耳內鏡下鼓膜成形術的圍手術期護理

冼玉微甘蔚明馬志華

耳內鏡下鼓膜成形術的圍手術期護理

冼玉微①甘蔚明①馬志華①

目的：探討耳內鏡下鼓膜成形術圍手術期的護理方法。方法：選取本院收治的慢性化膿性中耳炎行耳內鏡鼓膜成形術患者157例作為研究對象，圍手術期均采取合理護理措施，總結其療效。結果：經圍手術期護理干預后，除4例鼓膜有前下小穿孔外，其余153例鼓膜均愈合良好，聽力均較術前有所改善，無面癱等手術并發(fā)癥。結論：精心的圍手術期護理可提高耳內鏡下鼓膜成形術的愈合率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

鼓膜成形術； 圍手術期； 護理

First-author’s address：The First People’s Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510180，China

鼓室成形術是利用筋膜、軟骨膜、軟骨等組織作為移植物修復鼓膜穿孔的一種耳顯微外科手術，通常在顯微鏡下手術。其目的為提高聽力和防止經鼓膜穿孔所致的中耳感染［1］。但顯微鏡視野較小，在外耳道彎曲、狹窄時常不能窺及鼓膜穿孔前下方，導致移植物與殘余鼓膜重疊不緊密，造成術后再次穿孔。耳內鏡具有視野廣、圖像清晰的優(yōu)點，近年逐步應用于耳科手術［2］。本院自2010年以來，在耳內鏡下實施鼓膜成形術治療慢性化膿性中耳炎（單純型）共157例，在圍手術期實施臨床精心護理，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月-2014年12月本院收治的慢性化膿性中耳炎行耳內鏡鼓膜成形術患者157例作為研究對象，其中男86例，女71例；年齡15～72歲，平均42.5歲；病程2～34年；耳內鏡檢查均為緊張部穿孔，松弛部無內陷、穿孔，錘骨柄無縮短，鼓室黏膜無水腫、滲出。術前言語頻率（0.5、1.0、2.0、4.0 kHz）骨氣導差平均值（24.65±3.49）dBHL；顳骨CT顯示聽骨鏈完整，鼓室、鼓竇及乳突無膽脂瘤、肉芽等病變。

1.2手術方法 全麻手術，耳內鏡下環(huán)形切除鼓膜穿孔緣上皮，距鼓環(huán)6 mm切開外耳道皮膚，分離外耳道鼓膜瓣，暴露鼓室，將耳屏軟骨-軟骨膜植于殘余鼓膜內側，復位外耳道鼓膜瓣，移植物與鼓膜殘邊重疊處用明膠海綿加壓固定，碘仿紗條填塞外耳道。

1.3術后處理 術后患者靜脈給予敏感抗生素治療7 d，同時口服吉諾通和開瑞坦等黏液促排劑和抗組胺藥物，以疏通咽鼓管，囑患者勿擤鼻，避免感冒。10 d后取出碘仿紗條，初始鼓膜移植物顏色稍蒼白，輕度水腫，予氧氟沙星耳液滴耳1周，并口服抗生素7 d。1周后可觀察到鼓膜移植物表面有新生毛細血管長入，表明其生長良好。之后每2～3周復診1次（如出現感染需縮短復查時間），觀察鼓膜愈合情況和有無繼發(fā)感染，直至干耳［3］。3個月后每6個月復診1次。術后3、6個月復查純音聽閾，以術后第6月聽力結果作為檢查指標。

1.4圍手術期護理 指從患者確定入院治療時起對患者的整體護理，貫穿術前、術中、術后直至與這次手術有關的治療基本結束，其將患者作為一個整體來考慮，包括患者的生理、心理、社會環(huán)境對疾病預后的影響，內容包括術前患者對手術信息和精神方面的護理需求、手術過程中的護理以及手術后并發(fā)癥的預防與護理等［4］。

