腹橫筋膜阻滯臨床應用進展

李軍

腹橫筋膜阻滯臨床應用進展

李軍

術后疼痛管理是圍術期麻醉管理中非常重要的一部分，近年來腹橫筋膜阻滯（TAPB，或簡稱TAP）作為一種較新的區域麻醉技術，由于其操作簡單、并發癥少及接受度大等特點，被廣泛地應用于多種腹部手術的麻醉與鎮痛。

1　解剖基礎及阻滯方法

1.1解剖基礎解剖下可見腹前外側壁大體由6層結構組成，分別為皮膚層、皮下筋膜層、肌肉層、腹橫筋膜層、腹膜外筋膜層及壁腹膜層，其中肌肉層由外向內主要由腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌以及腹壁正中的腹橫肌。支配前腹壁的感覺神經主要是由T6～L1神經支配，其中T6～11是肋間神經，主要支配上腹壁；T12是肋下神經，L1是髂腹下神經和髂腹股溝神經，走形于下腹壁，支配下腹壁感覺。T6～L1向腹壁外側發出的肌皮支走行于腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面。因此，于腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局部麻醉藥，可以阻滯前腹壁神經，產生良好的腹壁區域鎮痛，此阻滯方法為TAP。

1.2阻滯方法阻滯方法最初采取Rafi提出的Petit三角盲探法。Petit三角（封二彩圖1～2）位于腋中線背側，它的后界為背闊肌，前界為腹外斜肌，下界為髂嵴。此三角由淺到深的層次為皮下組織、腹外斜肌筋膜、腹內斜肌及腹橫肌。髂嵴是一個易觸摸的固定標志點，在定位好的Petit三角內垂直于皮膚進針（封二彩圖3），出現兩次突破感后，將局部麻醉藥單次注射到腹橫肌和腹內斜肌之間的平面。出現第1次突破感時針尖穿過腹外斜肌腱膜后進入腹外斜肌和腹內斜肌之間，出現第2次突破感時進入腹內斜肌和腹橫肌之間的平面。

雖然盲探穿刺技術操作簡便，不需要特殊的儀器設備，但因其解剖學特點，穿刺及注藥過程中缺少確切的識別指征，不僅易因注藥部位不準確而效果不佳，也會因盲目進針注入血管、刺破重要臟器而發生相應并發癥。尤其對肥胖患者，此三角不易辨認，增加了誤穿風險。因此，隨后逐漸發展出超聲引導下穿刺技術。

超聲定位最初由Hebbard等于2007年報道，即將超聲探頭置于側腹壁Petit三角處，使腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌成像最明顯，辨別腹內斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜后進針直至腹橫肌平面。超聲引導下穿刺使操作可視化，可動態監測穿刺針進針方向，顯示血管位置和觀察到藥物擴散，避免血管內注藥，保證局部麻醉藥準確地注入腹橫肌平面，因此提高了阻滯成功率和安全性。

目前超聲定位腹TAP主要有兩種入路：（1）Petit三角入路。是該阻滯方法的經典入路，將超聲探頭放置在髂嵴和肋弓之間，垂直于腋前線軸向，在腋前線水平上緩慢移動探頭，直至見到滿意的超聲圖像，聲像圖會清晰顯示皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹腔。這時利用超聲的平面內技術，將穿刺針沿著與超聲探頭長軸平行的方向進針，超聲下顯示針尖由淺入深走行，當針尖進入腹橫肌平面時，回吸無血，注入局部麻醉藥。（2）肋緣下入路。將超聲探頭緊貼肋緣放置，從劍突至肋弓下方移動探頭，直至見到滿意的超聲圖像，采用與上述相同的進針方式將藥物勻注射于肋緣下腹橫肌平面，內側至腹橫肌內側上極，外側至腋中線水平。這是Hebbard等介紹的肋緣下TAP法。

此外還有經髂腹股溝入路，將探頭置于髂前上棘，垂直于皮膚向上向內移動約2cm，直至見到滿意的超聲圖像，平面內進針，將藥物注射于相應的平面。這種入路主要應用于腹股溝疝修補術，但是疝囊受內臟神經支配，可能需要手術醫生補充局麻藥。

