跖腱膜炎跟痛癥的治療進展

李永文

(廣西科技大學附屬柳州市人民醫院,廣西 柳州 545006)

?

跖腱膜炎跟痛癥的治療進展

李永文

(廣西科技大學附屬柳州市人民醫院,廣西 柳州 545006)

[關鍵詞]跖腱膜炎；跟痛癥；治療；針刀

跖腱膜炎引起的跟痛癥是骨科臨床常見病、多發病，多見于中老年人。其臨床表現特點為多緩慢起病，無明顯外傷史，可有數月、甚至數年病史。患者足底負重痛，疼痛向足前內側放射，以晨起站立時疼痛顯著，忍痛行走片刻后緩解，但行走過久后疼痛加重；甚至表現為持續性活動痛、負重痛。局部可有軟組織堅韌、腫脹，跟骨結節前內側壓痛，伴或不伴有前足壓痛，足過度背屈時疼痛多加重。跟骨側位X片見跟骨結節處伴或不伴有鳥嘴狀水平骨刺形成。筆者查閱、分析、匯總了近十年來國內外報道跖腱膜炎跟痛癥診治的相關文獻，現綜述如下。

1病因病理

跖腱膜炎跟痛癥可能是多因素綜合作用的結果。可能的危險因素包括肥胖、長時間站立或跳躍、足弓異常、踝背屈減少等。高張力刺激可能是誘發足底腱膜炎的力學因素[1]。足底跖腱膜為致密結締組織，起于跟骨結節內側突，分為內外側部及中央部，向前分為5束止于5個趾骨。其本身不具有主動收縮功能，但它是維持足縱弓形態的重要組織。跟骨結節是跖腱膜、足底長韌帶、踇展肌、足底方肌、趾短屈肌等軟組織的附著處，是足弓應力最集中的部位，最易受損[2]。人體直立時，最大的應變位于第2，5跖骨骨干與基底部。在足底軟組織中，足跖腱膜承擔著最大的張拉應力[1]。由于長期不良的運動姿勢、過度負重、體育運動、軍事訓練等，足底跖腱膜受到反復過度的牽拉勞損，跟骨結節處應力異常增大，導致跖筋膜跟骨附著點局部組織輕微撕裂、出血、水腫，機體通過粘連、瘢痕、攣縮等形式修復受損的軟組織，并代償這種應力。修復完全，則無臨床癥狀。若修復不全，應力持續存在，則局部出現疼痛、功能障礙。通過彩超、關節鏡檢及病理均可證實跟骨結節處跖腱膜增厚，內有纖維組織變性、成纖維細胞增生、伴或不伴有炎性滲出[3-6]。隨著病程進展，足弓進一步受損，在跟骨結節處增生組織出現硬化、鈣化、骨化，終形成骨刺。其目的是代償這種異常的應力。故跟痛癥與跟骨骨刺無確切因果關系。所以有骨刺者，可無跟痛癥狀；有跟痛者，可無骨刺形成[2，7-8]。對于有骨刺形成的跟痛患者，骨刺切除術無充分理由。故自上世紀90年代始，對跖腱膜炎的手術治療基本摒棄了跟骨骨刺切除術，而主要采取跖腱膜切斷術[9-10]。

此外，Tu等[11]認為足底外側神經第一分支支配跟骨內側結節骨膜、跖長韌帶、小趾展肌和小趾短屈肌。當此神經支從足的內側由踇展肌和趾方肌內側頭深部筋膜間通過時，從垂直方向變為水平方向。此時易受卡壓而引起足跟部疼痛。

壓痛常在踇展肌和趾方肌起點之間明顯。Sinnaeve等[12]在系列病例研究中指出，足底筋膜和足底外側神經第一分支的聯合松解可能會提高療效。El Shazly等[13]認為跟骨高壓癥是導致此病的因素之一，通過跖腱膜松解、跟骨鉆孔減壓等聯合手術方法治療跟痛癥可獲得良好的療效。

2治療方法

2.1一般治療包括避免赤足行走；更換平底鞋，穿足弓支撐性鞋子，或足跟墊軟墊；改變生活習慣；跖腱膜或腓腸肌牽拉訓練；避免過度負重及跑步、跳躍等可能造成對足跟過度沖擊的劇烈運動等。盡管這些方式的有效性證據有限[14-15]，但從事相關事項可能帶來好處。其中跖腱膜和腓腸肌牽拉鍛煉旨在緩解跖腱膜高應力狀態，維持足底軟組織的收縮彈性。對慢性痛、疼痛較輕患者，長期堅持，效果較好，但停止鍛煉后復發率較高。一項非盲試驗顯示，針對足底跖腱膜的非負重牽拉鍛煉短期內效果優于負重位跟腱牽拉鍛煉[16]。但2年的隨訪發現，組間差異無統計學意義[17]。另一項對照試驗發現，2周的腓腸肌牽拉訓練者與不訓練者相比，在疼痛和功能改善方面無差異[18]。

