右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用的研究進展

吳多志 董振明

1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南海口570311；2.河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050000

右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用的研究進展

吳多志1董振明2

1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南海口570311；2.河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050000

現(xiàn)階段，成人及小兒麻醉前通常應(yīng)用右美托咪定，其一方面能夠促進腸蠕動的減慢，另一方面還能夠?qū)πg(shù)后惡心嘔吐、躁動等進行預(yù)防，且能夠有效保護心臟、腦，使血流動力學保持穩(wěn)定等，同時也不會抑制高齡患者的呼吸，既能夠應(yīng)用于心臟手術(shù)中，又能夠應(yīng)用于非心臟手術(shù)中。本研究對右美托咪定在高齡手術(shù)患者區(qū)域麻醉、全麻、麻醉期間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、困難氣道中應(yīng)用的研究進展進行了分析，以對右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用的研究進展進行綜述。

右美托咪定；高齡手術(shù)患者；麻醉；應(yīng)用；研究進展

隨著生物醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和不斷進步，藥物的新劑型及品種越來越多，因此社會要求臨床醫(yī)務(wù)人員更為合理安全地用藥。近年來，越來越多的相關(guān)醫(yī)學研究報道［1-3］顯示，鹽酸右美托咪定能夠?qū)桓猩窠?jīng)興奮性進行抑制，促進迷走神經(jīng)興奮性的增強，其藥理特性包括促進心率減慢、血壓及心肌氧耗降低、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，故對患者的自主呼吸具有較輕的影響。此外，麻醉過程中協(xié)同鎮(zhèn)痛藥使用，能夠促進阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的減少，對術(shù)中血流動力學參數(shù)進行優(yōu)化，促進心肌缺血發(fā)生率的降低，使循環(huán)保持穩(wěn)定，有效保護神經(jīng)及器官，在高齡患者中尤為適用。本研究闡述了不同條件下高齡患者對右美托咪定的應(yīng)用進展，現(xiàn)綜述如下：

1 右美托咪定在高齡手術(shù)患者區(qū)域麻醉中的應(yīng)用

在高齡患者低位手術(shù)麻醉中，椎管內(nèi)麻醉是臨床常用的方法，將合適的藥物選取出來一方面能夠達到良好的鎮(zhèn)痛等作用，另一方面還能夠達到適度的鎮(zhèn)靜等作用。但是，通常情況下，如果患者在手術(shù)過程中清醒，那么其極易使患者發(fā)生恐懼等不良心理，無法對臨床治療進行積極有效的配合，引發(fā)患者術(shù)后心理創(chuàng)傷。因此，要想促使患者痛苦減輕，使高齡患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定，將手術(shù)麻醉過程中產(chǎn)生的不良記憶消除掉，就應(yīng)該對患者進行恰當?shù)逆?zhèn)靜。林崢等［4］研究表明，在高齡患者腰麻手術(shù)中首先給予患者5 μg或10 μg鹽酸右美托咪定+12.5 mg 0.5%布比卡因+生理鹽水，之后對患者進行腰麻能夠促進脊髓麻醉效果的增強。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為右美托咪定能夠劑量依賴性加快腰麻起效速度，縮短腰麻起效時間，延長腰麻衰退時間，從而縮短阻滯起效時間，延長消退時間。劉玲等［5］研究也表明，對鹽酸右美托咪定進行有效應(yīng)用能夠促進腰麻持續(xù)時間的延長，但是如果為高齡患者，則應(yīng)該給予心動過緩及過度鎮(zhèn)靜的危險以充分的重視。韓梅等［6］對比了腰麻下右美托咪定和咪達唑侖在經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果提示，右美托咪定具有顯著的鎮(zhèn)靜效果，同時不會抑制患者呼吸，且具有較長的腰麻麻醉效果持續(xù)時間。蘭海濤等［7］隨機雙盲對照研究了75例平均年齡為56歲的患者的臨床資料，在鎮(zhèn)靜過程中分別應(yīng)用右美托咪定和咪達唑侖，結(jié)果顯示，對患者進行腰麻過程中給予患者靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定+15 mg 0.5%布比卡因能夠縮短感覺阻滯起效時間，延長衰退時間，而咪達唑侖只能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果。郝靜等［8］觀察了高齡患者鎮(zhèn)靜中右美托咪定腰硬聯(lián)合麻醉效應(yīng)。結(jié)果顯示，給予患者負荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定能夠控制患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值為75～85，給予患者持續(xù)輸注0.2～0.5 μg/（kg·h）右美托咪定能夠使患者達到55%～75%的手術(shù)操作遺忘率，同時患者具有更為穩(wěn)定的血流動力學。此外，給予患者連續(xù)輸注小劑量右美托咪定不會對患者的呼吸末二氧化碳分壓及呼吸頻率造成不良影響。王文凱等［9］研究表明，在高齡白內(nèi)障手術(shù)的區(qū)域麻醉中，右美托咪定也較為適用，其一方面能夠達到鎮(zhèn)靜效果，另一方面還不會抑制呼吸，并對鎮(zhèn)痛進行輔助，促進眼內(nèi)壓的降低。

