全腹膜外腹腔鏡疝修補術與經腹膜前腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的療效比較

汪磊，李宏

全腹膜外腹腔鏡疝修補術與經腹膜前腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的療效比較

汪磊，李宏

目的比較全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）與經腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）治療成人腹股溝疝的療效。方法80例成人腹股溝疝患者，45例行TAPP治療（TAPP組），35例行TEP治療(TEP組)，比較兩組療效。結果兩組手術時間、術后住院天數及術后下床時間差異均無統計學意義（均＞0.05），術后并發癥發生率差異無統計學意義（＞0.05）。結論采用TAPP和TEP治療成人腹股溝疝均是安全、可靠的。

疝修補術；腹股溝疝；無張力疝修補

成人腹股溝疝是腹部外科常見的疾病，其手術治療方式經歷了傳統的修補術、無張力修補術及腹腔鏡無張力修補術等。腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術以其切口疼痛輕、術后恢復快及住院時間短等優勢[1]已經被廣大患者接受，成為目前微創治療腹股溝疝疾病的主流。而腹腔鏡腹股溝疝修補術分為全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）與經腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）兩種方式，本研究擬比較上述兩種手術方式治療成人腹股溝疝的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014 年1月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的成人腹股溝疝患者80例，其中男55例，女25例；年齡46～81歲。均無腹部手術史。

按照手術方式的不同將80例患者分為TAPP組和TEP組。TAPP組45例，男30例，女15例；年齡（57.14±9.93）歲；體質量指數（BMI）（22.08±1.96）kg/m2；疝類型為斜疝32例，直疝9例，股疝4例；行TAPP治療。TEP組35例，男25例，女10例；年齡（60.97±8.89）歲；BMI為（22.93±1.55）kg/m2；疝類型為斜疝26例，直疝7例，股疝2例；行TEP治療。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2手術方法兩組患者手術均由同組醫師完成，術中一致采用BARD公司的3DMAX輕量型補片進行修補，大小為15 cm×10 cm。

采用全身麻醉，取頭低腳高15°～30°位。TAPP手術方法：在臍下方做10 mm切口，建立氣腹，壓力 13～ 15 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），此處置入10mmTrocar。分別在臍下緣水平線、兩側腹直肌外緣置入5 mm Trocar。電凝勾切開距離疝環5 cm處腹膜，打開腹膜前間隙進行分離，顯露整個肌恥骨孔，遵循“精索腹壁化”的原則，游離過程中男性注意保護輸精管及輸精管血管。

TEP手術方法：Trocar位置分別在臍下緣切開腹白線達腹直肌后鞘，采用“推鏡法”建立腹膜前間隙，置入10mmTrocar作為觀察孔，臍與恥骨連線上及下1/3處分別置入5mmTrocar為操作孔，擴大腹膜前間隙，暴露肌恥骨孔，同樣分離精索，剝離疝囊，保護輸精管及其相應血管[2]。

M點對應患者恥骨結節并超出約2cm[3]，充分分離腹膜前間隙，使用大號補片，保證補片放置平整不折疊后可以不進行固定。TAPP術用2個0 prolene線關閉切開的后腹膜，采用連續縫合、體外推結，可明顯減少縫合時間。兩組患者術后 2 h后進水，4 h后下床活動，6 h后進食流質，術后不使用止痛藥及抗生素。

1.3統計方法數據采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況比較兩組手術患者均順利完成手術，無中轉開腹患者。TAPP組手術時間為(50.38±6.21)min，術后住院時間（2.10±0.37）d，術后下床時間（5.06±0.64）d；TEP組手術時間為(52.84±7.51)min，術 后 住 院 時 間（1.93±0.51）d，術后下床時 間（4.90±0.52）d；兩組上述指標差異均無統計學意義

2.2隨訪情況兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月。兩組均無復發患者，術后并發癥主要為陰囊血清腫5例（TEP組3例，TAPP組2例），術后10～14d自行吸收；腹股溝區暫時性神經感覺異常3例（TEP 組1例，TAPP組2例），術后6個月復查癥狀消失；男性患者尿潴留3例（TEP組1例，TAPP組2例），采取留置導尿、口服非那熊胺后改善。兩組并發癥發生率差異無統計學意義