2　TAP的有效范圍

關于TAP確切的有效范圍一直存在爭議，不同的阻滯方法獲得的阻滯平面不同。McDonnell等在健康成人志愿者中采用傳統的Petit三角盲探穿刺，將0.5%利多卡因及放射性染料注入腹橫筋膜平面，利用CT和MRI成像確認了染料的擴散位置，結果示感覺阻滯平面為T7～L1。然而多數研究顯示TAP的有效范圍多為低平面阻滯范圍。如 Shibata等行超聲引導的腋中線水平腹橫肌平面穿刺，發現阻滯平面為T10～L1。Hebbard等行超聲引導Petit入路阻滯，同樣發現只有在臍水平以下產生確切的阻滯平面。Jankovic等結果與Shibata相同。這些研究表明TAP只能為下腹部手術提供較好的鎮痛效果。

為達到更高的阻滯平面，Hebbard等采取超聲引導下肋緣下TAP，在20個成人受試者中發現阻滯范圍可從劍突下到趾骨，相當于阻滯平面可升高至T6～7水平，證明此阻滯方法可有效阻滯上腹部的腹壁感覺，可用于上腹部的手術鎮痛。Anja等用同樣技術發現最大阻滯范圍T5～L3。現許多學者對行腹腔鏡膽囊切除術患者行肋緣下 TAP均取得較好的鎮痛效果。因此肋緣下TAP能為上腹部手術提供較好的鎮痛效果。

3　臨床應用

隨著學者們對超聲引導下TAP的廣泛研究，該技術逐漸被推廣應用于多種腹部手術，如腹式子宮切除術、腹股溝疝修補術、減肥手術、結直腸外科手術、腎移植術、腎切除術、腹腔鏡膽囊切除術、剖腹產、前列腺切除術及闌尾切除術等。尤其當一些腹部手術患者存在膿毒癥、凝血病等硬膜外阻滯禁忌時，TAP可提供較好的鎮痛效果。根據手術的需要選擇合適的阻滯入路或單/雙側阻滯。

然而，TAP主要阻滯皮膚、肌肉、壁層腹膜的感覺神經和前腹壁的運動神經以減輕軀體痛，不能減輕內臟痛。因此，它多用于腹部手術的復合麻醉。

3.1復合全身麻醉TAP復合全身麻醉可減少術中麻醉用藥，降低應激反應，使整個手術過程中血流動力學更穩定，尤其是不能耐受常規全身麻醉的危重患者，降低了麻醉對血流動力學及呼吸系統的影響，使麻醉更安全。且TAP阻滯可減輕患者術后疼痛，減少鎮痛藥物的術后用量，更有利于患者的術后康復。Dawlatly等研究采用單次注射15ml0.5%布比卡因TAP，可使腹腔鏡膽囊切除術的患者術中、術后芬太尼的用量減少，且在行TAP后2～24h無任何并發癥發生。

