透析用雙腔中心靜脈置管尿激酶溶栓的療效觀察

林如雅，鄭麗珍

透析用雙腔中心靜脈置管尿激酶溶栓的療效觀察

林如雅，鄭麗珍

血液透析；中心靜脈置管；血栓形成；尿激酶溶栓

腎功能衰竭，可選擇雙腔中心靜脈長期置管作為血管通路實現血液透析。中心靜脈置管術后常見并發癥包括導管功能不良、中心靜脈狹窄或栓塞和感染。導管功能不良多見于導管扭曲或位置不理想，晚期多由置管腔內血栓形成和/或置管被纖維鞘膜包裹引起。本文收集經診斷雙腔中心靜脈長期置管伴發血栓形成病例50例，回顧性分析透析用雙腔中心靜脈長期置管伴發血栓形成后尿激酶溶栓療效觀察與護理，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集浙江省溫州市中心醫院2011年7月至2014年7月經診斷雙腔中心靜脈長期置管伴發血栓形成患者50例，均經CTV確診，其中男32例，女18例；年齡21～87歲，平均（70.1±10.0）歲。原發病慢性腎小球腎炎29例，其次為糖尿病腎病15例。所有患者透析3次/周，4h/次，使用普通肝素抗凝。均采取右側頸內靜脈置管，置管時間1～7個月。發生血栓的靜脈位于頸內35例，頭臂干10例，鎖骨下靜脈3例，上腔靜脈2例，采用尿激酶連續泵注溶栓并觀察療效、并發癥。

1.2方法

1.2.1溶栓前準備明確血栓形成部位、凝血功能狀態、重要臟器血栓形成情況，并處置血液高凝狀態。應用尿激酶前對患者進行紅細胞壓積、血小板記數、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、激活的部分凝血激活酶時間（APTT）及優球蛋白溶解時間（ELT）測定。TT和APTT應＜2倍延長的范圍內。并向患者說明身體重要器官有形成血栓的可能性，栓子脫落危險性，一旦心、腦、肺血栓形成或栓塞，短時內危及生命可能性大。

1.2.2溶栓過程明確患者凝血功能狀態，處置全身性高凝狀態，預防重要臟器血栓形成、栓塞。溶栓全程心電監護，確認導管不通。將導管內殘存液體抽出，嚴禁向導管內推注液體。（1）盡量抽出導管內封管的肝素+0.9%氯化鈉注射液；（2）向導管的動脈端和靜脈端分別連續泵注尿激酶溶液150 000 IU，連續泵注2 h，常規法尿激酶加肝素封管；（3）分別于24、36h后重復步驟1、2，直至導管腔抽吸和注射順暢；（4）溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原（FG）和TT，FG ＜1.0 g/L應停藥，INR應控制在2.0～3.0。用藥期間應密切觀察患者反應，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等。如出現過敏癥狀應立即停用。

1.2.3溶栓后處置復查患者凝血功能，超聲檢查明確血栓狀態。

1.3結果動脈端溶栓成功45例，成功率為90.0%，靜脈端成功47例，成功率為94.0%。失敗5例，其中惡性腫瘤并發腎功能衰竭2例，腎功能衰竭并發全心衰竭3例，均為原發病病情進展、血液高凝狀態，預期生存期短者。過程中未見出血、過敏、發熱等肝素相關不良反應，未見心、腦、肺部等栓塞表現。

2　護理

目前關于血液透析血管通路指南不推薦首選中心靜脈置管作為血液透析血管通路[1]，但是實際工作中有一部分患者由于各種原因選用了中心靜脈置管。經頸內靜脈置管相關中心靜脈血栓發生率10%～27%[2-3]，是相對常見的并發癥。本文溶栓成功45例，成功率90.0%，向導管的動脈端和靜脈端分別連續泵注尿激酶溶栓可操作性強、高效、安全。

Virchow血栓形成三大要素，血流瘀滯、血管內皮損傷和高凝狀態[4]，提示對于透析用雙腔中心靜脈長期置管患者，預防應用抗凝藥物可能獲益。文獻報道，降低導管留置時間、血漿低密度脂蛋白、血漿膽固醇水平可能有助于減少或延緩血栓所致中心靜脈狹窄的發生[5]。有研究報道，DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復發[6]。故此，篩選高危患者預先干預處理，早期發現血栓并早期處理有助于更高效溶栓。本文溶栓失敗5例，置管時間均6個月以上，推論溶栓失敗主要原因為置管時間過長、未能夠早期發現血栓、早期處置。即使采取必要的預防措施，導管伴發血栓形成仍有一定的發生率，導管并發血栓形成容易引起患者誤解。有效的、可以為患者理解的溝通方式能夠有效避免醫患矛盾，相應的預防血栓形成的宣教、患者、醫護人員對血栓形成的癥狀的認知同樣重要。

綜上所述，血栓形成是全身性高凝狀態的外在表現，血栓的三級預防對于預防、治療透析用雙腔中心靜脈長期置管伴發血栓形成患者同樣有一定的參考價值，這也是中心靜脈長期置管護理方面的重點。CVT確診血栓形成后，及時向導管的動脈端和靜脈端分別連續泵注尿激酶溶液溶栓可操作性強、高效、安全。血栓形成是患者的失敗，同時是醫者策略的失敗，溶栓完成了護理的第一步驟，溶栓后分析具體患者血栓形成的原因，給予個體化干預，預防二次血栓的發生也只完成了護理的第二步驟，更重要的第三步驟是預防所有中心靜脈置管患者、包括無血栓形成病史患者最大可能避免形成血栓，著者認為這方面才是中心靜脈置管護理的努力方向。

[1]Vascular Access2006WorkGroup.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1):S176-247.

[2]Macrae JM,Ahmed A,Johnson N,et al. Central vein stenosis:a common problem in patients on hemodialysis[J].ASAIO J, 2005,51(1):77-81.

[3]Schillinger F,Schillinger D,Montagnac R,et al.Post-catheterization venous stenosis in hemodialysis:comparative angiographicstudyof50subclavian and50internal jugular accesses[J].Néphrologie, 1992,13(3):127-133.

[4]Virchow R.Neuer Fall von todlicher Emboli der Lungenarterie[J].Arch Pathol Anat,1856,10:225-228.

[5]張任重,趙海霞,崔天蕾.中心靜脈相關的靜脈血栓的解剖分布及血栓形成的影響因素分析[J].中國血液凈化,2013,2(2):86-88.

[6]中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）[J].中華外科雜志,2012,50(7): 611-614.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.067

R473.5

B

1671-0800(2016)02-0264-02

2015-09-05

（本文編輯：孫海兒）

325000浙江省溫州，溫州市中心醫院

林如雅，Email：get201409 13@163.com