右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術拔管期不良反應的效果

丁登峰　羅耀文　王　琦　張雪萍　李亞麗

(暨南大學第二臨床醫學院附屬深圳市人民醫院麻醉科，廣東　深圳　518020)

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右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術拔管期不良反應的效果

丁登峰羅耀文王琦張雪萍李亞麗

(暨南大學第二臨床醫學院附屬深圳市人民醫院麻醉科，廣東深圳518020)

摘要〔〕目的評價右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術(FESS)術后拔管期不良反應的有效性和可行性。方法擇期行FESS患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例，所有患者均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注氣管插管全麻，觀察組手術結束前15 min，靜脈輸注右美托咪啶0.6 μg/kg，對照組靜脈輸注等劑量生理鹽水。記錄手術時間、拔管時間，麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血糖(Glu)、血皮質醇(Cor)，觀察嗆咳反應、視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分、躁動評分及高血壓、心律失常、低氧血癥的發生率。結果對照組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor高于T0時點(P<0.05)；觀察組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor低于對照組(P<0.05)，嗆咳反應、VAS、躁動評分優于對照組(P<0.05)，拔管期高血壓、心律失常發生率低于對照組(P<0.05)。結論右美托咪啶用于老年人FESS術后拔管，可減輕拔管期的嗆咳反應和躁動，降低應激反應，保持血流動力學平穩，提高鎮痛質量，而不增加麻醉深度。

關鍵詞〔〕右美托咪啶；功能性鼻鏡鼻竇手術；拔管；嗆咳；躁動

第一作者：丁登峰(1980-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事圍術期多模式鎮痛及老年人的麻醉研究。

全身麻醉氣管導管拔除期間，體內兒茶酚胺升高，可引起暫時性高血壓和心動過速，且拔管期嗆咳增加顱內壓、眼內壓，同時影響冠脈血流，尤其是老年患者，可導致心肌缺血等并發癥〔1〕，影響患者安全及手術預后，故有學者主張深麻醉下拔管〔2〕，但功能性鼻鏡鼻竇手術(FESS)術后患者口咽部殘存血液和分泌物，深麻醉下拔管，容易發生誤吸，且導致患者呼吸抑制和蘇醒延遲，增加麻醉風險。目前，尚無有關抑制老年人FEES術后拔管期不良反應的研究。本文將右美托咪啶用于老年人FESS，評價其抑制拔管期不良反應的有效性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料經深圳市人民醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，60例擬行FESS且年齡>60歲的患者參與研究，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心動過緩、心臟傳導阻滯、高血壓、冠心病、糖尿病、精神障礙不能完成術后模擬評分量表、48 h內使用鎮靜鎮痛藥物。隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者年齡、體重、性別構成、手術時間、拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法患者禁食8～12 h，入室后常規監測心電圖(ECG)，無創血壓，脈搏氧飽和度(SpO2)，所有患者均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注(TCI)氣管插管全麻，TCI靶控效應室濃度。誘導采用丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司生產)(Marsh模式)3 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司生產)(Minto模式)2 ng/ml，患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥有限公司生產)0.2 mg/kg，120 s后氣管插管，機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術中丙泊酚2～8 μg/ml、瑞芬太尼2～6 ng/ml維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。手術結束時靜脈注射曲馬多(格蘭泰有限公司生產)0.5 mg/kg并停用丙泊酚和瑞芬太尼。患者有吞咽、呼吸恢復且呼之睜眼后拔管。觀察組手術結束前15 min，靜脈輸注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)0.6 μg/kg，對照組靜脈輸注等劑量生理鹽水。拔管過程中，收縮壓≥160 mmHg，視為高血壓，予烏拉地爾12.5 mg，SpO2≤90%，視為低氧血癥，予面罩吸氧。

表1　兩組一般資料比較

1.3觀察指標①記錄手術時間、拔管時間(停用瑞芬太尼至拔除氣管導管時間)；②記錄麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，并于各時點抽取左上肢靜脈血行血糖(Glu)和皮質醇(Cor)的測定；③采用四分法〔3〕評價拔管期嗆咳反應：0分為無嗆咳，1分為輕微嗆咳(1次)，2分為中度嗆咳(>1次且持續時間少于5 s)，3分為嚴重嗆咳(連續發作且持續時間超過5 s)；④采用視覺模擬評分(VAS)對患者拔管后30 min疼痛進行評分，0分為無痛，10分為劇痛；⑤采用Ramsay鎮靜評分對患者拔管后30 min鎮靜深度進行評分：1分為不安靜，煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，但能聽從指令，4分為睡眠狀態，可喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態，呼喚不醒；⑥對拔管后躁動評分：1分安靜合作、無躁動，2分為焦慮、激動但可配合，3分為輕度躁動，需固定上肢，4分為嚴重躁動，需外力按壓四肢；⑦記錄拔管期間高血壓、心律失常、低氧血癥的發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗。

