王 勇 綜述，卓乃強 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

股骨頭骨折治療研究進(jìn)展

王 勇 綜述，卓乃強 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

股骨頭骨折；髖關(guān)節(jié)后脫位；解剖分型

股骨頭骨折在四肢骨折中較為少見，常合并有髖關(guān)節(jié)脫位，其多為較強的間接暴力、高能量損傷所致。目前國內(nèi)外對其多采用Pipkin分型，故又稱為Pipkin骨折。隨著高速汽車的發(fā)展和工業(yè)的進(jìn)步，股骨頭骨折的發(fā)病率也在逐步增加[1]。若處理不當(dāng)或不及時容易出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髖部異位骨化、股骨頭壞死等。目前臨床上對此類骨折的治療策略及具體方法仍然存在一定的爭議，遠(yuǎn)期療效不甚理想。現(xiàn)就近年來國內(nèi)外針對此類骨折的研究做一綜述。

1 股骨頭解剖、生物力學(xué)及血供

髖關(guān)節(jié)作為人體最大的杵臼關(guān)節(jié)，是連接軀干和下肢的重要樞紐。股骨頭近似橢圓形，位于髖臼窩內(nèi)，其表面光滑，在髖關(guān)節(jié)活動時，股骨頭承受的剪應(yīng)力很小，主要承受壓應(yīng)力作用。股骨頭表面關(guān)節(jié)軟骨前方負(fù)重區(qū)較厚，關(guān)節(jié)面由近及遠(yuǎn)逐漸變薄，股骨頭內(nèi)部主要為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)而不是皮質(zhì)骨，這為髖關(guān)節(jié)負(fù)重提供了良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)[2]。其松質(zhì)骨在股骨頭內(nèi)部形成大量復(fù)雜的拱形結(jié)構(gòu)，并具有一定的彈性模量，在髖關(guān)節(jié)活動時能有效地緩沖來自髖臼的壓應(yīng)力效應(yīng)而保護(hù)股骨頭[3]。

股骨頭的主要血供包括旋股內(nèi)側(cè)動脈和旋股外側(cè)動脈及其分支，其次還有閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈、髂腰動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈來源于股深動脈，其末端分支分布于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面；旋股外側(cè)動脈由股深動脈發(fā)出后行走于縫匠肌和股直肌后方分布于髖關(guān)節(jié)囊前上部，二者相互匯聚形成關(guān)節(jié)囊血管網(wǎng)[4]。此血供解剖特點為臨床手術(shù)治療股骨頭骨折選擇手術(shù)入路提供了解剖依據(jù)。Lazaro等[5]通過對14具新鮮冷凍標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)旋股內(nèi)側(cè)動脈為股骨頭主要血供來源，其大多數(shù)分支分布于關(guān)節(jié)囊后部繞至股骨頸后上方，并提出“血管危險區(qū)”，可以幫助術(shù)者在對髖關(guān)節(jié)手術(shù)干預(yù)時避免醫(yī)源性血管損傷。

2 損傷機制

股骨頭骨折常合并髖關(guān)節(jié)后脫位，系高能量損傷所致，多見于車禍和高處墜落傷。受傷時髖關(guān)節(jié)屈曲的角度及暴力大小、作用方向及暴力持續(xù)時間等多種因素決定了骨折的具體類型和損傷程度[6]。其主要機制是當(dāng)受到暴力沖擊時，機體處于屈髖、股骨內(nèi)旋位，特別是髖關(guān)節(jié)屈曲小于60度時，股骨頭與髖臼后壁接觸面積較大，暴力通過股骨傳遞至股骨頭，造成髖關(guān)節(jié)后脫位，其通過反作用力也可能造成股骨頸骨折以及周圍組織結(jié)構(gòu)損傷[7]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨折塊較大幾乎接近股骨頭表面積的1/3時，圓韌帶多已斷裂，關(guān)節(jié)囊具有不同程度的損傷，髖關(guān)節(jié)周圍血供已造成嚴(yán)重破壞[8]。

