壞疽穿孔性闌尾炎腹腔鏡治療的探討

葛永祥　劉慶宏　曹贛　程國昌　曹小飛　王勇

壞疽穿孔性闌尾炎腹腔鏡治療的探討

葛永祥劉慶宏曹贛程國昌曹小飛王勇

目的 探討腹腔鏡治療壞疽穿孔性闌尾炎的臨床應用。方法 總結我科實施手術的壞疽穿孔性闌尾病例64例，開放手術者32例，腹腔鏡下完成32例。通過回顧性分析探討腹腔鏡在治療壞疽穿孔性闌尾炎的作用。結果 與接受開放手術的患者相比，接受腹腔鏡治療的患者住院天數短，術后感染率低（P＜0.05），而兩組患者費用、手術時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡治療壞疽穿孔性闌尾炎效果優于開放手術。

腹腔鏡下闌尾切除術；壞疽穿孔性闌尾炎；探討

腹腔鏡手術能減少術后疼痛，縮短住院時間，顯著減少切口感染、切口疝等并發癥的發生率，給手術領域帶來了革命性的進步[1-2］。由于壞疽穿孔性闌尾炎是闌尾炎中處理較為復雜的病理類型，根部壞疽者尤其難以處理。本文回顧性分析我院收治的64例壞疽穿孔闌尾炎病例，探討腹腔鏡治療的優勢，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

回顧2012年1月～2016年1月在我院行腹腔鏡下闌尾切除術的患者64例，術中診斷為壞疽伴穿孔病例，且同期行開腹闌尾切除術32例為腹腔鏡組；術中診斷為穿孔性闌尾炎患者32例為開腹組。腹腔鏡組中，男21例，女11例，年齡42～68例，平均年齡為（55.3±12.1）歲；開腹組中，男19例，女13例，年齡40～69例，平均年齡為（52.4±14.8）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

腹腔鏡組：均為全麻，置喉罩，平臥位，用0.5%碘伏常規消毒手術區后，鋪無菌巾單，臍部下緣切開1 cm后置入10 mm trocar，置腹腔鏡，根據患者氣道壓力維持氣腹壓力在8～12 mm Hg，監視器下分別于右側腹壁平臍處置入10 mm trocar，在下腹正中置入5 mm trocar，置入吸引管和彈簧鉗探查腹腔。左手用彈簧鉗輕輕提起闌尾，右手持分離鉗在闌尾系膜根部分離，透過闌尾系膜，用4號絲線結扎系膜。再緊貼闌尾用電凝鉤游離闌尾，直至闌尾根部，如果穿孔部位距離闌尾根部超過5 mm，可用四號絲線在距離盲腸0.3 mm處結扎2道，如距離闌尾根部距離小于0.5 mm，可用鈦夾輕夾穿孔近端，再予絲線結扎一道。離斷闌尾后，闌尾殘端電鉤燒灼處理，于右側腹壁套管內取出闌尾，用少許生理鹽水沖洗腹腔。留置雙套管引流，術后常規應用廣譜抗生素，至術后體溫、血象正常后3天停藥。

開腹手術組：采用全麻或者硬膜外麻醉，行常規闌尾切除。對根部穿孔者行“8”字縫合處理，術后予濕的大紗墊擦拭腹腔，并在盲腸外側放置雙套管引流。術后處理同腹腔鏡組。

1.3觀察項目與方法

觀察兩種手術方式在手術時間、肛門排氣時間、住院天數、住院費用及術后并發癥方面的差異。

1.4統計學方法

采用SPSS 10.3統計學軟件進行統計學分析，對計量資料采用t檢驗，結果以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

兩組患者均順利切除闌尾，恢復良好，無殘端瘺、腹腔出血等嚴重并發癥，兩組手術相比，腔鏡手術組的手術時間為（40.5±10.4）分，術后住院時間（5.2±2.6）天，肛門排氣時間（16.3±14.2）小時，手術費用為（11 506.0±3 425.0）元；而開放手術組手術時間為（45.2±16.3）分，住院天數（7.6±6.2）天，肛門排氣時間（24.6±18.5）小時，住院費用為（10 432.0±6 213.0）元，兩組比較腔鏡組患者比開腹手術組患者肛門排氣時間快而住院天數少（P＜0.05），手術時間、手術費用比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。腔鏡組：切口（戳孔）感染2例（6.25%）、腹腔膿腫3例（9.38%）、肺部感染3例（9.38%）、殘端瘺1例（3.13%）；開腹手術組切口（戳孔）感染5例（15.63%）、腹腔膿腫4例（12.50%）、肺部感染4例（12.50%）、殘端瘺2例（6.25%），其中，切口（戳孔）感染率腔鏡組低于開腹手術組（P＜0.05）。

3　討論

3.1壞疽穿孔性闌尾炎的特點

壞疽穿孔性闌尾炎好發于小兒及年齡大于55歲中老年人，患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等合并癥。手術和麻醉時間均不宜過長。