2.2矯形支具或石膏固定矯形支具包括插入式矯正器和模制踝-足矯形器。較多臨床報道穿戴矯形器是有效的，并推薦為首選治療方案。一項臨床試驗報道，定制矯形器與夾板的效果相當，但使用矯形器的依從性較好，副作用較少[19]。但也有較多報道指出其有效性具有爭議性。一項Cochrane系統評價，共納入5項試驗、691名患者參與，對使用定制足矯形器治療足底跖腱膜炎的療效進行評估，結果顯示不具有確定性[20]。各項試驗的比較因素各不相同，但均存在高偏倚風險，除一項外，其余試驗均報道各治療組間結局相當。其中一項試驗發現，使用定制足矯形器在3個月和12個月時的功能結局較假矯形器好，但在疼痛緩解程度上無明顯差別[21]。對于疼痛嚴重，持續6個月以上者，美國足踝外科協會2010年足跟痛癥診療指南建議，夜間夾板或是石膏托固定踝關節于背伸位，固定時間一般為1～3個月。一項隨機、單盲試驗表明，夾板、矯形肢具、管型石膏固定對于跟痛初治者，近中期療效是肯定的，但長期療效不確切，且固定時間較長，患者多難以接受[22]。

2.3物理治療物理治療包括體外震波、地塞米松或醋酸離子電透療法、超聲波、溫熱療法等。這些治療對短期內急性疼痛緩解有一定療效，但維持時間多不長。對長期跟痛伴有功能活動受限者往往無效。且這些試驗方法質量參差不齊，結果差異較大，且缺乏隨機評估的結果。其中對體外沖擊波的療效研究較多，但其臨床療效存在不確定性，意見分歧較大。一項納入11項試驗的系統評價，對其中的6項試驗(共897例患者)數據進行匯總分析后指出，盡管沖擊波療法在早期疼痛改善方面有統計學意義的輕微緩解，但不具備臨床意義的療效[23]。另一項25例患者參與的低能量體外沖擊波治療試驗，療效未好于假治療[24]。

2.4藥物治療短期(2～3周)使用非甾體抗炎藥是合理的，其對緩解急性跟痛療效較好，但停藥后疼痛多復發。長期使用建議保留于存在全身性炎癥患者，但考慮其胃腸道不良反應較明顯，患者多難以長期堅持。一項設計精良，但樣本較少的隨機、對照的前瞻性研究顯示，NSAIDs組可增加疼痛緩解、殘疾改善的趨勢，但與安慰劑組比較差異無統計學意義[25]。上述保守治療無效時，臨床醫師多借助于激素(如曲安奈德、醋酸潑尼松、甲潑尼龍、倍他米松等)配合局麻藥(如利多卡因、布比卡因等)封閉治療。方式多采用局部壓痛點注射，或超聲引導下注射。但超聲引導注射定位的實用性仍不確定。兩項隨機試驗發現，超聲引導注射與觸診盲注射均能顯著緩解疼痛，但差異沒有統計學意義[26-27]。但Tsai等[28]發現超聲組的復發率(1/12)顯著低于觸診組(6/13)。激素封閉可帶來短期內疼痛緩解，遠期仍有較高復發率。且考慮糖皮質激素反復注射易導致足跟脂肪墊萎縮[29]、跖腱膜自發斷裂[30-31]、足底外側神經損傷[32]等不良反應。盡管證據不足且沒有確定性，但臨床醫師需慎重使用。