3 分型

股骨頭骨折分型的種類較多，主要有Pipkin分型、Brumback分型、Thompson-Epstein分型、Stewart-Milford分型、Chiron分型、AO/OTA分型。目前國內(nèi)外應(yīng)用廣泛的仍是1957年P(guān)ipkin[9]提出的Pipkin分型，它結(jié)合髖關(guān)節(jié)局部的解剖特點及受傷機制，將髖臼、股骨頭、股骨頸作為一個整體，考慮三者在受傷過程中相互作用而被大多數(shù)人所接受。PipkinⅠ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹遠(yuǎn)端的骨折；PipkinⅡ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹近端的骨折；PipkinⅢ型：Ⅰ型或Ⅱ型后脫位同時伴股骨頸骨折；PipkinⅣ型：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脫位同時伴髖臼骨折。但近年來也有學(xué)者建議完善Pipkin分型，譚章勇等[10]認(rèn)為，借鑒Brumback分型方法，將Pipkin分型進(jìn)一步完善：PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型損傷合并髖臼后緣小片骨折的PipkinⅣ型損傷劃歸PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型損傷，而PipkinⅣ型損傷應(yīng)指PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型損傷合并髖臼后緣較大骨折片、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型的損傷。當(dāng)前也有研究認(rèn)為，對于需要做全髖關(guān)節(jié)置換的Pipkin骨折來說，Chiron分型比Pipkin分型更有優(yōu)勢[11]。

4 Pipkin骨折的診斷及治療

4.1 診斷

Pipkin骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期診斷及復(fù)位對提高療效具有重要意義。股骨頭骨折常為高能量損傷所致，結(jié)合患者受傷病史、局部的體征及輔助檢查常常易診斷。X線作為診斷髖關(guān)節(jié)脫位及骨折常用的方法，對判斷髖關(guān)節(jié)的整體形態(tài)具有重要意義。但髖部周圍組織豐厚，X平片常常存在偽影干擾及骨折塊影像相互重疊等缺點，容易出現(xiàn)誤診或漏診。在考慮股骨頭骨折時，結(jié)合骨盆正位、髖關(guān)節(jié)側(cè)位、閉孔斜位及髂骨斜位片觀察髖臼后壁及骨折塊，必要時可加以骨盆前傾側(cè)位以觀察髖臼和坐骨切跡，從而提高診斷成功率。CT掃描及三維重建能清楚顯示骨折的部位及移位方向，對判斷骨折塊大小、數(shù)量及位置具有重要價值，應(yīng)作為股骨頭骨折的常規(guī)檢查。二者相結(jié)合，可以從整體和局部對骨折進(jìn)行觀察、判斷，能顯著提高其準(zhǔn)確度，減少誤診、漏診的風(fēng)險。近年來，也有學(xué)者利用MRI來了解股骨頭表面的壓縮骨折及軟骨的損傷，同時可以通過觀察閉孔外肌的損傷程度，來判斷其內(nèi)通過的旋股內(nèi)側(cè)動脈受損的風(fēng)險。

4.2 治療時機

Pipkin骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期進(jìn)行骨折解剖復(fù)位及堅強固定對減少股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生已被大多數(shù)人所接受[12]。股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位，因強大暴力容易損傷股骨頭血供而造成股骨頭缺血性壞死。Chen等[13]證實旋股后側(cè)動脈在受傷過程中僅是受壓、扭轉(zhuǎn)、痙攣或栓塞，不一定會斷裂，所以早期解除血管危象，恢復(fù)股骨頭血供顯得刻不容緩。Handschuh等[14]認(rèn)為股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)盡早閉合復(fù)位、患肢牽引，爭取早期手術(shù)處理股骨頭骨折，以減少髖關(guān)節(jié)后期并發(fā)癥的發(fā)生。但此類患者往往合并其他臟器的損傷，需待病情穩(wěn)定后才能處理股骨頭骨折，很難在24 h內(nèi)完成手術(shù)。有學(xué)者對傷后24 h內(nèi)進(jìn)行股骨頭骨折手術(shù)和24 h后手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其后期髖關(guān)節(jié)功能無明顯差異[6]。而Sahin等[15]對62例外傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)受傷到治療的時間是影響遠(yuǎn)期療效的最重要因素，所以大多數(shù)學(xué)者建議在患者病情允許下盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