2 右美托咪定在高齡手術(shù)患者全麻中的應(yīng)用

在全麻中應(yīng)用右美托咪定能夠使患者的血流動力學保持穩(wěn)定，促進插管和拔管應(yīng)激反應(yīng)的減輕、全麻藥物用量的減少，在一定程度上保護心肌，具有多重效果。如果患者合并高血壓、冠心病，那么該方法就更為適用。右美托咪定促進血壓降低和心率減慢的途徑為對α2腎上腺能受體（交感神經(jīng)末梢突觸前膜）進行激動，促進交感神經(jīng)活性的降低，對去甲腎上腺素釋放進行抑制，能夠促進手術(shù)刺激引發(fā)的過快心率及過高血壓的有效減緩，使穩(wěn)定的血流動力學得到切實有效的保持。齊曉非等［10］研究提示，給予高齡冠心病患者上腹部手術(shù)后，在圍術(shù)期給予患者持續(xù)靜脈輸注右美托咪定能夠在極大程度上降低患者的自主神經(jīng)變異性，對手術(shù)干擾心臟自主神經(jīng)功能的現(xiàn)象進行抑制，從而切實有效地保護心肌。Kunisawa等［11］研究也提示，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能夠降低血管手術(shù)術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率。A1-Mustafa等［12］研究表明，麻醉誘導(dǎo)前對接受腹腔鏡膽囊手術(shù)的高齡患者應(yīng)用0.4 μg/kg右美托咪定能夠促進手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的顯著減輕，從而將心腦血管意外的發(fā)生率降低到最低限度。右美托咪定一方面能夠促進麻醉藥用量的減少，另一方面還能夠促進芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥的減少，麻醉誘導(dǎo)前對接受冠狀動脈搭橋治療的高齡患者應(yīng)用右美托咪定能夠減少1/3的芬太尼用量。Kayafn等［13］研究表明，對0.3～0.6 μg/kg右美托咪定進行同時應(yīng)用能夠有效降低異氟烷的最低肺泡有效濃度（MAC）。右美托咪定麻醉作用的產(chǎn)生途徑可能是通過α2-AR對咪唑啉受體進行介導(dǎo)，進而促進患者吸入麻醉藥用量的減少。通常情況下，丙泊酚、芬太尼等手術(shù)過程中應(yīng)用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物會抑制高齡患者的呼吸，使患者的拔管時間及蘇醒時間延遲、插管及拔管過程中缺乏穩(wěn)定的血流動力學參數(shù)。而右美托咪定能夠?qū)桓谢钚赃M行抑制，從而在插管及拔管過程中對穩(wěn)定的血流動力學進行維持。Erdurmus等［14］在完成手術(shù)時給予高齡患者0.5 μg/kg右美托咪定，然后對其清醒和拔管過程中的血流動力學參數(shù)進行了觀察。結(jié)果顯示，右美托咪定能夠促進拔管過程中循環(huán)及氣道反射的減輕。A1 Mustaf等［15］前瞻性雙盲研究了30例平均年齡為68歲合并輕中度心血管疾病的高齡患者的臨床資料。結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前給予患者輸注1 μg/kg負荷劑量右美托咪定，之后給予患者持續(xù)輸注0.7 μg/（kg·h）右美托咪定能夠?qū)颊卟骞苓^程中血壓明顯降低的現(xiàn)象進行抑制，同時還能夠促進患者插管過程中心血管反應(yīng)的減少。

