老齡化背景下上海市社會醫療保險水平測定與分析

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老齡化背景下上海市社會醫療保險水平測定與分析

張強張健明潘詩嘉

(上海工程技術大學上海社會保障問題研究中心，上海201620)

關鍵詞〔〕社會醫療保險；醫療保障；平衡策略

調查統計，老年人發病率比年輕人高3～4倍，住院率高2倍。在中國，因病等各種原因生活不能自理的老年群體有1 000多萬人。確定本國或本地區的社會醫療保險適度水平，是醫療保障制度建設的重要基礎和關鍵因素，不僅關系到醫療保障政策目標的實現，同時，對社會保障整體目標的實現也會產生直接或間接的影響，甚至影響國家經濟和社會發展。2011年上海60歲以上老人占比達到24.5%，另一方面上海社會醫療保險水平居全國之先，本文旨在發現上海社會醫療保險制度設計定位存在的問題，并針對性地提出改進對策。

1上海社會醫療保險水平的測定與比較

上海社會醫療保險水平是指上海社會醫療保險支出占上海市生產總值的比重。社會醫療保險水平直接反映保險程度的高低和資金需求的大小，直接關系到普通民眾的健康狀況及生存質量。M=Ma/G，M代表社會醫療保險水平；Ma代表社會醫療保險支出額；G代表國內生產總值(GDP)。根據穆懷中〔1〕及李珍〔2〕的水平測度模型，結合2002～2011年上海統計年鑒、中國統計年鑒、中國勞動統計年鑒相關數據，對上海社會醫療保險水平進行測度，見表1。

上海從2002～2011年的平均社會醫療保險水平僅為1.56%。除數量上的考慮，還必須從人均社會醫療保險水平、保險覆蓋面、城鄉結構等多個角度考慮，才能對一個國家和地區的社會醫療保險水平做出客觀和全面的評價。截止到2011年底上海社會醫療保險參保人數達1 342.06萬人，實現制度覆蓋率95%以上。通過表2可以發現，上海市農村居民家庭人均醫療支出占消費總支出的百分比總體呈連年上升趨勢，而城市則總體呈逐年下降趨勢。2010年農村居民家庭人均醫療支出超出城市1.4%。農村居民家庭人均醫療支出占家庭總收入的比例整體呈上升趨勢，而城市則整體呈下降趨勢。

表1　上海社會醫療保險水平

2上海社會醫療保險水平“適度性”的測定

2.1測定上海社會醫療保險水平“度”的數理分析模型社會保障水平是指社會保障支出占GDP的比重即：S=Sa/G，S代表社會保障水平；Sa代表社會保障支出額；G代表GDP。在上式中加入中間要素“工資收入總額W”，代表以勞動生產要素投入而產生的總產量，則：S=Sa/G=Sa/W×W/G=Q×H=0.75(Qa+Z+J+M)。

表2　上海城鄉人均醫療支出占居民家庭消費總支出、總收入的比例(%)

第一作者：張強(1981-)，男，在讀博士，講師，主要從事社會保障、醫療保險研究。

其中，Q為社會保障支出總額占工資收入總額的比重系數，即社會保障負擔比重系數；W為工資收入總額；H為工資收入總額占GDP的比重系數，又稱勞動生產要素分配比例系數，根據道格拉斯總量生產函數原理和實際數據研究結果，國際普遍采用H為75%，中國現在的狀況為62%；Oa為老年人口比重；Z為失業保障支出占工資收入總額的比重；J為工傷、生育保障支出占工資收入總額的比重；M為社會福利、優撫支出占工資收入總額的比重。

2.2上海社會醫療保險水平上限值與下限值的綜合分析根據穆懷中〔1〕及李珍〔2〕的社會保障水平測度模型，結合2002～2012年上海統計年鑒、中國統計年鑒、中國勞動統計年鑒相關數據，對上海的社會保障水平進行測度，見表3、表4。

表3　上海社會保障水平(億元)

