瘤本身血供豐富或者侵犯大血管，放療時血管破裂引發大咯血，此時也容易合并穿孔。故在放療前應評估患者是否有穿孔前征象：較大的龕影、扭曲、毛刺、周圍軟組織影、病灶過長等，該30例病例中潰瘍型、髓質型共21例。

3.1.2放療劑量過大 食管癌放療劑量達66 GY以上可能增加穿孔風險，單次DT高于2.0 GY也容易合并穿孔。研究認為，增加放療劑量不能提高食管癌的局控率[3］。故針對不同的個體選擇適宜的單次分割劑量1.8～2.0 GY以及多野照射和超分割治療，有條件的可開展適形放療以及調強放療，可提高靶區劑量，同時降低對周圍正常組織的照射，我院目前已采用3DCRT放療，總DT：60 Gy/30 Fx。在我院就診的30例食管穿孔當中有2例系在外院放療66 Gy/33 Fx。

3.1.3機械性損傷 在放療中及放療后，一些機械性操作，進硬食，過分膨脹也是引致食管穿孔的原因。例如食管癌放療之后引致的食管狹窄，在對患者實施擴張術過程中，因為該位置解剖關系特殊，臨近器官膜位置，左側相鄰主動脈下血管，右側臨近奇靜脈，實施機械擴張，容易引發穿孔或大出血。此外，進食干硬大塊食物、短期內胃鏡檢查也會增加穿孔風險。

3.1.4其它 在食管癌放療發生穿孔的病例中，還有諸多原因扮演著重要角色，如放療時同步化療，放療方式選擇內照射等。

穿孔臨床癥狀：（1）持續性背部疼痛與胸骨后疼痛為食管穿孔的典型征兆[4］。（2）咳嗽：為特異性吞咽咳嗽反射性癥狀，在排除會厭麻痹可能性后，通常在食管-氣管瘺或者食管-支氣管瘺情況下可出現。（3）發熱：口腔中的細菌會經過瘺，在短時間內進入到縱膈或者經過支氣管進入到肺部，進而引致程度不一的縱膈炎，肺部感染或者食管周圍感染現象。通常呈現為弛張熱型，白細胞數量上升，脈搏速率上升。（4）咯血：由于腫瘤本身血供豐富，以及食管無外膜層容易侵犯大血管，放療時及放療后可出現血管破裂引發大咯血。

3.2穿孔的治療

3.2.1內支架置入術 這種方式簡單易行，安全性高，能夠全面封閉瘺口，同時解除或緩解了合并的食管狹窄，進而確保食管管腔通暢性。但值得說明的是，在置入支架之后，患者常感覺不適[5］，另外支架可能滑脫，進而造成再穿孔引致出血，死亡。在置入之后，患者可能會出現胸部疼痛、痰多等情況。經過抗生素治療之后，并不會得到良好控制，出現這種情況的原因可能和置入支架型號不合適存在關聯性。本研究中，15例均行內支架置入術，其中3例失敗，成功率為80.00%。

3.2.2營養支持 腫瘤本身是一種消耗性疾病，加上食管穿孔患者不能進食，將導致患者營養狀況每況愈下，故加強食管癌穿孔患者的營養支持十分重要。其主要手段包括鼻飼、胃造瘺、腸內營養。鼻飼是一種經濟、有效的方法，操作簡便，營養價值高，但患者容易發生誤吸，且操作時存在一定危險性，我院采用在DSA下行導管導絲交換技術，置入鼻飼管，本研究中12例行鼻飼治療，其中1例在置入鼻飼管出現大出血死亡，成功率91.66%.。胃造瘺操作方便，避免了對食道的刺激，安全性高，異物感較鼻飼管留置輕，但患者不容易接受，護理不方便[6］。

3.2.3靜脈用藥 靜脈用藥主要包括靜脈營養支持、抗感染兩方面。對于不能進食的患者，其營養全部從靜脈補液獲得[7］，已行鼻飼或者造瘺者，可根據情況減少補液量，但總體要求是提供人體必需的能量，維持水電解質平衡，必要時靜脈滴注白蛋白、脂肪乳。食管癌穿孔部位存在不同的感染，臨床上感染能否有效控制是治療成敗的關鍵[8］。

[1]王立章，俞方榮，楊曉鋒，等. 食管癌放療后復發內支架治療的并發癥分析[J］. 江蘇醫藥，2014，40（9）：1083-1084.

[2]張開軍. 食管癌放療的臨床應用研究[J］. 中國醫藥指南，2014，12（8）：4.

[3]夏明林，楊林. 食管癌術后局部復發患者TK1表達及同步放化療對其影響的探討[J］. 安徽醫藥，2015，19（7）：1346-1348.

[4]沈文斌，祝淑釵. 食管癌術后患者放化療臨床應用研究進展[J］.腫瘤防治研究，2015，42（6）：535-540.

[5]王秀艷，張巖. 復方天仙膠囊聯合放療治療中晚期食管癌的臨床研究[J］. 現代藥物與臨床，2015，30（3）：279-282.

[6]賀敏. 同步放化療治療食管癌術后縱隔淋巴結轉移的療效[J］. 中國腫瘤臨床與康復，2016，23（4）：423-426.

[7]李彩萍，郭晉綱. 放射治療引發食道急性穿孔一例報告[J］. 醫學美學美容旬刊（中旬刊），2014（12）：701.

[8]劉春盛，崔琛，宋大輝，等. 老年早期食管癌患者放療效果分析[J］. 河北醫藥，2014，36（18）：2768-2769.

C lin ical Treatm en t Study of Esophageal Per foration A fter Radiotherapy of Esophageal Carcinoma

YANG Jun WANG Yajun Oncology Department， Hai'an County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hai'an Jiangsu 226600，China

Ob jective To explore the characteristics and treatment of esophageal carcinoma complicated with perforation after radiotherapy. Methods 30 cases of esophageal perforation treated in our hospital from January 2010 to January 2016 were selected as the study subjects， and the treatment was retrospectively analyzed. Results After treatment， 24 patients were in stable condition， and the survival rate was 80% in 3 months. Conclusion The radiation therapy dose is larger， tumor regression is too fast， it is very easy to perforation， mortality is high， the use of conservative and comprehensive treatment， can improve the ef ciency of the treatment of complications.

Esophageal carcinoma， Radiotherapy， Esophageal perforation，Treatment

R 735.1

A

1674-9308（2016）29-0086-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.050

江蘇省海安縣中醫院腫瘤科，江蘇 海安 226600

1.2方法

所有穿孔者應當嚴格禁食，實施抗感染治療，在此同時補充好維生素及能量，加強營養支持治療，保證水電解質平衡。另外根據患者實際情況，選擇合適的治療方式，主要手段包含靜脈/腸內營養，鼻飼營養，放設支架與胃造瘺術等。