中藥防治全髖關節置換術后深靜脈血栓的進展

陳俊杰 莊顏峰南京軍區福州總醫院骨二科，福建福州 350001

中藥防治全髖關節置換術后深靜脈血栓的進展

陳俊杰 莊顏峰▲
南京軍區福州總醫院骨二科，福建福州 350001

深靜脈血栓是全髖關節置換術后常見的嚴重并發癥之一。筆者從中醫的角度，對深靜脈血栓的病因、病機及防治進展進行了闡述。本文通過回顧近年來相關的臨床文獻，同時從中藥復方治療、單方治療及中藥外治三方面進行討論，最終發現中藥在防治全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓方面正逐步體現出其獨特的優勢，如可靠的療效、良好的安全性和多樣的治療方式等。

中藥；全髖關節置換術；深靜脈血栓

全髖關節置換術 （Total hip arthroplasty，THA）是目前成人髖關節重塑的重要手術方式，在股骨頸骨折、髖關節先天性發育不良和髖關節晚期病變中應用廣泛［1-2］，可減輕髖部病變所帶來的痛苦，并恢復其患肢的行走能力，從而提高其生命質量［3］。然而術后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的形成嚴重威脅患者的生命，如何防治DVT已成為國內外學者關注的重點。

目前防治DVT效果最佳、應用最廣的治療措施是藥物干預，臨床最常用的是低分子肝素和利伐沙班。應用皮下注射低分子肝素時患者常因疼痛而拒絕治療，依從性差［4］。臨床發現，治療劑量的低分子肝素易增加手術切口出血［5］，另外還可致皮膚黏膜瘀斑和注射部位皮下血腫［6］。而利伐沙班則易引起傷口并發癥，如傷口延遲愈合、感染、血腫等［7］。針對目前主流抗凝藥物操作復雜、依從性差，易致傷口并發癥、價格昂貴等不足，國內已有諸多學者已經開始應用中藥來防治DVT，最終獲得確切的療效和毒副作用小的優勢［8-10］。本文就對THA術后DVT形成的中醫認識和中藥防治概況進行綜述。

1 中醫對深靜脈血栓的認識

傳統醫學對于DVT的描述最早見于《黃帝內經》中“股腫”“脈痹”“惡脈”等疾病的記載中。《素問·平人氣象論篇》稱“脈澀曰痹”，《靈樞·經脈篇》曰“脈道以通，血氣乃行”，對DVT的病機和治療作了簡單的描述，并確立了調暢氣血、疏通血脈的治法，保持氣血在脈中的正常運行，對后世治療DVT有重要的指導意義。后世醫家在此基礎上亦提出了各自對DVT的認識。隋唐巢元方于《諸病源候論》著惡脈是由“春冬受惡風，……其血瘀結所生”“其著腳，若臵不治，……變作腫”。唐代孫思邈在《備急千金要方》載“久勞，熱氣盛，為濕熱所折，氣結筋中……氣血凝滯則痛，脈道阻

塞則腫，久瘀而生熱”。宋元時代的《圣濟總錄》認為“脈痹，血道壅塞，治脈痹，通行血脈”，提出脈道壅塞是本病的總病機，通行血脈是總治法。明清時期，王肯堂在《證治準繩》中記載“損傷一證，專從血論，瘀血流注四肢或注股內，痛如錐刺或兩股腫痛，應以桃仁湯治之”。晚清唐容川在《血證論》提出了“宜化去瘀血，消利腫脹”的治則。1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》將該病明確命名為“股腫”，并載入教科書中，至此中醫對DVT有了較為完整的認識。