2.5外科療法一般經至少6～12個月保守治療無效者，方考慮手術治療。據估計手術比例不超過5%[33]， 實際手術比例可能還要低。手術方式有跖腱膜松解術、足底外側神經松解術、跟骨骨刺切除等。目前多采用開放性或關節鏡下跖腱膜切斷術，諸多臨床報道效果良好。程迅生等[34]在實時B超引導下經皮行跖腱膜切斷術治療頑固性跖腱膜炎跟痛癥472例611足，376例獲得6～36個月隨訪，術后VAS值為0者達349例(占92.8%)，VAS值為1～2者有27例(占7.2%)。Marafko[35]經內窺鏡下切斷跖腱膜治療跖腱膜炎跟痛癥，術后1月內大多數病人癥狀消失，疼痛緩解平均時間為9.6周。桂鑒超等[4]利用關節鏡下等離子刀松解跖腱膜內側2/3，并進行汽化消融，其手術創傷小，時間短，術后恢復快，取得較好效果。李淑媛等[36]采用關節鏡下射頻消融清理增生雜亂的跖腱膜，清除跟周滑囊，并行跖腱膜局部網狀打孔治療，術后疼痛均顯著改善。盡管臨床報道了多種手術方式，并取得了良好的結局，但目前所見報道多缺乏隨機對照評估，很難判斷哪種手術方式療效更好。且開放性手術創傷較大，費用較高，患者多難以接受。關節鏡下跖腱膜切斷術是跟痛癥手術治療的重要進展，但其所需設備和器械昂貴，操作較復雜，需住院治療，諸多醫院難以開展。不管是開放式或封閉式手術，足底筋膜部分或完全松解，有或無跟骨骨刺切除，異常組織切除和神經減壓，均存在潛在并發癥如跟墊水腫、脛后神經及其分支損傷、縱弓扁平及伴隨而來的跗骨間疼痛，術后恢復時間可能延長，出現持續性疼痛并不少見。需特別指出，跖腱膜松解范圍不能過大，否則易造成足弓塌陷，導致難治性足內側疼痛[37]。這可能是由于跖腱膜松解過多，足弓生物力學功能改變，其張應力最大相對量轉移發生在足底長韌帶，最大絕對量轉移發生在第二跖骨底，如此加劇了足底長韌帶的勞損和第二跖骨的疲勞骨折[38]。

2.6針刀療法針刀療法作為一種新興的閉合性微創手術，在跟痛癥治療中取得了較好的效果。根據針刀醫學原理，跖腱膜炎跟痛癥屬慢性軟組織損傷，慢性軟組織損傷的力學病理構架為網眼理論，網眼理論的物質基礎為人體弓弦力學解剖系統，而針刀松解術即建立在此理論基礎上[2，39]。對于跖筋膜炎，通過針刀將過高應力的跖腱膜部分纖維切斷，減輕跟骨結節處張拉應力，恢復足底生物力學系統平衡狀態。同時通過人為造成的局部微創傷，機體根據局部力學要求，啟動修復重建程序，促進毛細血管新生，進而改善局部血液循環，促進代謝，加快炎癥吸收，消除疼痛，恢復正常功能。大量的臨床報道表明，小針刀治療跖腱膜跟痛癥是安全經濟有效的。如梁家琛[40]采用小針刀治療跟痛癥396例共545足，全部經6個月以上隨訪，臨床治愈率為67.3%，總有效率為92.8%；其中跖腱膜炎型221足，總有效率為98.2%。趙元福[41]采用小針刀治療跟下痛110例，其中跖筋膜炎87例，痊愈75例(86.2%)，好轉7例(8%)，無效5例，(5.7%)。但就目前的文獻報道看，針刀臨床試驗均缺乏嚴格意義上的隨機對照及長期隨訪、缺乏統一的客觀療效評價標準，試驗結果尚難令人信服。且治療方案是選擇“以痛為腧”的痛點松解術，或根據網眼理論選擇整體松解術，孰優孰劣尚無明確證據。是否可以借助彩超或其他輔助設備定位引導下針刀松解跖腱膜，旨在提高針刀松解準確度，減少副損傷，提高臨床療效，這些問題都是值得我們進一步探究。

3小結

總之，跟痛癥的治療方法很多，保守治療療程長、見效慢，復發率高，病情多反復。外科手術干預療效較好，但費用高、創傷大，臨床應用局限性大。目前似乎沒有一種既安全簡便經濟，又能徹底有效根治跟痛的辦法。基于以上原因，Urovitz等[42]提出跟痛癥三階梯式療法，Michelesson等[43]提出了三模式四階段治療方案，即是上述方法的升階梯綜合治療。探尋一種簡便廉驗、治愈率高、復發率低，能從根本上解決跖腱膜炎跟痛癥的發病基礎的治療方法仍是臨床努力的方向。

[參考文獻]

[1]吳立軍,丁自海,鐘世鎮,等. 足弓第2與第5跖列的肌骨系統有限元模型及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志,2006,24(6):691-694

