Pilon骨折術后中醫分期辨證治療對骨折愈合及相關并發癥的影響

席銀輝

(北京市密云縣中醫醫院，北京 101500)

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Pilon骨折術后中醫分期辨證治療對骨折愈合及相關并發癥的影響

席銀輝

(北京市密云縣中醫醫院，北京 101500)

[摘要]目的探討Pilon骨折手術后中醫分期辨證治療對骨折愈合與并發癥的改善效果。方法將住院治療的88例Pilon骨折術后患者隨機平均分為2組，對照組術后給予常規處理，觀察組在對照組治療基礎上給予中醫辨證分期治療。觀察2組臨床療效及并發癥發生情況。結果術后8周，觀察組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。2組術后VAS疼痛評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低更為顯著(P<0.05)。觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論中醫分期辨證療法能夠有效改善Pilon骨折手術患者的臨床預后，緩解術后疼痛并縮短骨折愈合時間，還能有效減少并發癥，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞]Pilon骨折；中醫分期辨證；愈合；并發癥

Pilon骨折是損傷范圍包括脛骨遠端關節面的外傷性骨折，大多為爆發性外力所致。而相比通常情況的踝關節損傷，Pilon骨折在脛骨遠端關節受損的同時，還有干骺端損傷的發生，而軟組織與血液供應會受到影響，加上Pilon骨折特殊的生理與病理特點，容易影響術后愈合及導致并發癥增多[1]。據統計，高能量Pilon骨折治療中，術后并發癥的發生率可能超過50%，術后預后不良是患者生存質量以及家庭負擔的主要影響因素[2]。本研究觀察了Pilon骨折術后給予中醫分期辨證治療對術后愈合與并發癥發生情況的影響，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年3月—2013年8月在我院骨外科住院治療的脛骨Pilon骨折患者88例，均在入院后經影像學檢查以及常規診斷確診并行有限內固定手術治療，按照《坎貝爾骨科手術學》中的分型標準骨折類型為Ⅱ、Ⅲ型[3]。排除合并嚴重心腦血管疾病者，合并皮膚過敏以及精神疾病者，患者及其家屬均簽訂知情同意書。以隨機數字表法將患者平均分為2組：對照組44例，男30例，女14例；年齡18～58(34.62±5.13)歲；受傷至手術時間為1～10(6.4±1.6)d；致傷原因為交通事故29例，高處墜落10例，其他5例；開放骨折10例，閉合骨折34例；合并腓骨骨折35例；Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型19例。觀察組44例，男31例，女13例；年齡23～59(33.97±5.25)歲；受傷至手術時間為1～9(6.1±1.8)d；致傷原因為交通事故31例，高處墜落11例，其他2例；開放骨折12例，閉合骨折32例；合并腓骨骨折31例；Ⅱ型骨折27例，Ⅲ型17例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均在入院確診后行手術固定治療。合并腓骨骨折者首先將腓骨固定，恢復小腿的正常長度，切口選擇為腓骨后外側，分別選擇重建鋼板、管型鋼板、克氏針與螺釘進行固定。將脛骨干骺端以及關節面重建，之后將內踝、脛骨前外側以及后側骨折塊進行復位固定，確保脛骨遠端的關節面復位。對照組在術后行常規處理，以石膏托將踝關節固定為90°，將患側下肢抬高10～15 cm，加速靜脈回流。術后行抗生素預防感染治療，患肢腫脹較為嚴重的患者給予七葉皂苷鈉、甘露醇脫水治療。術后2周拆除石膏，進行主動踝關節屈伸運動。出院后定期行X射線影像學復查，早期無負重雙拐輔助活動，在2～3個月后根據康復情況選擇負重訓練時間。觀察組在術后常規治療基礎上加用骨折三期辨證中醫療法：在術后至術后10 d之內選擇消腫止痛、活血化瘀法，方藥：紅花6 g、桃仁10 g、赤芍12 g、當歸12 g、防風10 g、川芎12 g、枳殼10 g、川萆薢12 g、生地黃12 g、乳香5 g、生甘草6 g。在術后11～20 d選擇通絡行氣、化瘀生新、續筋接骨法，方藥：赤芍12 g、當歸12 g、威靈仙12 g、續斷12 g、桑寄生30 g、生薏苡仁30 g、五加皮12 g、骨碎補12 g。21 d以后選擇接骨續筋、補肝益腎法，方藥：赤芍12 g、當歸12 g、威靈仙12 g、續斷12 g、骨碎補12 g、天花粉12 g、黃芪15 g、川木瓜12 g、熟地黃15 g、土鱉10 g以及先煎的煅自然銅10 g。每日1劑，早晚分2次服。在術后14 d左右切口愈合拆線之后予海桐皮湯熏洗治療，組方：透骨草15 g、海桐皮30 g、蘇木20 g、伸筋草15 g、川木瓜10 g、艾葉15 g、紅花10 g、當歸15 g、續斷15 g、牛膝15 g。將熏洗藥物裝入無菌紗布袋中，煎水后加入50 mL黃酒，在熏洗患處。治療8周后進行療效評價。

