陰式與腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)臨床效果對比研究

陳美瓊 黃麗梅 汪新妮 彭 幼

廣東省汕尾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕尾 516600

陰式與腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)臨床效果對比研究

陳美瓊 黃麗梅 汪新妮 彭 幼

廣東省汕尾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕尾 516600

目的比較陰式子宮切除術(shù)（VH）與腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的手術(shù)適應(yīng)證、臨床效果和安全性，總結(jié)兩種術(shù)式的合理應(yīng)用原則。方法回顧性分析我院2013年1月～2014年12月期間進(jìn)行的138例子宮切除術(shù)病例，其中VH手術(shù)病例48例，LAVH手術(shù)病例90例。比較兩組患者的手術(shù)指征、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)費用、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果LVAH組患者與VH組患者在子宮大小（除＞3孕月大小子宮）、既往病史、手術(shù)指征等方面差異顯著。LAVH組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、手術(shù)費用等指標(biāo)均顯著高于VH組（P＜0.05），術(shù)中發(fā)現(xiàn)的盆腔粘連例數(shù)均顯著高于VH組（P＜0.05），同時行附件或輸卵管切除以及子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)患者例數(shù)差異不顯著（P＞0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異不顯著。結(jié)論子宮切除術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)指征、子宮大小、盆骨情況以及既往病史選擇合理的術(shù)式。盆腔無明顯黏連、無附件疾病的子宮切除時可選擇陰式手術(shù)，LAVH較VH具有更廣泛的手術(shù)適應(yīng)證。

陰式子宮切除術(shù)；腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)

目前臨床治療子宮良性病變最常采用的方式是子宮切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用以及微創(chuàng)觀念的流行與普及，子宮切除術(shù)由傳統(tǒng)開腹式手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)治療[1-2]。目前常用的微創(chuàng)子宮切除術(shù)包括陰式子宮切除術(shù)（vaginal hysterectomy，VH）和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy，LAVH）[3-4]。本研究回顧性分析2013年1月～2014年12月在我院采用LAVH和VH進(jìn)行子宮切除的138例患者的臨床資料，旨在對比研究LAVH與VH的臨床效果和應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年1月～2014年12月期間共收治的行子宮切除術(shù)患者138例，資料均完整。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對出現(xiàn)被陰道不規(guī)則出血的患者行分段診刮以排除惡性宮頸、子宮內(nèi)膜病變，并排除患有惡性子宮、盆腔病變的子宮肌瘤。手術(shù)前對所有患者行B超檢查，確認(rèn)患者子宮肌瘤的大小、數(shù)量等情況，術(shù)前需進(jìn)行三合診，以便能夠事先確定患者的子宮和盆腔等情況。所有患者均符合子宮切除手術(shù)的手術(shù)指征，子宮活動情況良好，無附件炎等炎癥癥狀，無陰道狹窄和陰道瘢痕[5]。其中48例患者行VH手術(shù)，90例行LAVH手術(shù)。所有患者手術(shù)方式均由患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 兩組患者手術(shù)指征、子宮大小和既往手術(shù)史等情況比較

VH組患者平均年齡（66.2±8.9）歲，手術(shù)指征包括子宮肌瘤、子宮腺瘤、卵巢囊腫、子宮脫垂、子宮內(nèi)膜病變，本組無既往手術(shù)史。LAVH組患者平均年齡（45.5±7.4）歲， 該組患者中16例患者有既往手術(shù)史，包括附件手術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法

138例患者在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)實驗室化驗檢查，并進(jìn)行陰道沖洗和灌腸，VH組與LAVH組手術(shù)方法具體如下。

VH手術(shù)術(shù)式：采用腰硬聯(lián)合麻醉成功后，先牽引宮頸，在膀胱-宮頸連接處行橫行外切，切斷膀胱和宮頸之間的韌帶，分隔膀胱宮頸間隙和后穹窿，切開患者前后腹膜，鉗切主骶韌帶并進(jìn)行縫扎，再行雙側(cè)子宮動脈和靜脈鉗切并縫扎，通過觸摸子宮了解患者子宮具體情況，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)操作。子宮體積過大的患者可先縱切子宮，然后分次取出；子宮體積小的患者可先取出子宮再鉗切和縫扎輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶等。部分患者需要切除附件，手術(shù)過程中應(yīng)對圓韌帶和卵巢懸韌帶進(jìn)行鉗切和縫扎。子宮切除后注意觀察有無出血和出血量等情況，待徹底止血后，進(jìn)行前后腹膜、陰道殘端縫合，并于陰道殘端留置引流管，檢查無異常。

LAVH手術(shù)術(shù)式：采用全身麻醉，常規(guī)導(dǎo)尿后建立人工氣腹。之后于肚臍上緣置入腹腔鏡，在腹腔鏡輔助下檢查腹部各器官，確認(rèn)子宮以及附件和盆腔之間未出現(xiàn)粘連后使用雙極電凝剪切斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶等，打開子宮膀胱反折腹膜，向下推動膀胱。處理子宮旁組織后進(jìn)行經(jīng)陰道手術(shù)，暴露患者宮頸并進(jìn)行牽引，沿穹窿部環(huán)切陰道壁，切斷膀胱和宮頸之間的韌帶，分隔膀胱宮頸間隙和后穹窿，切開患者前后腹膜，鉗切主骶韌帶并進(jìn)行縫扎，將子宮完全離體并取出，連續(xù)縫合患者前后腹膜、陰道頂端。腹腔鏡無出血等異常即完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)費用等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料表示為（x±s），采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指征、子宮大小和既往手術(shù)史等情況比較