2 深靜脈血栓的中醫病因病機

從中醫角度來看，THA術后DVT的形成與以下方面有關：患者傷后長期臥床以及患肢長期制動導致氣機運行不暢，而氣為血之帥，氣不暢則血行慢，易致血停滯于脈中，加之外來損傷，脈絡受損，失于滑利，致血阻于脈道；加之創傷和手術損傷使得機體虛損勞傷而出現氣虛乏力，血運不暢，阻于脈絡，脈絡滯塞不通，營血回流受阻而致瘀；或氣血瘀滯，濕邪趁虛而入，水濕泛溢肌膚則腫，瘀久化熱，濕熱互結而發為本病。這與現代醫學將THA術后血液高凝、血流緩慢及血管內膜損傷作為本病形成的重要因素的認識基本相符。

3 深靜脈血栓的中醫分型

根據上述病因病機分析，可總結本病的主要特點是濕、熱、瘀、虛相互影響，而“瘀”貫穿疾病的始終。目前多數學者認同濕、熱、瘀作為本病的主要病機特點，但也提出各自的證型分類，基本上是大同小異。陳柏楠等［11］根據臨床實踐經驗，提出將期、型結合的辨證方法，分為濕熱下注型、血瘀濕重型、痰瘀互結型和脾腎陽虛型四型，這一分型既體現整體辨證論治，又兼顧不同病變階段的病理、生理特點。而侯玉芬等［12］則將DVT分為早、中、晚三期∶早期多屬濕熱下注型，中期多為血瘀濕重型，后期多是脾腎陽虛型，從而使得臨床治療更具有針對性和簡便性。

4 中藥治療概況

4.1 中藥復方治療

近年來，部分學者依據THA術后特點，結合DVT的病因病機，有針對性進行辨證論治，加上中藥復方的優勢，均在臨床中應用中取得良好的成效。何勇等［13］認為THA術后多為氣滯血瘀型，選用四君子湯聯合血府逐瘀湯加減在常規應用肝素的基礎上作為治療組，觀察其預防THA術后DVT形成的臨床療效，發現治療組預防DVT總有效率達到91.9%較常規組（88.7%）略高，且兩組試驗前后PT、D-dimer的比較上均有顯著差異（P＜0.05）。祝乾清等［14］在THA術后常規預防DVT的基礎上，加用三七活血方口服，發現中西藥聯用更能明顯降低D-dimer值，并減少肢體腫脹的發生，有助于預防DVT的形成和臨床快速康復。董林等［15］則認為行人工關節置換術患者存在筋脈受損、津血流失，津血屬陰，致陰虛無以制陽，陽亢則致發熱，火熱耗傷血中津液而致血液黏稠，運行滯緩，漸聚成瘀，瘀血內阻，不通則痛，從而導致患肢腫痛，治療當以活血化瘀、滋陰養液、通絡止痛為主，應用佛手通瘀湯（當歸、水蛭、生地黃、麥冬、玄參、桃仁、牛膝、枳殼、川芎、紅花、赤芍等）取得預防DVT形成的顯著療效（有效率為95.37%），同時在治療期間不增加出血和傷口裂開的危險。焦志成等［16］認為行THA者多為高齡患者，平素存在肝腎虧虛，THA術后易致氣虛血瘀，故采用八珍湯加減（人參、白術、茯苓、當歸、熟地黃、川芎、黃芪、地龍、穿山甲、三棱、莪術等），取其益氣活血、化瘀通絡止痛之功，中藥治療組在預防DVT的形成中獲得總有效率100%的顯著療效。聶勇［17］認為THA術后DVT的形成是由于患者術后長期臥床耗損正氣，導致脈絡受阻，血栓形成，故選用補陽還五湯，取其補氣、通絡、活血之功，結果提示補陽還五湯不僅在預防THA術后DVT形成方面有較好的療效，還體現了其具有良好的安全性。試驗證實［18］，補陽還五湯能明顯降低老年患者THA術后血漿中D-dimer水平，干預血液的高凝狀態，提高了靜脈內的血流速度，從而預防下肢DVT的形成。補陽還五湯是益氣活血通絡的代表方，在干預老年髖關節置換術后血液的高凝狀態，較以往單純的活血化瘀法療效更加確切，體現了中醫辨證論治的基本特點，值得在臨床推廣應用。