1.3觀察指標統計2組骨折愈合(X射線影像中骨折線模糊，持續性骨痂通過骨折線，可以在沒有支撐的條件下自主行走3 min以上且不得低于30步)時間以及并發癥發生情況；在入院時與治療8周后采用VAS視覺模擬評分法評估患者疼痛情況， 0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高說明疼痛越嚴重。

1.4療效評價標準參照中華醫學會《臨床診療指南:骨科分冊》中的相關標準[4]。優：不存在局部疼痛與活動受限，能夠自主行走，步行環境不受限制，步態恢復正常。良：偶爾存在局部輕度疼痛，能夠日常生活，無法正常體育鍛煉，不需要行走支撐，在樓梯、坡地上行走困難，步態存在輕度異常。可：每天都存在輕度局部疼痛，日常生活與體育鍛煉均受到影響，需要拄拐行走，在樓梯、坡地行走較為困難，步態存在明顯異常。差：存在嚴重局部疼痛，無法正常生活與鍛煉，需要在支具、助行器或者輪椅支持下行走，在樓梯、坡地行走特別困難，步態存在嚴重異常。

2結果

2.12組臨床療效比較觀察組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組疼痛改善與愈合時間比較2組術前疼痛VAS評分相比差異無統計學意義(P>0.05)；術后8周2組疼痛VAS評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組術后骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后疼痛VAS評分與

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3并發癥發生情況對照組術后發生切口感染3例，經灌洗與局部換藥治療后愈合；骨折愈合不良2例，經對癥處理后愈合，無嚴重并發癥發生，并發癥發生率為11%。觀察組僅切口感染1例，癥狀輕微自行緩解，并發癥發生率為2%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(2=3.655 0，P<0.05)。

3討論

Pilon骨折是脛骨骨折中較為特殊的一種，大多是垂直暴力所致，在外部能量作用下經由距骨向脛骨遠端傳遞，而多數患者的脛骨干骺端存在粉碎骨折。由于脛骨遠端的解剖結構較為特殊，骨折發生的位置缺少軟組織的保護，在損傷發生之后愈合較為困難，并發癥較多，致殘率較高[5]。隨著現代醫學技術的不斷進步，Pilon骨折的手術路徑與技術方法得到了長足的進步，但術后骨折愈合與感染并發癥等問題依然存在，且對患者生活質量有較大影響[6]。我國醫學界對骨折愈合過程的臨床表現與證候特征進行研究，通過病理組織學的特征變化結合中醫理論研究，提出了骨折三期分階段治療的理論，對骨折術后中醫康復治療方案進行了規范，實現了中醫骨傷康復的標準化與規范化，已經成為現代中醫骨傷科治療的基本指導原則[7]。中醫傳統理論中對骨折愈合過程的解釋為“瘀去、新生、骨合”，而《正體類要》中“機體損傷與外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不合”則對骨折愈合過程的病理變化進行闡述，將中醫整體治療的觀念融合之中，為骨傷術后辯證治療提供理論基礎[8]。分期辨證施治將術后骨折損傷的病理發展分為早、中、后3個時期。骨折術后早期患者主要表現為血瘀氣滯，需要活血祛瘀；而在中期經過祛瘀取得了良好效果，但清淤還不能做到，腫脹情況得到緩解但沒有完全消退，所以需要止痛、生新、營生，進而有效調節氣血；后期患者在長時間傷痛困擾下，體質虛弱，骨折有所愈合但還不夠堅固，需要補益肝脾，通過內腑調理，實現強筋壯骨、接骨續筋的目標[9]。