4.3 手術(shù)入路

近年來國內(nèi)外學(xué)者對手術(shù)入路的選擇仍然存在爭議，其爭議的焦點在于如何在手術(shù)治療過程中充分復(fù)位并保護(hù)股骨頭殘存血供，減少髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，故有學(xué)者認(rèn)為在選擇手術(shù)入路時應(yīng)考慮髖關(guān)節(jié)脫位方向，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊。目前臨床常用的手術(shù)入路有：Smith-Petersen入路、Kocher-langenbeck入路、Watson-Jones入路、Gipson入路、Moore入路、Ganz入路等。Smith-Peterson前方入路具有操作簡單、可直視下處理股骨頭前方骨折等優(yōu)點，缺點是該入路切開前方關(guān)節(jié)囊，破壞了髖關(guān)節(jié)后脫位時僅存的前方結(jié)構(gòu)，影響股骨頭的殘存血運。但近年來有學(xué)者通過對股骨頸血管解剖研究發(fā)現(xiàn)，前方入路并不會破壞股骨頭殘存血供[16]。Stannard等[17]對26例股骨頭骨折進(jìn)行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)后側(cè)入路造成的股骨頭缺血性壞死的幾率是前側(cè)入路的3.2倍。而主張后側(cè)入路學(xué)者認(rèn)為，后側(cè)入路可以對受損髖臼骨折進(jìn)行充分顯露，不會破壞前方關(guān)節(jié)囊，同時可以探查坐骨神經(jīng)，修復(fù)后方受損關(guān)節(jié)囊。但缺點是對股骨頭前方或前下方骨折塊顯示不充分，復(fù)位過程中可能需要進(jìn)一步擴大關(guān)節(jié)囊將股骨頭二次脫位以便固定，加大了髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷及股骨頭殘存血供的破壞，增加股骨頭壞死的風(fēng)險。Guo等[18]通過對176例病例進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析后指出，運用前側(cè)入路可能更容易出現(xiàn)異位骨化，而后側(cè)入路則容易出現(xiàn)股骨頭壞死等并發(fā)癥，所以其認(rèn)為具體的手術(shù)入路選擇需根據(jù)骨折的具體位置和類型，患者伴隨疾病以及術(shù)者的熟練程度而決定。

近年來，也有學(xué)者提出Ganz入路（經(jīng)轉(zhuǎn)子入路大轉(zhuǎn)子截骨）治療Pipkin骨折，Masse等[19]報道采用大轉(zhuǎn)子截骨結(jié)合術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位治療股骨頭骨折，可以全方位觀察股骨頭骨折情況并進(jìn)行充分的骨折復(fù)位及堅強固定，同時也可以處理橫型、T型后壁或后柱髖臼骨折，后期出現(xiàn)股骨頭壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險較傳統(tǒng)方法更低。但Mostafa等[20]也指出，Ganz入路雖具有手術(shù)時間短、出血少、可直視下固定、股骨頭壞死的發(fā)生率低等優(yōu)點，但大轉(zhuǎn)子區(qū)仍為二次骨折，后期可能出現(xiàn)骨折不愈合、異位骨化等風(fēng)險。此外，王濤等[21]報道采用改良Watson-Jones入路治療PipiknⅠ、Ⅱ型骨折具有損傷小、出血少、且易于掌握等優(yōu)勢，并獲得了滿意療效。

4.4 手術(shù)方式

PipkinⅠ、Ⅱ型骨折僅累及股骨頭，未損傷股骨頸及髖臼。PipkinⅠ型骨折塊位于股骨頭非負(fù)重區(qū)，Park等[22]發(fā)現(xiàn)PipkinⅠ型骨折塊小于1 cm時難以有效固定，手術(shù)直接摘除骨折塊對髖關(guān)節(jié)功能影響較小，但如果骨折塊過大，即便是位于中央凹遠(yuǎn)端，早期對骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。PipkinⅡ型骨折塊位于中央凹近端股骨頭負(fù)重區(qū)，手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整已成為共識。Holmes等[23]通過生物力學(xué)實驗證實Ⅰ型骨折手術(shù)摘除骨折塊后對髖關(guān)節(jié)負(fù)重方式及髖關(guān)節(jié)功能影響較小；Ⅱ型骨折摘除骨折塊后，股骨頭與髖臼的匹配方式發(fā)生改變，髖臼中心應(yīng)力增加，后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率會增高。Oransky等[1]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型骨折骨塊摘除可能造成負(fù)重關(guān)節(jié)面的大塊缺損，當(dāng)切除面積達(dá)到股骨頭負(fù)重面1/4時，股骨頭內(nèi)部骨小梁重塑甚至彎曲斷裂而導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生，建議此型骨折手術(shù)固定骨折塊。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者采用經(jīng)前路應(yīng)用可吸收釘棒內(nèi)固定治療PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折并取得較好療效[24]。近年來也有學(xué)者提出使用無頭雙向加壓螺釘治療Pipkin骨折，與可吸收螺釘相比，其采用前后固定的方法，增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，并具有深螺紋、與骨折吻合力較強，對患者軟骨面損傷較小的優(yōu)點。同時不影響MRI檢查、無需后期取出，避免二次手術(shù)創(chuàng)傷。