綜上可知，祖國醫學在防治THA術后DVT形成的應用方面，中藥復方是經過辨證論治而成，具有多重功效，療效顯著且安全性高，但其藥物的作用和相互之間的作用機制較為復雜，目前尚未能徹底探究清楚，但這并不妨礙其在臨床中的廣泛應用，其具備的優勢逐漸已被廣大醫師和患者所接受。

4.2 中藥單方治療

隨著中藥藥理學的不斷深入研究，中藥復方中的活血化瘀藥被證明是預防DVT的主要成分，因此THA術后可應用此類中藥的提取物來防治DVT。

活血化瘀藥中的三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效。血塞通注射液作為中藥三七的提取物，臨床上廣泛應用于血栓性疾病的治療［19-20］。劉會娟等［21］通過單獨應用血塞通注射液和低分子肝素鈣針劑來預防

THA術后DVT的形成，發現DVT發生率差異無統計學意義，認為單獨應用血塞通注射液預防THA術后DVT的臨床療效與安全性與低分子肝素鈣相近。蔣劍鋒等［22］發現THA可使紅細胞免疫功能降低，而血塞通有調節紅細胞免疫功能的作用，對THA術后患者應用血塞通在一定程度上減少DVT的形成。血塞通注射液是一種經典的抗凝溶栓藥物，主要成分是三七總皂苷，其藥理作用機制包括抗炎作用、改善血流變性、改善微循環、降血脂及抗自由基損傷等作用。

實驗研究證實，丹參能抑制血小板聚集釋放，增加紅細胞的變形能力，影響凝血因子，降低血漿的黏度，促進纖維蛋白的溶解而抗栓，對預防DVT有較好療效。因此，丹參類制劑也被許多學者應用于THA術后對DVT的預防。卞建［23］對THA患者分組進行預防性丹參注射液治療以及未行預防性治療，結果發現用藥組深靜脈血栓發生率（18.9%）明顯低于未用藥組（39.6%），差異顯著（P＜0.05），表明術前術后給予丹參注射液對THA術后DVT形成有明顯的預防作用，能夠顯著降低下肢DVT形成的發生率，而卻不增加圍術期的出血量。盧敏等［24］觀察丹參制劑對關節置換患者凝血功能及D-dimer的影響，發現丹參制劑（丹參注射液和丹參復方滴丸）可明顯改善此類患者血液的高凝狀態，具有抗血栓和降低D-dimer作用。姜國偉［25］對行THA者在術前和術后均予靜滴丹紅注射液，發現能夠有效預防THA術后DVT的形成，且在治療劑量下具有較好的安全性。

中醫認為川芎具有活血行氣、祛風止痛的功效，為“血中氣藥”，常用于骨科、婦科、內科的血瘀痛證。川芎嗪為中藥川芎的有效成分，藥理作用能降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，預防血栓形成。龐智暉等［26］通過川芎嗪結合低分子肝素來預防THA術后并發下肢DVT的發生，試驗發現中西結合較單純中藥或西藥預防DVT具有確切的療效及良好的安全性，值得臨床推廣。文中指出川芎嗪與低分子肝素在預防DVT的機制上互補互用，既起到抗凝作用，又保護了脆弱的血管內皮，后者還明顯延長前者的半衰期，增加了生物利用度。

上述學者應用單味中藥的提取物預防THA術后DVT的形成，雖然臨床收效甚佳，但中醫講究兼顧整體、標本同治，因此仍不如中藥復方相互配伍的效果來的更加明顯，由此可見，應用中藥來預防DVT仍離不開中醫的辨證論治理論。