1.4.1術前護理 （1）心理護理：心理護理由心理學理論為指導，良好的人際關系為基礎，合理使用心理學方法，通過語言和非語言溝通糾正患者不良的心理狀態(tài)和行為，促進康復或保持健康的護理過程［5］。通常慢性中耳炎病程較長，反復發(fā)作，影響工作生活，患者迫切要求清除病灶，恢復聽力，愿意手術治療，但對疾病的認知缺乏了解，擔心出現并發(fā)癥、手術失敗及鼓膜再次穿孔，常有焦慮、煩躁等表現。巡回護士術前1 d探視患者，仔細閱讀病歷，熟悉患者病情和聽力學、影像學檢查結果。同時介紹耳內鏡手術的優(yōu)點，向患者和家屬講解疾病相關知識、手術目的、手術過程及術后注意事項，減輕其思想顧慮，同時正確評估患者的心理狀況。通過向患者介紹手術治療成功的病例，改變其低落情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因失眠、焦慮等造成血壓升高，進而提高患者食欲，增加免疫力，使患者在心理平靜的情況下接受手術［6］。（2）健康教育：使患者學會正確的擤鼻、滴耳方法。①擤鼻：用食指壓緊一側鼻翼，將對側鼻腔內的分泌物輕輕擤出，或回吸鼻涕至咽部經口吐出。不當的擤鼻可造成中耳感染，因鼻咽部分泌物可通過咽鼓管逆行進入鼓室，使中耳炎癥加重，影響治療效果，嚴重時可導致鼓膜再次穿孔，影響聽力改善［7］；②滴耳：首先需清潔外耳道，藥物效果才能充分發(fā)揮。如外耳道有膿性分泌物時，先用棉簽蘸3%雙氧水清洗，或滴入外耳道內3～5滴雙氧水，起泡后用負壓吸引管吸出，再用棉簽擦干外耳道壁。滴耳時患者患耳向上，將抗生素滴耳液滴入外耳道5～6滴，再輕壓耳屏數次，使藥液通過鼓膜穿孔處進入中耳達到消炎目的。通過有效地溝通和交流獲得患者的信任，能夠使患者積極配合今后的治療。（3）術前準備：完善血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖、胸片和各項專科檢查。術前1 d剃凈術耳耳廓5 cm范圍內頭發(fā)，清除耵聹，剪掉外耳道耳毛，酒精清潔外耳道皮膚，禁食4～6 h，術前用藥遵醫(yī)囑執(zhí)行。

1.4.2術后護理 （1）全麻術后去枕平臥6 h，及時將氣道內分泌物吸出，避免發(fā)生窒息，密切觀察患者生命體征和意識反應。嚴密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔、肌張力及意識的變化，定時測量體溫、呼吸、血壓及脈搏。耳內鏡下進行鼓膜成形術，因系單手操作，要求術中出血少，術野清晰，常需控制性降壓，術中收縮壓維持在70～90 mm Hg。控制性低血壓的主要并發(fā)癥是器官灌流不足導致相應功能障礙，尤其是腦組織對缺氧更敏感，可引起腦栓塞［8］。如出現肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等神經癥狀應及時報告醫(yī)生、對癥處理。（2）體位變動時頭部勿劇烈活動，防止鼓膜移植物與殘余鼓膜錯位形成裂隙［9］。（3）術后12 h可進半流質軟食，1 d后可進食質軟易消化的食物，避免咀嚼時引起傷口疼痛或出血。（4）術后1 d撤除導尿管，按醫(yī)囑補液和抗炎治療，囑患者勿打噴嚏、捫鼻，避免氣流經咽鼓管使鼓膜移植物移位，導致手術失敗。保持鼻腔通暢，當出現鼻塞、鼻癢、流涕等不適時，應給予減充血藥物達芬霖噴鼻并口服抗組胺藥物［10］。（5）術后術耳繃帶加壓包扎24 h，防止形成耳屏血腫，之后定期更換敷料，無需加壓，換藥時注意觀察耳屏后切口有無腫脹出血，詢問患者耳部切口有無疼痛，如有異常滲液、氣味或疼痛加劇需向上級醫(yī)生報告［11］。由于外耳道有碘仿紗條填塞，術耳會有悶脹感和耳鳴聲，少數患者有輕度頭暈、惡心或嘔吐等不適，護士應向患者對上訴癥狀做出正確的解釋，以消除其顧慮［12］。（6）術后7 d，耳屏處切口拆線，術后10 d抽出外耳道填塞物，觀察鼓膜移植物生長情況，外耳道有少量滲出屬正常反應，用酒精棉簽拭干即可，勿觸及鼓膜，懷疑有感染時用氧氟沙星滴耳液滴耳，直至無滲出［13］。（7）面癱是耳科手術的主要并發(fā)癥，通過觀察患者閉眼、鼓氣、露齒等動作可了解有無面癱，如術后立即出現面癱，可能與面神經損傷有關，如3～5 d后才出現面癱，可能與鼓室填塞過緊或感染導致面神經腫脹、血運障礙有關。一旦出現面癱，需及時通知醫(yī)生，加強抗炎并靜脈注射地塞米松治療，如效果欠佳，需行鼓室探查，必要時進行面神經減壓［14］。（8）注意觀察患者若出現眩暈、心悸、惡心、出冷汗、嘔吐等癥狀需考慮迷路損傷或迷路炎的可能，應及時向醫(yī)生報告并對癥處理［15］。眩暈發(fā)作期間應加強生活護理，勿用高枕，護理操作要輕柔，避免頭部晃動，加重眩暈。囑患者保持穩(wěn)定情緒，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，以減輕眩暈發(fā)作［16］。

