臨床路徑在內分泌科臨床教學中的應用

金　昕　徐佩英　侯瑞芳　徐雋斐　顧逸夢　徐　杰　陶　楓　陸　灝上海中醫藥大學附屬曙光醫院內分泌科，上?！?01203

臨床路徑在內分泌科臨床教學中的應用

金昕徐佩英侯瑞芳徐雋斐顧逸夢徐杰陶楓陸灝
上海中醫藥大學附屬曙光醫院內分泌科，上海201203

臨床路徑是針對某一種疾病建立的一套標準化治療模式，以循證醫學證據和指南為指導，從而促進疾病的診治和管理。臨床路徑具有簡潔易懂、可操作性高、診治療效強的特點。本文通過結合臨床路徑與病史采集、體格檢查、實驗室檢查、診斷和治療，以糖尿病及其并發癥為例，探討臨床路徑教學在內分泌科教學中的意義。提倡開展專科臨床路徑教學，規范臨床醫療實踐，提高醫療質量，能為學生提供理論和實踐相結合的平臺，有利于實習醫生臨床思維能力和探索創新能力的提高。

臨床路徑；教學方法；醫療質量；內分泌

［Abstract］Clinical Pathway，based on evidence and clinical guidelines，is a standardized treatment model with simplicity，applicability and efficacy to facilitate the diagnosis and management of a certain disease.This article aims to investigate the teaching of clinical pathway combined with medical history inquiry，physical examination，laboratory examination，diagnosis and treatment in endocrinology department，taking the management of diabetes and related complications as an example.Introducing the teaching of clinical pathway helps to standardize the clinical practice，improve the quality of medical care and provide a platform where physicians can combine their theories with practice，thus facilitating the promotion of ability of clinical thinking and innovation among interns.

［Key words］Clinical pathway；Teaching methods；Quality of medical care；Endocrinology

臨床路徑指針對某一種疾病建立的一套標準化治療模式，是一種臨床治療的綜合模式，依據循證醫學證據和指南為指導，以促進疾病的診治和管理的方法。臨床路徑更注重簡潔、易懂、可操作性強、診治療效及時效性。

早在20世紀90年代，美國波士頓的新英格蘭醫學中心便采用了臨床路徑的概念及做法。低質量的醫療服務往往與不合理、不規范的臨床診斷與治療有關，使用路徑的標準化醫療服務模式后，顯著改善療效。由于科學設計臨床路徑，可減少醫師診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復性，并有助于患者減少治療費用［1-3］、住院時間［4］，有效保證高質量服務［5］，因而實施臨床路徑是一種科學的服務及管理方法。De Bleser等［6］認為，“臨床路徑是對患者治療過程進行管理的一種方法”。目前臨床路徑已在國內外廣泛應用并取得良好效果。

臨床路徑式教學法是將臨床路徑理念引入到臨床教學過程中的以臨床路徑為平臺對學生組織教學的方法。Steven等［7］于1995年首先做了相關報道。學生進入?？飘厴I實習，對所在?？频募膊≌J知和處理都停留在書本水平，如何讓學生快速掌握專科疾病的診療能力，是值得研究的一個課題。培養實習或規培醫師具備臨床思維和自主解決問題的能力，是從理論課程學習進入臨床醫師角色的關鍵環節［8-10］。臨床路徑是臨床工作標準化、診療科學化的一種有效手段，我們探索利用這一思路作為臨床訓練的教學指引，希望實習醫師通過熟悉本科常見疾病的臨床路徑，能夠規范和提高實習醫師的臨床思維和診療技術，規范醫療行為，避免技術不規范造成的醫患糾紛，也為其開展臨床工作提供更大的幫助［11-12］。

1　臨床路徑與病史采集

病史是診斷的路標、線索，需要能夠反映疾病的動態和進程以及個體特征，采集病史應當全面系統、真實可靠，亦應當辨別輕重緩急、并做到詳略取舍。病歷書寫是醫學生學會臨床思維和診病技術的必經之路。然而不同疾病的臨床表現不同，病史采集側重點存在差異，與患者要有良好的溝通，故諸多實習醫生初入臨床之際，病史采集雜亂無章，易遺漏較多重要信息。且歸納主訴不夠簡練，未能充分表達疾病的特點；現病史中不能準確地提供疾病的特點、發生發展的演變過程。