3.2復合椎管內麻醉TAP復合椎管內麻醉可應用于剖宮產術、疝修補術及高齡患者等，取得了滿意麻醉效果。剖宮產手術切口的神經支配是由來自于前腹壁的T6～L1，TAP可減少椎管內用藥量及仰臥位低血壓的發生，也可以減少剖宮產術后靜脈鎮痛藥的用量。McDonnell等在剖宮產術后使用TAP發現可降低疼痛視覺評分（VAS）及術后嗎啡需要量，TAP較標準術后鎮痛組術后48h內可提供更好的鎮痛。3.3單獨用于小手術麻醉超聲引導下行TAP可直接看到側腹壁的腹橫肌平面，增加精確度和成功率，操作簡單，起效迅速，阻滯的范圍較為局限，對血流動力學幾乎不影響，因而值得在腹壁小手術中應用推廣。劉付麗等對擇期行腹膜透析置管術的患者行TAP和硬膜外阻滯比較發現，雖然麻醉操作時間兩組差異無統計學意義0.05），但TAP起效時間顯著快于硬膜外阻滯；更為重要的是，硬膜外阻滯在阻滯感覺神經同時，對交感神經的阻滯平面更廣，小動脈擴張使得血壓下降較為明顯，但腎衰竭患者術中需控制輸液，因而對術中循環的管理帶來困難。所以作者認為TAP阻滯不僅快捷有效且更為安全，建議推廣應用。3.4在小兒手術中的應用現代麻醉越來越重視對手術患兒的精神心理維護與鎮痛。起初因小兒Petit三角觸診困難，且穿刺針行TAP感覺不明顯，腹壁薄弱，容易導致阻滯失敗或出現誤損傷。因此以Petit三角定位行TAP在小兒應用受到限制；而超聲引導技術克服了上述困難。Fredrickson等和Suresh等報道了超聲引導下TAP用于小兒腹部手術術后鎮痛成功的經驗。Long等對1994例來自小兒區域麻醉網絡數據庫的病例進行了多中心安全分析，進一步證明了TAP應用于小兒的安全性。目前報道應用該阻滯技術的小兒手術主要有闌尾手術、疝氣手術、腹腔鏡手術和回腸造口術。

4　術后鎮痛中應用

目前普遍應用的術后鎮痛方式主要是經靜脈/硬膜外持續泵入鎮痛藥物，但兩者均存在不足，前者易使患者產生惡心、嘔吐、排氣延遲甚至呼吸抑制等嚴重不良反應；后者雖是術后鎮痛的“金標準”，但對于伴有膿毒癥、凝血功能異常等患者屬于禁忌，且若不慎發生局部麻醉藥中毒可危及生命。目前國內外眾多學者大量實踐證明TAP單獨或與靜脈鎮痛聯合的方法的有效性與安全性，這也與倡導的多模式鎮痛的理念相符，不僅能夠彌補單一方式鎮痛的缺點，減少不良反應，且能夠為患者提供更滿意的鎮痛效果，促進術后恢復。4.1應用于TAP的藥物雖然行TAP時會采用不同的阻滯方法，但選取的局部麻醉藥均相似，多采用0.33%～0.75%羅哌卡因、0.375%～ 0.5%布比卡因或0.25%～0.5%左布比卡因，容量一般為單側15～20ml。Taylor等建議，如行單側阻滯可選擇15ml 0.5%羅哌卡因或布比卡因；如行雙側阻滯，每側可選擇15ml 0.25%羅哌卡因/布比卡因或0.375%左布比卡因；根據體質量計算，50kg最大容量25ml，60～80kg最大容量30ml。注意避免使用大劑量的局部麻醉藥以免發生局部麻醉藥中毒。Hebbard等推薦成人羅哌卡因的最大劑量是200mg（用40～80ml0.9%氯化鈉注射液稀釋）。

局部麻醉藥中增加腎上腺素或地塞米松可能有益于TAP阻滯的效果。Corvetto等在局部麻醉藥中加腎上腺素，發現可降低血漿藥物峰值濃度，但對于阻滯的持續時間等無影響。Amany等則采用了復合8mg地塞米松阻滯，發現可延長阻滯持續時間和降低惡心嘔吐的發生率。

4.2TAP用于術后鎮痛的優點研究證明了 TAP能夠提供較好的鎮痛，其作為術后鎮痛的優點主要為：（1）明顯降低術后阿片類鎮痛藥物的消耗。（2）降低患者術后靜息和運動VAS評分。（3）降低術后惡心嘔吐的發生率。McDonnell等在行結直腸切除術的患者行TAP，阻滯組術后24 h內的嗎啡消耗量降低等對TAP用于腹部手術行Meta分析表明，包括413個患者的9個研究中，TAP組術后24 h內嗎啡消耗量較對照組減少23.71 mg，術后48 h內嗎啡消耗量平均減少38.08 mg，同時術后惡心嘔吐的發生率明顯降低，且沒有發生TAP不良事件。