1.4.3出院指導 （1）出院后正常飲食，可進食高蛋白、高維生素、高熱量食物，多吃蔬菜、水果，戒煙酒，忌辛辣食物，以提高機體的免疫力。可作咀嚼和吞咽動作，使咽鼓管開放，促進鼓室滲液引流，有利于干耳和鼓膜移植物的生長［17］。（2）指導患者術耳的清潔，日常洗漱時可將棉球放置在外耳道口，防止污水進入外耳道，導致術耳感染。（3）禁止用力擤鼻，避免打噴嚏，術后3個月內不可游泳、乘飛機，以防止鼓膜內外氣壓不平衡，導致修補鼓膜再次穿孔［18］。（4）鍛煉提高機體抵抗力，避免感冒導致咽鼓管功能障礙。（5）出院后繼續(xù)口服抗生素1周，之后每1～2周復查1次，清潔外耳道，直至干耳，術后3、6個月復查聽力，評估聽力恢復情況。如出現耳痛、流膿、眩暈等癥狀要及時復診、處理，避免病情惡化，從而影響手術效果［19］。

1.5療效判定標準 顯效：骨氣導差下降＞10 dBHL，聽力改善良好；有效：5 dBHL≤骨氣導差下降≤10 dBHL，聽力改善少許：骨氣導差下降＜5 dBHL，聽力基本無改善。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者均遵醫(yī)囑如期返院復診、換藥。4耳術后4～6周感染導致鼓膜前下再次穿孔，搔刮后穿孔較術前明顯縮小。其余153（97.5%）例術后5周鼓膜均完全愈合，無面癱、眩暈、耳鳴等并發(fā)癥。術后6個月純音測聽結果顯示骨氣導差為（11.26±3.52）dBHL，優(yōu)于術前的（24.65±3.49）dBHL，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=14.89，P＜0.01）。術后骨氣導差較術前降低10 dBHL以上者102耳（65.0%），降低5～10 dBHL者43耳（27.4%），無變化或改變小于5 dBHL以內者12耳（7.6%），總有效率為92.4%。

