23例兇險性前置胎盤患者不同時機行子宮切除的效果觀察

李冬梅，陳安兒

23例兇險性前置胎盤患者不同時機行子宮切除的效果觀察

李冬梅，陳安兒

目的討論兇險性前置胎盤患者切除子宮的時機，探討減少術中出血的方法，從而改善母兒預后。方法選取因兇險性前置胎盤入院手術患者23例為研究對象，分為經過保守治療失敗后切除子宮組（14例）和立即行子宮切除組（9例）。觀察比較兩組患者術前胎盤超聲及核磁共振檢查情況，術中切除子宮的時機、手術切口的選擇、術中出血量、手術時間、手術開始至術后凝血功能的恢復時間。結果兇險型前置胎盤患者經保守治療失敗組術前超聲及核磁共振檢查提示胎盤植入11例，膀胱植入5例，立即切除子宮組胎盤植入7例，膀胱植入3例，兩組差異均無統計學意義（均＞0.05）。兩組出血量、手術時間、凝血功能恢復時間、術后住院時間差異均有統計學意義（均＜0.05）。經過保守治療后切除子宮組術中選擇子宮自由切口4例，立即行子宮切除組患者組術中采用的子宮自由切口7例；兩組比較差異有統計學意義（＞0.05）。結論立即行子宮切除的患者在出血量、手術時間、術后凝血功能恢復時間明顯少于經過保守治療后切除子宮的患者，患者術前術中綜合合理評估，合理的選擇子宮切口及抓住子宮切除的時間，能大大減少術中出血量，改善母兒預后結局。

產后出血；兇險性前置胎盤；胎盤植入；膀胱植入

近年來，隨著二胎政策的不斷放開及剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也明顯增加[1]，分娩期出血是兇險性前置胎盤的主要表現形式，產后大出血導致休克、彌散性血管內凝血（DIC）等嚴重并發(fā)癥，從而危及產婦生命。最近兇險性前置胎盤定義為具有剖宮產病史，本次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風險為50%[2]。本文回顧性分析了寧波市女兒童醫(yī)院因兇險性前置胎盤切除子宮的患者23例的臨床資料，旨在探討合理選擇術中子宮切口及抓住切除子宮的時機，從而減少術中出血，改善母兒預后結局?，F將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年10月至2012年10月及2014年5月至2015 年5月收治的因兇險性前置胎盤入院手術的患者23例為研究對象，年齡24～38歲，平均（30.24±3.58）歲；孕周32+4～38+3周，平均（36.16±3.41）周；剖宮產病史1～2次，平均2.3次。其中經過保守治療失敗后切除子宮的患者 14例（2010年10月至2012年10月），經過術前及術中充分評估后立即行子宮切除的患者9例（2014年5月至2015年5月）。所有患者孕期超聲及核磁共振檢查證實為兇險性前置胎盤；均為單胎；切除子宮患者大部分均提示胎盤大面積植入，部分患者提示膀胱植入。

1.2分組經過術前及術中充分評估后立即行子宮切除的患者9例作為立即切除子宮組，經過保守治療失敗后切除子宮的患者14例作為經保守治療失敗后切除子宮組。立即切除子宮組平均年齡（30.65±1.38）歲，平均孕周（30.98±1.23）周，平均流產2.4次；經保守治療失敗后切除子宮組平均年齡（29.87±2.63）歲，平均孕周（31.86±2.84）周，平均流產2.9次。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.3觀察指標兩組患者術前超聲及核磁共振檢查提示胎盤植入及膀胱植入者例數、圍手術期間出血量、手術時間、手術開始時間至術后患者凝血功能恢復時間、術后住院時間及術中兩組患者選擇子宮自由切口的數目。

1.4統計方法應用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher確切概率法。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兇險型前置胎盤患者經保守治療失敗組術前超聲及核磁共振檢查提示胎盤植入11例，膀胱植入5例，立即切除子宮組胎盤植入7例，膀胱植入3例，兩組差異均無統計學意義（=0.39、0.34）。

2.2兩組圍手術期出血的比較所有23例患者均采用剖宮產終止妊娠，保守治療失敗組24 h出血量為（6 165.56±3 835.44）ml，立即切除子宮組為（1 508.69±558.48）ml，兩組出血量比較差異有統計學意義（=3.58，＜0.05）。

2.3兩組手術時間的比較經保守治療失敗后切除子宮組手術時間為（105.56±28.38）min，立即切除子宮組為（70.21±29.25）min，兩組手術時間比較差異有統計學意義（=11.43，＜0.05）。

2.4兩組手術開始至術后凝血時間恢復時間比較經保守治療失敗后切除子宮組手術開始至術后凝血功能恢復時間為（7.29±3.16）h，立即切除子宮組為（4.76±1.17）h，兩組在凝血功能恢復時間比較差異有統計學意義（=7.24，＜0.05）。

2.5經保守治療失敗后切除子宮組患者術后住院時間平均為（7.32±1.21）d，立即切除子宮組為（4.56±2.19）d，兩組差異有統計學意義（=3.90，＜0.05）。經過保守治療后切除子宮組術中選擇子宮自由切口4例，立即行子宮切除組7例。兩組差異有統計學意義（=0.027）。