4.3 中藥外治

中醫外治法作為防治DVT一種獨特的方法，雖在臨床應用不及中藥內治來得廣泛，但卻具有中藥內治不可比擬的優點，即操作簡便、用藥安全、毒副作用小等優勢。侯玉芬教授是擅長診治周圍血管疾病的名老中醫，在應用中藥外治DVT方面具有獨到的臨證經驗，其主張在DVT急性期時應用復方消腫散（芒硝500 g、冰片5 g、紅花30 g）外敷，而遷延期則用活血消腫散（丹參30 g、赤芍30 g、紅花15 g、雞血藤15 g、蒼術15 g、延胡索9 g、木瓜9 g、冰片2 g），同時須注意患者的總體病情，如DVT合并患肢嚴重缺血時應慎用，以免加重缺血［27］。謝宇峰等［28］運用活血止痛散（大黃、甘草各15 g，紅花、川芎、七葉一枝花各12 g，乳香、沒藥各10 g，玄明粉20 g，冰片5 g）外敷治療下肢DVT共86例，總有效率100%（治愈37例，顯效41例，有效8例），認為本方諸藥相伍，共奏解毒活血、消腫止痛之功，對下肢DVT形成急性期能迅速消腫止痛，對慢性遷延期亦能使腫脹明顯消退，并可修復瓣膜以減少復發。李勇等［29］對15例老年髖部骨折患者手術前后進行患肢穴位艾灸（血海、足三里），并與常規治療組進行對比分析，發現能明顯改善患者的凝血指標，并減少下肢DVT的發生率，該法可作為一種特色的臨床診療常規進一步推廣。黃福軍［30］選用丹參注射液對足三里行穴位注射來預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成，術后當天即開始應用，獲得顯著的臨床效果（DVT形成率1.67%）。這是一種將針刺的刺激與藥物的作用相結合的方法，能激發經絡以調整和改善機體機能，起到抗血液凝集的作用，達到預防血栓的目的。目前臨床上應用中藥外治來防治THA術后DVT形成的臨床案例仍為數不多，但中藥外治法防治DVT的效果已經得到臨床的肯定。

5 小結

THA術后DVT是臨床中常見的嚴重并發癥之一，但縱觀上述臨床報道，不難發現中藥對于THA術后DVT的防治與現代醫學治療手段相比，不僅臨床效果可相媲美，而且安全性不比后者差。中藥對THA術后預防DVT形成的治療方法正逐步體現其可靠的療效、良好的安全性和多樣的治療方式等獨特的優勢，在臨床應用中發揮越來越重要的作用。雖然臨床醫師已經逐漸意識到現代醫學的不足而開始應用中藥，但對于THA術后DVT的中藥應用尚無統一標準，均缺乏規范化、統一化的中藥防治方案。因此，通過大樣本量和多中心對中藥對防治THA術后DVT的研究，從而制定出權威的臨床防治方案，這應是今后關注和發展的方向之一。

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Progress of Traditional Chinese Medicine in prevention and treatment of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty

CHEN Junjie ZHUANG Yanfeng▲
Department of Orthopedics，Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command，Fujian Province，Fuzhou 350001，China

Deep venous thrombosis （DVT）is one of the common severe complica-tions in patients received total hip arthroplasty （THA）.The author summarized the progress of DVT in etiological factor，pathogenesis，prevention and cure about traditional Chinese medicine（TCM）.By reviewing the relevant clinical literatures in recent years，meanwhile by discussing on three aspects∶polypharmacy，monotherapies and external-therapy of TCM，this article finally put forwards that TCM has gradually reflected its unique advantages，such as reliable efficacy，good safety and various therapy methods in the prevention and treatment of DVT following THA.

Traditional Chinese Medicine；Total hip arthroplasty；Deep venous thrombosis

R274.9

A

1673-7210（2016）06（a）-0104-04

2016-03-02本文編輯：蘇 暢）

陳俊杰（1991.9-），男，福建中醫藥大學中醫骨傷科學專業2015級在讀碩士研究生；研究方向：中醫藥在骨與關節損傷中的應用。

▲通訊作者