2結果

2.1各時點MAP、HR、Glu、Cor比較對照組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor與T0比較差異顯著(P<0.05)，觀察組T1時點MAP、Cor與其他時點比較差異顯著(P<0.05)。兩組T1～T3時點MAP、HR、Glu、Cor比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2嗆咳反應、VAS、Ramsay鎮靜評分、躁動評分比較兩組嗆咳反應、VAS、躁動評分比較差異顯著(P<0.05)，Ramsay鎮靜評分比較無差異(P>0.05)，見表3。

2.3高血壓、心律失常、低氧血癥比較觀察組與對照組拔管期高血壓(6 vs 18例)、心律失常發生率(1 vs 8例)差異顯著(P<0.05)，低氧血癥發生率無差異(3 vs 2例，P>0.05)。

表2　兩組各時點MAP、HR、Glu、Cor比較

與同組內T0比較：1)P<0.05；與對照組同時點比較：2)P<0.05

表3　兩組嗆咳反應、VAS、Ramsay鎮靜評分、

與對照組比較：1)P<0.05

3討論

老年患者全身血管彈性減弱，心臟冠狀動脈出現生理性和病理性硬化，心肌血流減少，圍術期易發生心絞痛及心肌梗死，同時老年患者肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數目減少，氧利用率下降，可加重心肌缺血〔4〕。拔管期的嗆咳、躁動等不良反應，嚴重干擾循環和呼吸，使老年患者心血管意外的發生率明顯增加，影響患者安全。FESS由于手術部位的特殊性，要求患者清醒后拔管，而清醒狀態下拔管，循環和呼吸波動更劇烈。因此，如何安全有效地對FESS術后的老年患者實施拔管，是臨床麻醉醫生面臨的難題。

有研究認為，曲馬多可預防老年患者全身麻醉手術后拔管期間的不良反應〔5〕，本研究使用小于此研究劑量的曲馬多預防術后疼痛，拔管期血壓、心率和血Glu、Cor明顯升高，出現8例心律失常，包括3例竇性心動過速、3例房性早搏和2例室性早搏，且均伴隨高血壓，提示本研究劑量曲馬多不能有效抑制老年患者拔管期應激反應，但大劑量曲馬多易引起嗜睡，尤其對老年患者，不適合FESS術后拔管。

右美托咪啶是一種選擇性α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感活動的效應，無呼吸抑制作用〔6〕。有研究發現，右美托咪啶可減輕插管期間氣管導管對氣管的刺激，避免血流動力學波動〔7〕，而拔管期嗆咳反應，與麻醉作用消退后氣管導管對氣管的刺激有關，可引起喉痙攣、血流動力學改變和顱內壓升高等不良反應〔8〕，本研究提示右美托咪啶可抑制拔管期間的嗆咳反應，并穩定血流動力學，降低拔管期的應激反應。躁動是拔管期常見的并發癥，可使血壓增高、心率增快，誘發心腦血管意外，同時呼吸頻率增快可致人機對抗，影響通氣，增加心肌氧耗，延長出院時間，且躁動還可導致患者墜床、引流管和輸液通道脫落，增加護理難度〔9〕。本研究顯示，右美托咪啶明顯降低拔管期的躁動評分，且多數患者安靜合作，有助于提高患者蘇醒期的質量。右美托咪啶有輔助鎮痛的作用，可改善阿片類藥物的鎮痛質量〔10，11〕，本研究術后VAS明顯降低，提示右美托咪啶可提高曲馬多的鎮痛質量，但其作用時限有待進一步研究。術后兩組均未出現低氧血癥，且Ramsay鎮靜評分比較無明顯差別，說明右美托咪啶對呼吸無明顯影響，不增加麻醉深度，可安全用于老年人FESS術后拔管。

綜上，0.6 μg/kg右美托咪啶用于老年人FESS術后拔管，可減輕拔管期的嗆咳反應和躁動，降低應激反應，保持血流動力學平穩，提高鎮痛質量，而不增加麻醉深度，可為臨床選用。

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〔2014-07-15修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張雪萍(1969-)，女，博士，主任醫師，主要從事麻醉對圍術期血流動力學的影響研究。

基金項目：深圳市科技計劃項目(No.201203128)

中圖分類號〔〕R614.2+4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0139-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.065