3　討論

腹腔鏡腹股溝疝修補術始于上世紀90年代初期，主要有腹腔內補片覆蓋法(IPOM)、TAPP和TEP[4]。由于IPOM將補片直接放置在腹腔內，對補片的相對要求較高，因此補片價格較昂貴，且固定方式比較麻煩，目前尚為完全普及。目前常用的手術方式為TAPP及TEP兩種，他們入路不相同，但原理均是在腹膜前間隙進行肌恥骨孔區域的修補。通過恥骨肌孔區域的修補可以有效處理包括腹股溝斜疝、直疝及股疝等類型的疝，目前此兩種手術方式已經被認定為治療腹股溝疝的“金標準”術式[5]。本研究結果顯示，兩種方法在手術時間、術后住院時間及術后下床時間等方面差異無統計學意義（＞0.05），均被證明是安全、可靠的。

TAPP的優勢在于操作相對簡單，可以觀察到兩側肌恥骨孔的情況，針對對側“隱匿”疝的檢出率明顯高于TEP，術中不用擔心漏氣引起術野變小，但缺點在于需要進入腹膜腔建立氣腹，有可能產生穿刺的并發癥，術后二氧化碳氣腹對老年患者的術后恢復產生一定影響[6]。TEP的優點在于不進入腹膜腔，操作完全在腹腔前間隙區域完成，但術中可能會發生漏氣，造成腹膜腔內壓力增高使得手術野范圍被壓縮減少的情況，不利操作。筆者經驗是如果發生漏氣首先檢查通過“叩診”檢查腹膜腔內情況，發現腹膜腔內積氣，氣腹針穿刺減輕腹膜腔內壓力，可繼續完成操作。當然，隨著手術例數的增多，發生穿破腹膜引起漏氣的情況逐漸減少。對于難復性疝及滑動性疝，腹腔鏡下將疝囊及內容物全部分離拉回腹腔實為困難，可采取“雜交”技術，在腹股溝管外口做體表小切口（＜2cm），將疝囊分離完全后再完成腹腔鏡手術，筆者的經驗是此類患者采用 TAPP較TEP更便于完成疝囊的分離操作。

在手術中，男性患者在分離疝囊時需要仔細分離輸精管及精索血管，不能盲目結扎，不慎切斷輸精管或精索血管可能造成術后不育，睪丸萎縮，陰囊疼痛等情況，需要避免。女性患者子宮圓韌帶是否保留的問題，有爭議。筆者認為，過育齡婦女無生育要求者可以結扎后切斷。這樣可使得補片更加平整，手術也更加簡單；但有生育要求的女性患者需要必須保留子宮圓韌帶，術中可以在補片上進行適當修剪，讓子宮圓韌帶穿過補片即可，術中需要對修剪的補片進行適當的縫合或槍釘固定1～2枚，避免修剪部位“成角”或折疊，此法雖然延長了手術時間，但對患者術后生育所產生的影響能降至最低。TAPP和TEP這兩種腹腔鏡疝修補術式各有利弊，要和患者的實際情況和術者的操作習慣“個體化”制定。初學者往往先學習TAPP術，20～30例可以掌握TAPP術[7]，且對肌恥骨孔的解剖完全熟悉后開展TEP術式就會變得相對簡單，整體手術時間并不會延長。

[1]王衛軍,陳軍政,方錢,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術的前瞻性隨機對照研究[J].中國微創外科雜志,2012,12(8):692-695.

[2]俞丹松,張斌,李宏.腹腔鏡腹股溝疝修補術不同術式的初步臨床體會[J].中國現代醫生,2014,52(5):141-143,147.

[3]江鳴,汪杰,姜友,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術肌恥骨孔的活體解剖學觀察及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2013,31 (6):664-667.

[4]李健文,王文瑞,陳鑫.腹腔鏡腹股溝疝修補術20年進展[J].中華普外科手術學雜志:電子版,2014,8(3):192-195.

[5]Leibl BJ,Jager C,Kraft B,et al.Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP[J]. LangenbecksArchSure,2005,390(2):77-82.

[6]劉忠誠,徐建,張晨輝,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補術手術技巧與并發癥防治的研究[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2008,2(1):65-68.

[7]李文君,王正,尹衛民.影響腹腔鏡疝修補學習曲線因素的分析[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(6):534-536.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.022

R656.21

A

1671-0800(2016)02-0183-02

2015-07-10

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

李宏，Email:lancet2010@ aliyun.com