3 右美托咪定在高齡手術(shù)患者麻醉期間的應(yīng)用

機體在圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)強烈，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為留置氣管導(dǎo)管、疼痛等，導(dǎo)致患者具有較快的心率、較高的血壓計不平衡的心肌氧供需。一方面促進了高血壓高齡患者心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生的顯著增加，如心律失常、心肌缺血等；另一方面也進一步提升了沒有基礎(chǔ)疾病的高齡患者心血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生風險。在這種情況下對患者應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜藥物效果不顯著，而對患者應(yīng)用大劑量咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥會對患者呼吸進行一過性抑制，促進麻醉風險的增加，進而使患者離開麻醉復(fù)蘇室時間相應(yīng)延長。在圍拔管期對高血壓高齡患者應(yīng)用右美托咪定能夠?qū)颊叩难獕哼M行有效控制，同時不會引發(fā)呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，促進了高血壓患者氣管拔管安全性的提升。Wijeysundera等［16］研究表明，對接受胸科手術(shù)的高齡患者應(yīng)用右美托咪定能夠促進患者躁動評分的顯著降低、拔管過程中應(yīng)激反應(yīng)的顯著減輕，使患者具有更為平穩(wěn)的血流動力學。

4 右美托咪定在高齡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

對于高齡患者來說，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛極為重要，而通常情況下，阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物很有可能抑制患者呼吸。Rutkowskak等［17］對接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的高齡患者術(shù)后應(yīng)用了右美托咪定，結(jié)果顯示，其鎮(zhèn)痛效果良好。Bi11ings等［18］給予接受全款置換術(shù)治療的高齡患者持續(xù)輸注0.2 μg/（kg·h）右美托咪定+芬太尼，結(jié)果顯示，其具有較為安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時也促進了芬太尼用量的減少及其經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效應(yīng)的改善。Hatheri11等［19］研究表明，術(shù)后給予接受腹主動脈手術(shù)治療的高齡患者靜脈輸注右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果良好，同時和芬太尼相比，其具有更高的有效性和安全性。對接受開胸手術(shù)治療的高齡患者進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，給予患者輸注0.5 μg/kg右美托咪定20 min+小劑量0.125%布比卡因能夠促進阿片藥物使用量的減少、潛在呼吸抑制發(fā)生率的降低。從這里可以看出，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中對右美托咪定進行有效應(yīng)用一方面能夠促進阿片類鎮(zhèn)痛劑藥量的減少，另一方面還能夠促進患者不良反應(yīng)的減少，將術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性提升到最大限度。