PipkinⅢ、Ⅳ型骨折較為復(fù)雜，其預(yù)后較差。 Lederer等[25]通過多中心研究認(rèn)為髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能與受傷時股骨頭骨折的部位和骨折塊大小有關(guān),PipkinⅠ型預(yù)后最好，其次是PipkinⅡ、Ⅳ型,Ⅲ型預(yù)后最差。Thannheimer等[26]認(rèn)為：Ⅲ型骨折預(yù)示著股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，預(yù)后極差，通常都需行全髖置換術(shù)。但對于年老患者，關(guān)節(jié)置換仍然存在后期二次翻修、無菌性松動等系列關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥。大多數(shù)學(xué)者支持早期切開解剖復(fù)位、堅強固定，盡早重建股骨頭血供，而關(guān)節(jié)置換只能作為后期出現(xiàn)并發(fā)癥時的補救措施。李繼剛等[27]提出，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，可以考慮一期關(guān)節(jié)置換：①股骨頭粉碎性骨折或伴有同側(cè)股骨頸骨折、髖臼骨折。②陳舊性股骨頭骨折脫位,骨折塊難以復(fù)位或股骨頭軟骨面損傷較重時。③已具備人工全髖關(guān)節(jié)置換指征的患者,由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨頭骨折。④估計切開復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)后骨折復(fù)位效果較差的60歲左右或更高年齡的老年患者。對于年輕陳舊性股骨頭骨折患者，洪錫偉等[28]采用股方肌肌蒂骨瓣移植方法進(jìn)行修復(fù)治療，取得較好的效果。

5 預(yù)后

創(chuàng)傷性股骨頭骨折后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能造成髖關(guān)節(jié)功能障礙或永久性殘疾，其預(yù)后較差。據(jù)報道，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在單純髖關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率約24%，在合并股骨頭骨折、髖臼骨折、復(fù)位質(zhì)量較差時發(fā)生率更高，可達(dá)到70%[20]。股骨頭壞死是后期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約6%～22%，可能與骨折塊部位、大小、治療時間及旋股內(nèi)側(cè)動脈的原發(fā)性和繼發(fā)性損傷有關(guān)[29]。Pipkin骨折合并坐骨神經(jīng)損傷者發(fā)生率約10%，其中腓總神經(jīng)癥狀較為明顯，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)多系神經(jīng)牽拉卡壓所致，纖維束斷裂較少，術(shù)中經(jīng)過神經(jīng)外膜松解、術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)等治療，65%患者可恢復(fù)神經(jīng)功能[30]。異位骨化在髖關(guān)節(jié)損傷病例中發(fā)生率較高，股骨頭骨折術(shù)后患者發(fā)生異位骨化者約60%～64%[31]，術(shù)中減少剝離外側(cè)闊筋膜張肌和外展肌肉，術(shù)后給予非甾體抗炎藥等措施可以減少異位骨化的發(fā)生。

6 總結(jié)與展望

隨著交通事故日益增多，Pipkin骨折臨床發(fā)病率逐漸升高。近年來對股骨頭骨折的研究逐漸增多，但由于股骨頭血供及骨折的特殊性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。早期進(jìn)行骨折復(fù)位、盡早恢復(fù)股骨頭血供、采取合理手術(shù)方式治療各種類型骨折以減少術(shù)后股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生已成為大家的共識。但目前由于此類型骨折臨床隨訪結(jié)果及病例樣本數(shù)量較少，臨床認(rèn)識仍然存在分歧。相信隨著數(shù)字重建技術(shù)、生物材料的發(fā)展、各種手術(shù)方式的不斷更新與完善，將有助于降低髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥，保護(hù)患者髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

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（2015-12-12修回）

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.023

王 勇（1988-），男，碩士生。E—mail：wangyongzjl@163.com