表4　2002～2011年上海社會保障水平的適度狀況

社會保障水平適度上限、下限計算公式：適度上限=0.75(Qa+Z上+J上+M上)、適度下限=0.75(Qa+Z下+J下+M下)。根據2002～2011年的上海社會保障各分項支出數值，根據如下測算模型：Q=O+Z+E+J+M，Q為社會保障支出占工資收入總額的比重；O為養老保險支出占工資收入總額的比重；E為醫療保險支出占工資收入總額的比重；J為工傷、生育保險支出占工資收入總額的比重；M為社會福利、社會優撫支出占工資收入總額的比重。加權平均計算出上海社會保障各分項支出占社會保障總支出的平均比例，見表5。根據表4得出的上海社會保障水平適度區間，經過測算得出上海社會醫療保險水平適度區間，見表6。

表5　上海社會保障各分項支出的比重

表6　上海社會基本醫療保險水平的適度區間

通過以上對上海社會醫療保險水平適度區間的測算，得出2011年上海當前社會醫療保險水平的下限為4.445%，低于這一下限，則社會醫療保險保障能力不足，影響居民身體健康。

2.3上海社會醫療保險水平“適度性”的判斷將目前上海社會醫療保險水平的實際測算值與保障水平的上下限值相比較，如果實際測算值在上下限值之間，表明上海目前的社會醫療保險水平是適度的，亦即適度下限

從上面的推算可知：2011年上海社會醫療保險水平為1.75%，遠低于下限值4.445%。2002～2011年平均社會醫療水平為1.56%，也遠低于3.85%的下限值。一方面說明，上海的社會醫療保險水平較低，制度供給水平不足，與上海的經濟發展水平不相適應；另一方面，上海作為全國代表性的經濟發達地區之一，有必要走在全國的前列，建立與經濟發展相吻合的社會醫療保險，提高社會醫療保險水平，讓老百姓共享經濟發展的成果。

3上海社會醫療保險水平“適度性”調控的平衡策略分析

3.1調整制度頂層設計，確保水平的“適度性” 當前上海“城保”、“鎮保”、“農保”、“綜保”之間的社會醫療保險水平存在較大差異，基本屬于城鄉二元社會醫療保險制度的范疇，需要對上海社會醫療保險制度進行重新設計和整合，進而為上海確立適度的社會醫療保險水平提供制度保證。

3.1.1調整制度設計思想上海乃至全國現行的社會醫療保險制度，總體上處于分割、無序的狀態，針對不同的人群設立不同社會醫療保險制度的指導思想雖然盡最大可能地對參保對象實現全覆蓋，但這種條塊分割制度導致社會醫療保險制度的“碎片化”現象，這種制度設計思想及制度效果已經在很大程度上成為經濟社會協調發展的重要障礙，增加社會醫療保險的管理運營成本，客觀上導致不同險種之間的社會醫療保險水平差距不斷擴大，最終形成城鄉二元社會醫療保險體系，進而使得上海社會醫療保險在內部結構上的不適度。因此，必須采取整體設計的指導思想，以推進城鄉一體化為指導原則，建立統一的國民健康保險制度，建立一個覆蓋全民、一體化的社會醫療保險體制，確保所有公民基本醫療保險需求得到制度化保障，最終實現上海社會醫療保險水平的適度〔3〕。

3.1.2實現制度轉軌與整合由以部門、戶籍、就業標準的多元制度分割轉軌整合為以就業為標準的兩元制度，最后建立統一的國民健康保險制度。隨著上海城鄉一體化進程加快，人口結構快速變化，參保人員經常在城鎮職工、城鎮居民和農村居民等身份中發生轉換，但當前醫保制度之間缺乏統籌，當參保人員身份發生變化時，醫保待遇難以銜接。當前制度在城鄉、地區、不同人員之間，迫切需要整合和政策銜接。為降低經辦成本，提高管理效率，城鄉所有基本醫療保險也應一體化管理。為此，提出上海社會醫療保險體系整合制度設計方案，如圖1。