5　TAP置管連續鎮痛

TAP鎮痛的持續時間受手術操作、阻滯技術與方法、局部麻醉藥種類、濃度及容量等多種因素影響。已證實長效局部麻醉藥、較大容量TAP鎮痛效果可持續至術后24h，這樣不能滿足一些需要更長時間鎮痛的患者，TAP置管技術以持續輸注給藥來延長鎮痛效果。該技術已應用于腹股溝修補術、剖腹術、上腹部手術以延長鎮痛效果。如Gucev等研究報道，在3例剖宮產手術患者行超聲引導兩側髂腹股溝-髂腹下TAP，置管于腹內斜機與腹橫肌之間，每側導管予0.2%羅哌卡因4 ml/h持續給藥至72 h，患者獲得了足夠的鎮痛效果。Heil等對門診行腹股溝疝修補術的患者行TAP置管，使用0.2%羅哌卡因持續給藥48 h，所有患者疼痛評分均＜4，期間也不需要增加阿片類鎮痛藥。

但Niraj等作為首個研究團隊探討了硬膜外鎮痛與肋緣下TAP置管鎮痛對上腹部切口手術的效果比較，結果示兩組的VAS評分差異無統計學意義0.05），滿意度也相似，但TAP組72h內需要更多的曲馬多，阻滯成功率（63%）也較硬膜外鎮痛組（78%）低。

不同的手術切口都有各自最合適的TAP置管位置，以達到最理想的鎮痛效果，這就需要在未來逐漸明確和豐富TAP置管經驗。也還可以進一步比較不同的容量和濃度下TAP置管給藥來闡明最合適的藥物配比。目前無充足證據規定最合適的輸注速度。因此在行TAP置管給藥時要注意不要超過最大安全劑量。

6　并發癥

超聲引導下定位行TAP，大大增加了阻滯的安全性，相關并發癥的報道到目前為止相對較少。但是無論是否使用超聲定位，還是有發生血管、內臟或神經損傷并發癥的報道。如Jankovic報道行TAP阻滯時，約2%的患者會發生腹腔內注射、腸內血腫、脾挫傷、腎挫傷、短暫股神經阻滯等，如進針太快還有損傷大血管的可能性。其他一些潛在并發癥包括局麻藥血管內注射、局部麻醉藥系統性中毒反應、感染、置入的導管受損。因此建議行TAP時應選擇合適的粗鈍穿刺針、注意局部麻醉藥安全劑量范圍、每次注藥前回抽以防止血管內注射以最大程度地減少并發癥發生。

7　結語

TAP技術已被眾多研究證明能有效減輕腹部手術患者的術中、術后疼痛，被越來越多的人認可和應用，經過不斷改善該技術已逐步走向成熟，且超聲引導定位準確，安全性更高。但仍有一些問題需要進一步研究，如：（1）對于TAP具體的藥物配比，不同藥物產生的效果仍沒有確切定論。（2）不同的阻滯方法會有不同的阻滯范圍和阻滯時間，因此不同的手術部位會有各自最合適的阻滯方法。經 Petit三角TAP的方式已被廣泛證明可用于下腹部手術的術中及術后鎮痛；經肋緣下TAP的研究相對少一些，如在腹腔鏡膽囊手術、胃部手術中的研究。需要更多的研究來評估哪種阻滯方法可以提供最佳的感覺阻滯平面。（3）對于TAP置管進行術后鎮痛方面的研究還較少。（4）并沒有進行長期的系統隨訪，是否會產生遠期并發癥沒有確切結論。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.002

R614

C

1671-0800(2016)02-144-04

2016-01-17

（本文編輯：鐘美春）

325027浙江省溫州，溫州醫科大學附屬第二醫院

李軍，博士研究生，主任醫師，教授，碩士研究生導師。中國藥理學會麻醉藥理學分會常務委員、中華醫學會麻醉學分會第十一屆青年委員會委員、骨科麻醉學組及輸血與血液保護學組委員、浙江省醫學會麻醉學分會常務委員。Email：lijun0068@163.com