本研究所選辨證治療方劑中，術后早期給予桃紅四物湯加減，將白芍更換為赤芍，增加活血化瘀的效果，仍然保持了止痛化瘀的作用；而川萆薢、防風、乳香則能夠有效止痛散瘀、活血行氣，可以作為臣藥。佐藥為枳殼，具有行氣的效果，而氣行能夠自然促進血行，并且增強脾胃；甘草調和諸藥，多種藥物聯合作用能夠實現行氣止痛、活血化瘀的目標[10]。而中期方劑中君藥為桑寄生、骨碎補以及續斷均具有補腎強骨、續筋接骨的功效；臣藥則為赤芍、當歸，取藥物的活血化瘀效果；五加皮還具有威靈仙、生薏苡仁一致的止痛消腫、滲濕利水作用，一起作為佐藥；多種藥物相互作用，能夠利水消腫、活血行氣以及續筋接骨，適合骨折愈合中期的止痛、生新、合營以及續筋接骨的需要，還能夠進一步對氣血進行調和。后期辨證治療藥物中，熟地黃能夠補肝益腎，當歸、黃芪、赤芍則能夠補益氣血、滋養筋骨；威靈仙、木瓜、土鱉能夠祛濕、除痹、通絡；自然銅、骨碎補、續斷能夠強筋壯骨、續筋接骨；多種藥物聯合應用，能夠滋肝養腎、補氣益血、續筋接骨，對骨折后期恢復有良好的促進作用。

現代藥理學研究證明，紅花、桃仁、赤芍、當歸、防風等藥物均能夠有效抑制血小板的凝聚作用，能夠減少血栓的發生。防風還具有抗炎的作用，可提高巨噬細胞的吞噬能力。黃芪則能夠有效促進免疫系統的功能恢復，抑制血小板的體外凝聚，降低血液黏稠度，提高肝糖原的水平。有臨床研究報道，黃芪還可以促進胃腸蠕動，提高吸收效果。這些藥物都能夠有效促進骨折傷處的局部血液供應，利于軟組織的修復，加速水腫的吸收[11]。枳殼能夠加快胃腸蠕動，刺激消化道，幫助患者消化。土鱉蟲能夠加快骨折傷處的血管生成，提高成骨細胞以及破骨細胞的數量與活性，加速骨折的愈合過程。自然銅是以銅和鐵為主要成分的天然合金，補鐵能夠增加血液中血紅蛋白的含量，提高血液的供氧能力，銅能夠激活酶類物質，從而激活成骨細胞，還能夠將纖維細胞誘導成為成骨細胞，提高傷處局部的氧氣供應量，對成骨細胞與骨膠原的增殖有重要作用，能夠加速骨折愈合并提高堅固程度[12]。骨碎補以及續斷等具有續筋接骨作用的藥物能夠加速骨折損傷的愈合，促進骨骼損傷的鈣化，加快術后愈合的過程[13]。

本研究結果顯示，術后8周，觀察組優良率顯著高于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，術后并發癥發生率顯著低于對照組；2組術后VAS疼痛評分均明顯降低，且觀察組降低更為顯著。觀察組僅出現1例切口感染，可能與患者受傷時間為夏季、體質偏弱有關。提示醫辨證分期治療能夠提高Pilon骨折手術固定治療的康復效果，減輕患者術后疼痛，加快骨折愈合，減少并發癥的發生，具有較高的臨床應用價值。

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[收稿日期]2015-04-30

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0066-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.024