3.2手術技術的探討

（1）闌尾根部的處理：非根部穿孔的處理：雙重結扎即可。根部穿孔處理：一般指距離闌尾根部0.5 cm內發生穿孔，如果尚有結扎余地，可輕輕提起闌尾，用鈦夾在穿孔處近端阻斷闌尾，并在靠近盲腸側絲線結扎一道，在穿孔處離斷闌尾[3］。（2）沖洗和引流：術后是否發生腹腔內膿腫和是否沖洗無關，壞疽穿孔性闌尾炎往往局部污染嚴重，術后易發生腹腔內膿腫、糞瘺的危險也較高，包括再手術或者在CT、B超引導下膿腔穿刺引流，因此在反復的腹腔沖洗后留置雙套管引流為較穩妥的措施，沖洗過程中應注意盆腔和右肝旁沖洗，盆腔沖洗時要注意是否闌尾穿孔后掉落的糞石[4］。引流管應放置在闌尾殘端處，一旦發生糞瘺和闌尾膿腫時能及時發現和并行沖洗，充分的引流是治療腹腔膿腫和殘端瘺有效的措施[5］。

3.3術后并發癥

（1）肺部并發癥：有研究表明腹腔鏡下復雜闌尾切除后肺部并發癥發生率要低于開腹手術[6］，這可能和手術前評估時有嚴重肺部疾病病史患者選擇直接開腹手術有關。（2）腸梗阻：壞疽穿孔性闌尾炎因腹腔內污染重，術后發生腸粘連、腸梗阻可能大，有相關研究表明腸梗阻發生率高達14%[7］，術后早期活動可減少術后腸粘連、腸梗阻的發生。腹腔鏡下闌尾切除具有創傷小、恢復快的特點。（3）腹腔膿腫形成：壞疽穿孔性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術后腹腔膿腫發生率為12%～14%，有學者認為腹腔沖洗徹底與否是降低腹腔殘余感染的決定性因素[8］。考慮開腹手術因受到視野限制，為防止感染擴散一般不沖洗。而腹腔鏡下視野不受限制，可行徹底的沖洗。（4）戳孔感染：腹腔鏡組戳孔感染率低于開放手術組切口感染率。（5）糞瘺：是闌尾切除術后的一種嚴重并發癥。對于闌尾根部穿孔、壞疽的患者，中轉開腹后處理未必比腹腔鏡下處理簡易，暴露未必比腹腔鏡下清楚。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術有創傷小、恢復快的特點，壞疽穿孔性闌尾炎并非腹腔鏡下闌尾切除術禁忌，且術后恢復優于開腹手術。

[1]邱軍，王雪清，張波，等. 腹腔鏡治療壞疽穿孔性闌尾炎87例[J］.中國當代醫藥，2011，18（33）：189-190.

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[4]朱向國，王健. 腹腔鏡手術治療根部壞疽性闌尾炎的臨床體會[J］.腹腔鏡外科雜志，2015，20（4）：318-319.

[5]徐曉波，于文勝. 腹腔三腔引流管沖洗引流治療腸外瘺21例[J］.中國現代普通外科進展，2013，16（8）：641，653.

[6]李愛敬. 腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術治療急性闌尾炎比較[J］. 實用兒科臨床雜志，2011，26（14）：1139-1140.

[7]姜昌權. 急性壞疽穿孔性闌尾炎42例的手術治療體會[J］. 吉林醫學，2013，34（2）：301.

[8]歐雄澤，周建軍，麥家松，等. 急性壞疽穿孔性闌尾炎82例的手術治療體會[J］. 中國保健營養（上旬刊），2013，23（4）：1717.

Discussion on Laparoscop ic Appendectom y in Treatm en t of Gangrenous and Perforated Appendicitis

GE Yongxiang LIU Qinghong CAO Gan CHENG Guochang CAO Xiaofei WANG Yong General Surgery Department， Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300， China

Ob jective To discuss the clinical application of laparoscopic appendectomy in gangrenous and perforated appendicitis. Methods The data of 64 cases of gangrenous and perforated appendicitis patients were reviewed， and 32 cases were treated with laparoscopic appendectomy and others were treated with open appendectomy. The role of laparoscopy in the treatment of gangrene perforated appendicitis were retrospective analysis. Resu lts Compared with open surgery， laparoscopy can obviously decrease hospitalization days and postoperative infection （P＜0.05）， and the costs， operation time were not signif cant dif erence （P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic treatment of gangrene perforating appendicitis has better ef ect than open surgery， and can provide a reference for the clinical.

Laparoscopic appendectomy， Gangrenous and perforated appendicitis， Discussion

R 656.8

A

1674-9308（2016）29-0131-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.077

泰州市人民醫院普外科，江蘇 泰州225300