5 右美托咪定在高齡手術(shù)患者困難氣道中的應(yīng)用

通常情況下，清醒鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)下對困難氣道高齡患者進行纖支鏡氣管插管會引發(fā)患者不適，一方面誘發(fā)心血管反應(yīng)，嚴重的情況下促進心腦血管意外的發(fā)生；另一方面還具有較差的插管條件，需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輔助。大部分傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物會抑制呼吸，無法對有效的自主通氣進行保持。臨床普遍認為［15-18］，右美托咪定一方面能夠使患者保持舒適，從而對臨床治療進行積極有效的配合；另一方面還能夠?qū)ψ灾魍膺M行維持，并對患者穩(wěn)定的血流動力學進行保持，從而促進清醒插管過程中高齡患者耐受性的提升，具有較高的臨床應(yīng)用價值。Hong等［20］研究表明，對可能有困難呼吸道的氣管插管高齡患者應(yīng)用光導(dǎo)纖維經(jīng)鼻插管過程中給予患者10 min以上1 μg/kg右美托咪定、靶控輸注異丙酚均能夠?qū)M意的插管條件提供出來，令大部分患者滿意，但是和異丙酚相比，右美托咪定的耐受、自主呼吸維持作用及鎮(zhèn)靜作用更好，血流動力學更穩(wěn)定。多數(shù)相關(guān)醫(yī)學學者［19-22］對高齡患者的臨床資料進行了分析。結(jié)果顯示，給予患者輸注0.5 μg/kg負荷劑量右美托咪定10 min，之后給予患者持續(xù)輸注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定能夠?qū)踩难鲃恿W參數(shù)提供出來，對完成清醒插管進行成功輔助。多數(shù)相關(guān)醫(yī)學學者［23-26］對應(yīng)用右美托咪定的成人的臨床資料進行了分析，結(jié)果顯示，在清醒纖支鏡插管過程中應(yīng)用右美托咪定能夠使患者保持穩(wěn)定的循環(huán)和較高的舒適度，且不會抑制患者呼吸，具有較高的有效性和安全性，但是仍然需要多中心實驗進一步證實高齡患者的應(yīng)用劑量及安全性。

大量相關(guān)醫(yī)學學者［24-29］研究表明，右美托咪定能夠有效保護神經(jīng)，預(yù)處理和后處理均能夠?qū)θ毖阅X損傷進行積極對抗。右美托咪定能夠?qū)ⅹ毺氐逆?zhèn)靜類型提供出來，將意識有效保留下來。因此，在心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)、重癥監(jiān)護、合并心腦血管疾病等的高齡患者等中均可以應(yīng)用，但是仍然需要相關(guān)醫(yī)學學者研究和總結(jié)其不同給藥方式下的給藥時機及應(yīng)用劑量。目前，臨床還沒有極為明確其作用機制，仍然需要相關(guān)醫(yī)學學者系統(tǒng)性大樣本研究其長期用藥的安全性。相信隨著臨床不斷深入地研究右美托咪定，必然能夠幫助人們更為深刻地認識其藥理特性，繼續(xù)增加其臨床適應(yīng)證。希望通過相關(guān)醫(yī)學學者的努力，將更好的服務(wù)提供給患者，將麻醉質(zhì)量提升到最高限度。

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Research progress of Dexmedetomidine in the application of the anesthe鄄sia of elderly patients with surgery

WU Duozhi1DONG Zhenming2
1.Department of Anesthesio1ogy，Hainan Provincia1 Peop1e's Hospita1，Hainan Province，Haikou570311，China；2.Department of Anesthesio1ogy，the Second Hospita1 of Hebei Medica1 University，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China

In this stage，the adu1t and pediatric usua11y use Dexmedetomidine before anesthesia.On one hand，it can s1ow down bowe1 movements；on the other hand，it can a1so prevent postoperative nausea and vomiting，protect heart，brain effective1y and maintain hemodynamic stabi1ity，without inhibiting the breathing of the e1der1y patients. Dexmedetomidine can be app1ied to cardiac surgery and non-cardiac surgery.This paper ana1yzes the app1ication of Dexmedetomidine in the e1der1y patients undergoing regiona1 anesthesia，genera1 anesthesia，during anesthesia，postoperative ana1gesia，difficu1t airway，so as to review the research progress of Dexmedetomidine in the app1ication of the anesthesia of e1der1y patients with surgery.

Dexmedetomidine；E1der1y patients with surgery；Anesthesia；App1ication；Research progress

R614.2

A

1673-7210（2016）07（c）-0070-04

2016-03-27本文編輯：張瑜杰）

海南省重點科技計劃應(yīng)用研究及產(chǎn)業(yè)化項目（SQ2013ZDXM0339）。

吳多志（1967.1-），男，碩士，主任醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心副主任；研究方向：圍術(shù)期器官保護與檢測。