為了規范病史并體現專科疾病特色，充分體現出病史的準確性、客觀性、系統性、完整性，需要使用模擬標準病歷予以示范，方便實習醫生依據模板病史采集病史。例如糖尿?。ㄏ剩?，主訴及現病史圍繞病因是由于多種因素共同作用，有飲食、體質、情志及勞欲等，主要癥狀包括口干多飲、納強、多尿的時間、頻次、量、消瘦的時間及變化量、乏力的時間及程度及加重緩解的情況；主要癥狀還需體現中醫的癥候特點；糖尿病周圍神經病變側重于雙下肢麻木、疼痛、冷感、乏力等癥狀的時間、性質、程度等；糖尿病腎病側重發現泡沫尿的時間、量，及夜尿頻次、雙下肢水腫等伴隨癥狀的有無；甲狀腺功能亢進體現心悸、納強、腹瀉、消瘦、發熱的有無以及時間、頻次、程度等；肥胖病關注出生時、幼兒期、兒童期、青少年期、成人時、近期的體重一貫變化數值。根據這些模板病史，能夠幫助實習醫生針對該疾病的典型癥狀進行問診，不容易遺漏疾病主要表現的信息采集。在描述主癥特點之后，依次列舉常見的伴隨癥狀、既往史、輸血史、過敏史、個人生活史、家族史、生育史等其他內容以防遺漏。

2　臨床路徑與體格檢查

體格檢查是醫生運用自己的感官（視、觸、叩、聽等）和借助于簡便的檢查工具（聽診器、血壓計、叩診錘等）來客觀地了解和評估身體狀況的一系列基本的檢查方法。許多疾病存在一些共性表現，可以通過詳細的全身體格檢查發現陽性體征，然而不同的疾病有各自的特征，既需要在全面的體格檢查時有側重點，也要體現鑒別診斷，還需要?？铺厥鈾z查。

因而臨床路徑制訂時，為了規范?？茩z查，會針對不同?？萍膊∮喼聘髯缘谋韱?。例如糖尿病有諸多并發癥，急性的或慢性的，急性并發癥如酮癥或高滲綜合征短期內有致死性，可能會出現庫斯莫爾呼吸、爛蘋果氣味、腹部壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱、脫水表現（皮膚干燥、缺少彈性、眼球及兩頰下陷、舌干而紅等）、休克表現（心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降）、意識障礙這些癥狀中的部分癥狀。而慢性并發癥較多見有神經病變、足病、腎病等。神經病變需要測定多倫多評分（TCSS），評估足大趾針刺覺、輕觸覺、震動覺、溫度覺、位置覺和膝反射、踝反射、10 g細絲試驗。足病除了評估神經病變，還需要評估足背動脈搏動情況，足部有無破潰及感染，局部組織有無色黑、壞死等異常情況。腎病需要關注腎臟的叩診及下肢的水腫情況。同時，由于糖尿病是冠心病的高危因素，因而心臟的視、觸、叩、聽四診亦相當重要。而且隨著流行病學的調查，目前我國代謝病的比例不斷增長，糖尿病合并高血壓病、肥胖的患者日益增多，在體格檢查時，血壓、身高、體重、體重指數的測定也不容忽視。甲狀腺疾病則需要關注眼征及甲狀腺的視診、觸診與聽診，還有手顫試驗。肥胖病需要檢查身高、體重、體重指數、腰圍、臀圍、腰臀比、皮紋、黑棘皮表現、毛發及皮膚質地的改變。不同的?？萍膊】赏ㄟ^這些不同的表單，羅列各疾病專科檢查的側重點，使實習醫生在收治患者時能更規范和全面地體檢，避免遺漏重要體征。

3　臨床路徑與實驗室檢查

實驗室檢查涉及疾病的診斷（定性診斷和定位診斷、功能診斷和病理診斷等）、疾病的分類、病情的輕重緩急以及疾病的治療方案，所以根據不同疾病的特點，相關的檢查側重點亦有所差異。