3 討論

慢性化膿性中耳炎是耳科常見疾病之一，病理表現為中耳黏膜、骨膜或骨質的慢性化膿性炎癥，臨床主要表現為反復耳內流膿、聽力減退及鼓膜穿孔，通過藥物、理療可治愈或減輕中耳的炎癥，但鼓膜穿孔是慢性中耳炎的主要后遺癥，外界感染可經鼓膜穿孔導致中耳炎反復發(fā)作，聽力進一步減退，嚴重者可引起顱內、外并發(fā)癥而危及患者生命。目前，手術仍然是治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的首選方法。耳內鏡下鼓膜成形術是一項嶄新的手術，耳屏軟骨-軟骨膜作為鼓膜移植物，與常用的顳肌筋膜相比，由于具有抗感染強、營養(yǎng)要求低、易于鋪放、鼓膜穿孔愈合率高等優(yōu)點正逐步得到廣泛應用。想要取得手術治療的最佳效果，術者不僅需要具備精湛的技術和豐富的臨床經驗，還離不開相關護理人員在圍手術期的護理工作。本文圍手術期護理內容包括術前和術后護理，術前護理由心理護理、術前準備、術前宣教等開展，術后護理由病情觀察、體位護理、飲食指導、專科護理和出院指導等多方面構成。術前通過向患者宣傳疾病相關知識以便其對疾病有更加全面、科學的認識；對耳內鏡下治療鼓膜穿孔的安全性和優(yōu)勢的理解可使其以積極治療的心態(tài)面對疾病，從而提高治療的依從性；通過和患者加強交流與溝通，掌握其內心真實的想法，很大程度上可緩解、消除其焦慮不良情緒，盡可能幫助解決其實際困難，從根本上緩解、減輕心理負擔，使患者調節(jié)好自身狀態(tài)配合治療；術前配合患者完善相關檢查并檢測各項生命體征，完成各項術前準備工作，保證手術的順利完成，降低術中意外事件的發(fā)生，掌握治療時機、各項操作嚴格遵守無菌原則，從而提高手術成功率和降低感染發(fā)生的可能。術后需對患者進行監(jiān)護，對于并發(fā)癥預防護理的工作要全面、完善，以便縮短恢復時間，盡早改善身體功能，有效改善術后的恢復，使患者在良好、輕松的狀態(tài)中逐步痊愈。感染和顱內、外并發(fā)癥的監(jiān)測是中耳手術圍手術期護理的主要內容，需加強觀測。筆者認為術前宣教非常重要，可以明顯減少患者術后心煩、焦慮等精神表現，術后健康指導可促進患者更好地康復，減少醫(yī)療費用，一定程度上提高了患者住院期間的舒適度和滿意度。

同時，結合護理模式的發(fā)展，筆者在慢性化膿性中耳炎患者圍手術期實施了臨床護理路徑管理。臨床護理路徑是一種跨學科、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式，通過有效、規(guī)范的診療護理行為和醫(yī)療護理質量的改善，尤其是住院日和醫(yī)療費用的降低提高患者的滿意度［20］。臨床護理路徑的應用可促使患者遵守醫(yī)療行為，醫(yī)生、護士、患者之間能主動參與合作。運用臨床護理路徑實施標準化管理，不僅使護理工作效率和質量得到提高，而且使醫(yī)護之間的配合更加密切，護理過程更加標準化、程序化；護理項目的遺漏減少，術前準備及時率有效提高，如藥物皮試、標本采集、備皮等事項；及時預防感染、眩暈、面癱等并發(fā)癥的發(fā)生；有效防范和減少患者跌倒、拔尿管延遲等現象，以保障患者安全、體現以患者為中心的高效、優(yōu)質的護理服務［21］。臨床護理途徑的實施加強了醫(yī)護活動的過程管理，使人員、醫(yī)院因素的變異減少，還顯著提高了護士健康教育的知識與理論水平、患者依從性及健康教育的效果。健康教育資料根據耳內鏡圍手術期的特點和患者實際需求，由醫(yī)生、護士合作共同編寫，通過加強護士對疾病專業(yè)知識和健康教育知識的學習，在醫(yī)護人員有計劃、分階段實施時可避免醫(yī)護宣教水平不同而影響其效果。由于主管醫(yī)生大部分時間在手術而不在病區(qū)，臨床路徑的開展有效提高了醫(yī)護合作，醫(yī)療資源得到有效整合，醫(yī)護與患者能夠充分溝通協(xié)調，促進了患者積極配合與參與治療，護士在臨床路徑實施過程中具有重要作用。在出院時應建立隨訪登記卡，方便和患者交流溝通，及時向其提供健康指導，囑定期返門診復查，對術后康復與防止感染、鼓膜再穿孔至關重要。

本文157例慢性化膿性中耳炎患者經耳內鏡下修補鼓膜穿孔，愈合率高達97.5%，聽力提高明顯，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。由此表明，在耳內鏡下鼓膜成形術圍手術期采取針對性的護理措施和實施臨床護理路徑可提高患者治療依從性，促進術后恢復并改善預后，有效提高治療效果和生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：126-133.