圖1　上海社會醫療保險體系整合的制度設計方案

不同制度之間的銜接和轉軌，涉及各方利益的調整，僅單純強調現行各項制度的疊加是難以奏效的，必須通過各項制度自身的完善，對制度體系框架、基金籌集、待遇發放、基金運行、醫保信息管理平臺的構建、財政經費支持等，不同管理部門，各個系統達成共識，才能重構按照戶籍建立起來的“碎片化”制度，使上海社會醫療保險體系逐步銜接、整合和完善。根據上海的實際情況，上海建立統一國民健康保險制度可采取如下戰略步驟，如圖2。

圖2　上海建立統一的國民健康保險制度步驟圖

當前上海社會醫療保險水平城鄉之間、不同險種之間差距大，需要通過對上海社會醫療保險制度進行重新設計和整合，通過三步走戰略，實現上海社會醫療保險水平的適度。需要特別強調的是，統一化不等于制度的唯一化和保障結果的均等化。統一化的制度設計可以采取多種不同政策的組合方式，不同政策追求不同保障目標。劃分的標準是依據就業而不是依據戶籍和身份來進行制度設計。基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，加上社會醫療保險水平會受到價值取向的影響，因此要確立適度社會醫療保險水平，必須考慮國情，上海也不例外。上海確定適度的社會醫療保險水平，還是要在完善基本醫療保險水平的基礎上逐步提高。

3.2明確基本醫療保險范圍在2009年3月17日通過的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，即新醫改方案中提到“到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’問題。”對基本醫療保險的范疇并沒有給出明確的界定。

從生理學與臨床醫學角度分析基本醫療的范疇包括為維持人體的生存、正常發育和發展所必須采取的一系列醫療措施；從保險學角度分析基本醫療保險的范疇主要包括急、危重癥和流行性傳染病及各種地方病、職業病。 明確基本醫療保險的范圍，才能合理利用資金，擴大上海基本醫療保險覆蓋面和縮小醫療保險不同對象群體的差距，提高全社會人民的健康水平，最終確定上海適度的社會醫療保險水平。

3.3優化上海社會醫療資源配置在現有醫療資源總量的條件下，優化上海社會醫療資源配置，提高個人費用意識，控制費用支出，減少醫療保險費用的浪費和轉移，發揮現有醫療資源的最大效應，最終實現上海社會醫療保險水平的適度〔4〕。

3.3.1加大政府扶持力度，提高社區衛生服務中心等基礎醫療資源質量在當前投入不足的情況下，基層衛生機構承擔大量無償公共服務，這種情況下服務質量難以保證，使基層社區衛生服務的可持續發展受到影響。因此，應健全政府對社區衛生服務的有效補償機制。各級政府要把發展基層社區衛生服務的管理和發展納入各地經濟社會發展的總體規劃，并為之提供組織保障和財政支持。

3.3.2建立合理的病人就醫流向機制和醫生雙向流動機制據衛生部等統計表明，大醫院1/2 的門診和1/3的住院患者大多是常見病和多發病，既影響大醫院從事危急重癥、疑難雜癥治療功能的發揮，又增加常見病和多發病治療的成本，導致醫療資源的極大浪費。為此，應積極探索建立雙向轉診和就醫制度，實現小病在社區和基層就醫，提高醫療資源的利用效率〔5〕。

參考文獻4

1穆懷中.國民財富與社會保障收入再分配〔M〕.北京：中國勞動社會保障出版社，2002：11.

2李珍.社會保障理論〔M〕.北京：中國勞動社會保障出版社，2001：168.

3鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略——理念、目標與行動方案〔M〕.北京：人民出版社，2008：10.

4郭林，宋鳳軒，丁建定.人均社會保障結構水平：理論模型、實證分析及政策建議〔J〕.東南學術，2011；(2)：16-25.

5初可佳.基于精算視角的廣東省新農合制度保障水平研究〔J〕.農業經濟，2011；(2)：37-9.

〔2014-09-30修回〕

(編輯王一涵)

·綜述·

通訊作者：張健明(1955-)，男，碩士，教授，主要從事公共管理、社會保障研究。

基金項目：2013國家社會科學 (13CGL101)；上海高校青年教師培養資助計劃項目(No.shgcjs014)；上海市科技發展基金軟科學研究項目(No.12692106200)；上海工程技術大學科研創新項目(cx1315002)

中圖分類號〔〕R197〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0194-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.094