?？乒芾淼募膊”韱沃?，我們設置化驗檢查結果表單，將有助于診斷、分類及病情判斷等的數據（而非所有化驗結果）制成填空題并一一羅列，確保每個接診或查看病情的醫生都能根據這些結果對患者的病情進行判斷。例如初發糖尿病的表單中，需要有入院隨機血糖、空腹血糖、葡萄糖負荷2 h血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽、糖尿病抗體。而高血糖毒性狀態和急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲的表單中除了上述數據外，還需要血酮、尿酮、血氣分析（酸堿度、碳酸氫根、剩余堿）、血鈉、血鉀、尿素氮，心電圖、心功能、肌鈣蛋白Ⅰ等。此外慢性并發癥的相關檢查如眼底檢查［13］、微量蛋白尿［14］、頸動脈及下肢動脈超聲［15］、肌電圖［16］、骨密度等。肥胖患者入院，需行相關檢查判別單純性肥胖還是病理性肥胖，需要有篩查表單，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸（促腎上腺皮質激素ACTH、皮質醇節律、1mg地塞米松抑制試驗、腎上腺增強CT）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（甲狀腺功能）、下丘腦-垂體-性腺軸（性激素、陰超、垂體MRI增強）、下丘腦-垂體-生長激素軸（生長激素、胰島素樣生長因子）。完成篩查后，針對肥胖患者還要進行代謝狀態評估，包括糖代謝（葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白）、脂代謝（血脂、肝臟CT平掃、體脂分布）、尿酸、骨代謝（骨標志物、骨密度）。明確病因并評估代謝后，針對異常情況予以藥物治療［17］。

4　臨床路徑與診斷

疾病的診斷至關重要，只有明確診斷，才能對癥治療。若診斷不明確，可能存在給尚未達到糖尿病診斷標準僅血糖略高的患者使用多種降糖藥而導致低血糖的過失；也可能未明確區分甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減而錯誤的使用抗甲狀腺藥物或甲狀腺素，導致病情加重。如何培養學生綜合運用所學知識，形成完整而熟練的診斷思路，較快地把握診斷依據診斷亦是至關重要的一個環節。而設定臨床路徑，對培養學生形成完整的診斷思路可起到事半功倍的效果，教學中，采用表單幫助實習醫生做出臨床判斷［18-19］。例如:

A、存在以下情況，判斷為糖尿病:

①典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降），加上隨機血糖檢測＞11.1 mmol/L；

或加上②空腹血糖檢測＞7.0 mmol/L；

或加上③葡萄糖負荷后2 h血糖檢測＞11.1 mmol/L；

無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。

B、存在以下情況，判定為糖尿病酮癥/酸中毒（*必備，△參考）:

糖尿病酮癥:

*血糖＞14.0 mmol/L；

*血酮＞3 mmol/L或尿酮陽性。糖尿病酮癥酸中毒:

*血糖＞14.0 mmol/L；

*血酮＞3 mmol/L或尿酮陽性。

*pH＜7.3；

*HCO3-＜18 mmol/L；Δ陰離子間隙＞10；Δ進行性意識障礙；

C、存在以下情況，判定為糖尿病高滲（*必備，△參考）:

*血糖＞33.3 mmol/L（臨床毛細血管血糖high）；

*血漿滲透壓＞320 mmol/L（或血鈉＞150 mmol/L）；

*無酮癥酸中毒；

*pH＞7.3；

*HCO3-＞18 mmol/L；

Δ陰離子間隙＜12；

Δ進行性意識障礙（抽搐）。

此外，在保證中醫藥療效和辨證論治優勢的前提下，路徑管理的前提不能違背中醫藥的診療特點，將消渴病進行規范流程和辨證分類，辨證分型的癥候特點例舉例如下:

陰虛燥熱型:癥以口渴喜冷飲、易饑多食、急躁易怒、怕熱心煩、溲赤便秘、舌紅苔黃、脈弦數或滑數者。

氣陰兩虛型:癥以倦怠乏力、自汗盜汗、氣短懶言、口渴喜飲、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘、舌紅少津、舌體胖大、苔剝或花剝、脈弦細或細數無力者。

濕熱內蘊型:癥以脘腹脹悶、口渴少飲、食少納呆、便溏不爽、肢體困重、身熱不揚、腹脹滿、惡心欲嘔、身目發黃、舌質紅、舌苔黃膩者。

陰陽兩虛型:癥以形寒怕冷、面色蒼白無華、耳鳴腰酸、時有潮熱盜汗，四肢欠溫、大便溏薄、小便清長、陽痿早泄、舌質淡紅、舌體胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或白膩、脈沉細或細數無力者。

瘀血內阻型:刺痛，痛有定處，拒按，脈絡瘀血、皮下瘀斑，癥積，離經之血，肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。