［2］王進，王晉.耳內鏡下經外耳道進路切除上鼓室膽脂瘤［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，22（3）：118-120.

［3］李鵬，張奕，符秋養(yǎng)，等.耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜大穿孔的臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（22）：1762-1764.

［4］李開云.圍手術期護理對膽管結石并胰腺炎、糖尿病及并發(fā)癥的影響［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（11）：83-84.

［5］王婷.癌痛的心理護理療法發(fā)展現狀［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（6）：17-18.

［6］邵曉梅，王娥.圍手術期患者護理健康教育的精細化應用［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（17）：59-62.

［7］馮宇莉.鼓室成形術中人工聽骨植入31例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2014，22（8）：73-74.

［8］張蓉，趙澤宇，程慶.控制性低血壓對腦電雙頻譜指數監(jiān)測的影響［J］.四川醫(yī)學，2015，36（12）：1716-1717.

［9］陳正儂，吳雅琴，周慧群，等.自體砧骨聽骨鏈成形術的聽力重建效果［J］.中華耳科學雜志，2012，10（1）：44-47.

［10］劉艷麗，修世國，周海輝.達芬霖與輔舒良治療鼻部疾病的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（23）：1085-1086.

［11］李鵬，黃順德，謝景華，等.耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜在兒童鼓膜成形術中的應用［J］.廣州醫(yī)學院學報，2013，33（6）：19-21.

［12］周宇慧.耳鳴患者的發(fā)病原因與護理要點分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，33（34）：254.

［13］宋紀軍，劉宏建.不同術式及材料鼓膜成形術的療效觀察［J］.聽力學及言語疾病雜志，2013，21（3）：287-289.

［14］李惠蘭.耳鼻咽喉科圍手術期發(fā)生意外的護理對策［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（32）：61-62.

［15］朱才高.慢性中耳炎并發(fā)迷路瘺管手術治療的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10（8）：61-62.

［16］問明瑤，張惠榮.耳源性眩暈病人手術治療的護理［J］.全科護理，2015，15（23）：2283-2285.

［17］張小安，黃海，蔡云香.慢性化膿性中耳炎患者采用鼓室成形術的遠期療效觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（28）：44-46.

［18］陳利宏.護理干預在耳顯微外科手術治療慢性化膿性中耳炎的應用［J］.臨床醫(yī)學工程，2013，20（11）：1435-1436.

［19］張云.乳突根治+鼓室成形術圍手術期護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（22）：3160-3161.

［20］祝曉華.臨床護理路徑在骨科護理中的應用效果研究［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（22）：112-114.

［21］宋愛華，劉志娟，李林超，等.乳腺癌患者醫(yī)院隨訪和電話隨訪的比較［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（8）：140-142.

Perioperative Nursing of Endoscopic Myringoplasty

XIAN Y u-wei，GAN Wei-ming，MA Zhihua.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：108-111

Objective：To discuss the perioperative nursing method of endoscopic myringoplasty. Method：A total of 157 patients with chronic suppurative otitis media underwent endoscopic myringoplasty in our hospital were selected as the research objects，perioperative nursing measures were taken and summarized the curative effect.Result：After perioperative nursing intervention，the rest of the membrane were healed well，hearing were improved which compared with preoperative，had no surgical complications such as facial paralysis. Conclusion：Careful perioperative nursing is essential to promote the rehabilitation and reduce the incidence of complications in endoscopic myringoplasty.

Myringoplasty； Perioperative； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.029

①廣州市第一人民醫(yī)院 廣東 廣州 510180

冼玉微

（2016-05-13） （本文編輯：李穎）