兩組患者手術(shù)指征、子宮大小和既往手術(shù)史等情況比較見表1，VH組患者中正常或偏小子宮明顯多于LAVH組，≤2孕月和≤3孕月子宮患者明顯少于LAVH組（P＜0.05），兩組患者＞3孕月子宮患者數(shù)量差異不顯著（P＞0.05），各手術(shù)指征和既往手術(shù)史等方面差異均顯著（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較

LAVH組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、手術(shù)費用等指標(biāo)均顯著高于VH組，但術(shù)后住院天數(shù)明顯少于VH組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后下床活動時間無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)中同時行附件或輸卵管切除共17例，其中VH組3例，LAVH組14例，兩組比較差異不顯著（χ2=2.510，P=0.113 ＜0.05）；LAVH組術(shù)中有3例患者行子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)治療，VH組為0例，兩組比較差異不顯著（χ2=1.636，P=0.201＞0.05）。術(shù)中LAVH組共發(fā)現(xiàn)盆腔粘連36例，VH組7例，兩組比較差異顯著（χ2=9.428，P=0.002＜0.05）。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較（x ± s）

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

VH和LAVH組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.33%和2.22%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率之間比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.811，P=0.094），見表3。

3 討論

相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，VH能夠利用陰道解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行子宮和附件等良性病變的切除，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[6-7]。VH對于肥胖、子宮脫垂、陰道膨出以及有腹部手術(shù)史的患者較為適用[8]。VH的適應(yīng)證范圍目前越來越大，臨床應(yīng)用不斷增加，但也應(yīng)該注意到該術(shù)式的不足之處：由于陰道結(jié)構(gòu)較為狹窄，使得手術(shù)野較小，手術(shù)過程中易導(dǎo)致周圍器官的損傷，同時子宮體積過大或者位置異常的患者也不適于該手術(shù)[9-10]。

LAVH首先通過腹腔鏡全面檢查患者盆腔和腹腔各器官，在切除子宮前了解各器官的粘連情況，同時可在術(shù)中對發(fā)現(xiàn)的盆腔病變進(jìn)行適當(dāng)處理[11]。該術(shù)式與普通的陰式子宮切除術(shù)相比，手術(shù)指征范圍更加廣泛，同時在腹腔鏡放大作用下，術(shù)野更加清晰，附件切除后，子宮上段松弛，緊張度降低，使陰道內(nèi)手術(shù)操作更加簡單[12]。術(shù)后還可同時進(jìn)行盆腹腔的全面檢查，并及時采取相應(yīng)處理措施，故而大大提高了手術(shù)的安全性[13]。LAVH可降低電凝剪對直腸等器官的損傷，避免術(shù)后發(fā)生組織器官的粘連[14]。

根據(jù)患者手術(shù)指證選擇合適的術(shù)式對于治療安全有效具有至關(guān)重要的作用。一般情況下，對于婦科惡性腫瘤、盆腔粘連嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管或者卵巢炎癥、子宮體積過大、產(chǎn)后出血等急癥需要立即切除子宮的，選擇腹式手術(shù)為宜；年老、體質(zhì)較差或伴有盆底損傷的患者多采用陰式手術(shù)，這樣能避免腹部切口難以愈合的問題[15]。骨盆狹小、盆底肌肉攣縮、有骨盆矯治術(shù)史等禁用陰式手術(shù)[16]。

本研究中，LVAH組患者與VH組患者在子宮大小、既往病史、手術(shù)指證等方面差異顯著。LAVH組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、手術(shù)費用等指標(biāo)均顯著高于VH組，術(shù)中同時行附件或輸卵管切除以及盆腔粘連例數(shù)均顯著高于VH組（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異不顯著。

綜上，臨床進(jìn)行子宮切除時，需要根據(jù)患者手術(shù)指證、子宮大小、盆骨情況以及既往病史選擇合理的術(shù)式。盆腔無明顯粘連、無附件疾病的子宮切除時可選擇陰式手術(shù)，LAVH較VH具有更廣泛的手術(shù)適應(yīng)證。

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Comparative study of clinical effect of vaginal hysterectomy with vaginal hysterectomy

CHEN Meiqiong HUANG Limei WANG Xinni PENG You
Department of Obstetrics and Gynecology, Shanwei People's Hospital, Shanwei 516600, China

ObjectiveTo compare the indications, clinical effects and safety of vaginal hysterectomy (VH) with laparoscopic hysterectomy (LAVH). To sum up the reasonable application of two kinds of operation.Methods138 cases of hysterectomy from December 2014 to January 2013 were analysised retrospectively, including 48 cases of VH, 90 cases of LAVH operation. The operation indication, operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, ambulation time, postoperative hospitalization time, cost of surgery, complications were compared between VH and LAVH groups.ResultsThere wer significant differences in the size of the uterus (except ＞3 pregnant month size of the uterus), past medical history, and other aspects of operation between LVAH group and VH group (P＜0.05). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time and postoperative exhaust time were significantly higher in the LAVH group than those in the VH group, and the number of pelvic adhesion was significantly higher than that in group VH (P＜0.05), but the number of patients who received the accessory or fallopian tube resection as well as the endometrial ectopic lesions of the electric burn in operation were significantly different between two groups (P＜ 0.05). The postoperative complications of the two groups were not significantly different (P＞ 0.05).ConclusionHysterectomy type should choose reasonable operation mode based on the operation indications, uterine size, pelvic and surgical medical history. When the patient has no obvious adhesion to the pelvic cavity, and no accessory disease, the patient can choose VH operation. LAVH has a wider range of surgical indications than VH.

Vaginal hysterectomy; Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy

R713.4

B

2095-0616（2016）22-68-04

2016-09-26）