根據不同的證型，分別予以滋陰清熱、益氣養陰、清熱化濕、補益陰陽、活血化瘀的中藥湯劑治療。各類型擬定1～2個協定方，根據患者具體情況，在協定方上加減調整。

5　臨床路徑與治療方案

目前的臨床治療在不同的地區或在同一地區不同醫院，甚至在同家醫院同一科室中不同醫生之間都大相徑庭?；蛟S這能體現醫生個體的診療水平差異，然而對于患者來說，卻并不一定有益，因為臨床醫生需要確保給予患者最基本的專病治療。故根據科學證據制訂規范化的診療措施，能夠提高醫療質量，減少醫療過失，降低不同醫生之間的水平差異，合理高效地使用有限的醫療衛生資源，減少患者的痛苦與醫療費用。為此，各類常見疾病都陸續產生了臨床指南指導治療，但由于指南內容多，適合花時間精讀，而在平時使用時查閱較為不便。根據指南內容，不斷精簡，將治療方案化為簡單的表單一張，在臨床路徑實施中既方便，又能確保醫療質量。先給予患者最基本的醫療治療方案的保障，然后再根據其不同的特征略加個體化的調整。例如《中國2型糖尿病防治指南》中［20］，糖尿病的治療包括飲食控制、運動管理、藥物治療等多方面。表單上飲食一欄根據患者不同的體重及活動強度系數分為1200～1300、1400～1600、1800～2000 kcal可供選擇，每一欄均有營養師設定3～7 d的高血糖標準飲食。表單上運動一欄要求患者每日三餐后各活動20～30 min、，或者建議患者佩戴運動手環，要求每日活動步數達8000步，每1～2日監測手環記錄。藥物表單則根據血糖評估表單，如果空腹血糖≥10 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥9%，起始胰島素泵強化降糖，胰島素初始劑量根據患者體重或近期胰島素使用總量計算。如果空腹血糖＜10 mmol/L或糖化血紅蛋白＜9%，排除糖尿病酮癥，腎小球濾過率≥60 mL/（min·1.73 m2），起始二甲雙胍0.5 g，每日兩次，每次一粒，餐后口服，進一步治療方案請示上級醫生。如果患者為糖尿病周圍神經病變，綜合治療表單包括活血化瘀、抗氧化、改善微循環、營養神經的補液以及中藥湯劑和中藥足浴、耳穴，要求按照表單制訂初步治療方案，后由上級醫生根據檢驗結果進一步調整方案。

6　總結

臨床路徑近年來已在各國家中推廣，越來越多的醫院采用?？茖２」芾聿⒃O立臨床路徑。臨床路徑在規范醫務人員診療技術，提高醫療質量，降低醫療過失中具有良好的臨床實踐意義，因而地位越來越重要。而目前承擔醫療重任的除了中高級別的骨干醫務人員外，還需要重點培養實習醫生的臨床實踐能力，做到醫療的可持續發展。為此許多醫院承擔教學任務，讓實習醫生在學習中實踐，并在實踐中學習，但在學習與實踐的過程中，不能以患者的醫療質量下降或產生醫療過失作為代價。?？茖２〉呐R床路徑能夠提供規范化診治的方案，幫助各級別醫生給予患者優質規范的治療，為學生提供了理論和實踐相結合的平臺，培養了學生獨立獲取知識的能力，幫助實習醫生更好地學習與實踐并盡量避免醫療過失，提高了實習醫生臨床思維能力和探索創新能力。適合應用于臨床教學。對教師而言，臨床路徑教學方法規范了教師的行為和臨床操作技能，提高了教師的綜合素質，即從傳播臨床知識轉變為教會學生學習。同時，要求教師也要不斷吸納最新的臨床研究成果和文獻證據，不斷完善適合中醫教學醫院的臨床路徑，也是教師不斷學習和自我提高的途徑。

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［20］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（7）:447-498.

Application of clinical pathway in clinical teaching in department of endocrinology

JIN XinXU PeiyingHOU RuifangXU JuanfeiGU YimengXU JieTAO FengLU Hao
Endocrinology Department，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai201203，China

R781.6

A

1674-4721（2016）08（a）-0141-04

2016-04-28本文編輯:趙魯楓）

全國中醫藥高等教育學會臨床教育研究會臨床教學科學研究課題。

金昕（1987.5-），女，碩士，主要從事中西醫防治糖尿病、甲狀腺疾病的臨床工作。

徐佩英（1965.7-），女，副主任醫師，主要從事內分泌內科臨床、教學和科研工作。