3　討論

3.1兇險性前置胎盤是導致產后出血的主要原因，因其出血迅猛，量大，每分鐘出血量可高達150 ml，目前已經成為剖宮產術中切除子宮的主要原因?？焖?、較大的出血量導致了凝血功能在短時間內出現異常[3]，導致DIC，甚至危及生命；盡管圍產期子宮切除[4]PH)是在藥物及手術治療都失敗的情況下挽救孕產婦生命的重要措施，但目前仍是孕產婦圍產期死亡的主要原因，目前PH的病死率高達0.6%～4.2%。導致兇險性前置胎盤大出血的主要原因是因胎盤位于子宮下段，尤其是子宮前壁下段包繞子宮內口向后延伸的患者，因前次剖宮產術后子宮切口周圍內膜層生長較其他部位差，肌層薄弱，肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織代替，絨毛著床于此，底蛻膜形成不良，絨毛容易穿透子宮肌層甚至漿膜層及達到膀胱表面，因此合并胎盤植入及胎盤粘連甚至穿透膀胱的概率高，在手術過程中胎盤無法清理干凈，發(fā)生產后出血或者晚期產后出血及產褥感染的風險。另外因兇險性前置胎盤孕婦一般不能妊娠至足月，所以新生兒早產及圍產兒病死率升高[5-6]。因此預防和正確處理產后出血是降低孕產婦死亡的重要措施。

3.2兇險性前置胎盤的評估術前、術中的充分評估對子宮切除的時機選擇非常重要，對于診斷兇險性前置胎盤的患者需要提前提高警惕，加強對其認識，超聲下探查胎盤的位置，及其與子宮肌層的厚度及與肌層的關系，再次通過盆腔核磁共振檢查了解上述情況及是否穿透子宮漿膜層甚至到達膀胱，對于兇險程度比較高的患者（考慮需要子宮切除的患者）術前請多學科會診，包括手術室（靜脈通路）、麻醉科（生命體征的維持）、輸血科（血源的輸送及輸血的方式和方法）、新生兒科（搶救新生兒）、放射科（評估及做好介入的準備）、泌尿科（備好膀胱及輸尿管損傷修補的準備）、重癥監(jiān)護病房（術中并發(fā)癥的預防及術后患者恢復）等，進一步了解患者的情況及各個學科在術中可能采取的相應措施，并且需要與患者及家屬充分溝通及告知，術中需要團隊做戰(zhàn)，由有較好手術基礎的醫(yī)生協助，切開子宮前充分探查胎盤的位置，及其與子宮漿膜層甚至膀胱的關系，再次進行術中評估，決定行保守治療還是選擇切除子宮。

3.3兇險性前置胎盤的治療方法目前兇險性前置胎盤分娩方式仍以手術為主，如術中需要保留子宮的患者需要做好宮腔填塞、壓迫止血、介入治療、盆腔血管的結扎及特殊縫合方式的準備[7-10]，術中選取子宮切口時盡可能避開胎盤組織，選擇子宮自由切口，迅速娩出胎兒，再次進行術中評估，結合術前評估考慮需要子宮切除時，應立即做出子宮切除的準備，此時胎盤可不需要強行剝離，迅速簡單的關閉子宮切口全層以減少出血，當術中出血較洶涌時，可采用最快的“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結。

本文結果顯示直接行子宮切除組的患者手術時間、手術出血量及手術后凝血功能的恢復都明顯少于經過保守治療后切除子宮的患者，術前、術中的充分評估，術中手術方法的改進，特別是手術切口的選擇及切除子宮的時機選擇對于患者上述指標的影響起到至關重要的作用。臨床醫(yī)務工作者應提高對兇險性前置胎盤的認識，做好術前、術中的評估從而抓住切除子宮的時機以及術中手術方式的逐漸改進都能提高孕產婦搶救的成功率，從而改善母兒預后結局。

[1]YangQ,Wen S W,Phillips K,et a1.Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placenta previa[J]. Am J Pefinatol,2009，26(4):279-286.

[2]謝幸.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:125-126.

[3]Brigitte E.Fluid and blood transfusion management in obstetrics[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(12):1031-1035.

[4]Shah M,wright JD.Surgical intervention inthemanagement ofpostpartumHemorrhage semin perinatol[J].Semin Perinatol, 2009,33(2):109-115.

[5]Offer E,Lena N,Vered K,et al.Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section:a population-based study and meta-analysis[J].Moshe Mazor BMC Pregnancy Childbirth,2012,12:82.

[6]Hayman RG,Arulkumarans PJ.Uterrine Compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage[J].Obstel Gynecol,2002,99(3):502-506.

[7]Papathanasiou K,TolikasA,DovasD,et al. Ligation of internaliliacartery for severe obstetric and pelvichaemorrhage:10 year experience with 11 cases in a university hospital[J].Obstet Gynaecol,2008,28(2): 183-184.

[8]VegasG,LllescasT,MunozM,etal.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage[J].Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol,2006,127(1): 68-72.

[9]Christopher G,FawsittJB.At whatprice? A cost-effectiveness analysis comparing trialoflabour after previouscaesareanversus elective repeat caesarean delivery[J]. PLoS One,2013,8(3):e58577.

[10]Lal AK,Hibbard JU.Placenta previa:an outcome-based cohort study in a contemporary obstetric population[J].American JournalofObstetrics&Gynecology,2015,292 (2):299-305.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.049

R714.2

A

1671-0800(2016)02-0231-03

2015-08-11

（本文編輯：姜曉慶）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

李冬梅，Email：ldmcmu@126.com