[2]張天民. 針刀醫學基礎理論[M]. 北京：中國中醫藥出版社,2012:164-166

[3]程迅生,章仁品,羅福成,等. 跖腱膜起點的解剖及超聲影像學研究[J]. 中華超聲影像學雜志,2009,18(3):269-270

[4]桂鑒超,王旭,劉靈蜂,等. 應用等離子刀生物學特征完成內窺鏡下跖筋膜松解術[J]. 中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(13):2478-2481

[5]Jarde O,Diebold P,Havet，et al. Degenerative lesions of the plantar fasciitis:surgical treatment by fasciectomy and excision of the heel spur.A report on 38 cases[J]. Acta Orthop Belg，2003,69(3):267-274

[6]Lemont H,Ammirati KM,Usen N. Plantar fasciitis:a degenerative process (fasciosis) without inflammation[J]. J Am Podiatr Mssoc，2003,93(3):234-237

[7]姜磊,繆文禮,宋京蔚. 跟骨骨刺與跟痛癥關系的探討[J]. 中國醫藥導報,2008,5(32):154

[8]成龍,靳安民,李奇,等. 頑固性跟骨痛的手術治療[J]. 實用骨科雜志,2008,14(3):136-137

[9]Barrett SL,Day SV. Endoscopic plantar fasciotomy:two portalendoscopic surgical techniques-clinical results of 65 procedures[J]. J Foot Ankle Surg,1993,32(3):248-256

[10] Perelman GK，Figura MA,Sandberg NS. The medial instep plantarfaseiotomy[J]. J Foot Ankle Surg,1995,34(5):447-457

[11] Tu P，Bytomski JR. Diagnosis of heel pain[J]. Am Fam Physician,2011,84(8):909-916

[12] Sinnaeve F,Vandeputte G. Clinical outcome of surgical intervention for recalcitrant infero-medial heel pain[J]. Acta Orthop Belg，2008,74(4):483-488

[13] El Shazly O,El Beltagy A. Endoscopic plantar fascia release,calcaneal drilling and calcaneal spur removal for management of painful heel syndrome[J]. Foot(Edinb),2010,20(4):121-125

[14] Buchbinder R. Clinical practice. Plantar fasciitis[J]. N Eng J Med，2004，350(21):2159-2166

[15] Crawford F,Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain[J]. Cochrane Database Syst Rev 2003(3)：CD000416

[16] DiGiovanni BF,Nawoczenski DA,Lintal ME,et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain.A prospective,randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am，2003,85(7):1270-1277

[17] Di-Giovanni BF,Nawoczenski DA,Malay DP,et al. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis.A prospective,clinical trial with two-year follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am，2006,88(8):1775-1781

[18] Radford JA,Landorf KB,Buchbinder R,et al. Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain:a randomized trial[J]. BMC Musculoskelet Disord，2007,8(8):36

[19] Roos E,Engstrom M,Soderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciits[J]. Foot Ankle Int,2006,27(8):606-611

[20] Hawke F,Burns J,Radford JA,et al. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain[J]. Cochrane Database Syst Rev 2008(3)：CD006801

[21] Landorf KB,Keenan AM,Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis：a randomized trial[J]. Arch Intern Med,2006,166(12):1305-1310

[22] Crawford F,Thomson CE. Withdrawn.Interventions for treating plantar heel pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010,20(1):CD000416

[23] Thomson CE,Crawford F,Murray GD. The effectiveness of extra corporeal shock wave therapy for plantar heel pain:a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Musculoskelet Disord，2005,12(6):19

[24] Marks W,Jackiewicz A,Witkowski Z,et al. Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic device in the treatment of heel pain.A double blind randomized controlled trial[J]. Acta Orthop Belg，2008,74(1):98

[25] Donley BG,Moore T,Sferra J,et al. The efficacy of oral nonsteroidal:anti-inflammatory medicine(NSAID)in the treatment of plantar fasciitis:a randomized,prospective,placebo-controlled study[J]. Foot Ankle Int,2007,28(1):20-23

[26] Kane D,Greaney T,Bresnihan B,et al. Ultrasound guided injection of recalcitrant plantar fasciitis[J]. Ann Rheum Dis，1998,57(6):383-384

[27] Tsai WC,Wang CL,Tang FT,et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection[J]. Arch Phys Med Rehabil，2000,81(10):1416-1421

[28] Tsai WC,Hsu CC,Chen CP,et al. Plantar fasciitis treated with local steroid injection:comparison between sonographic and palpation guidance[J]. Clin Uhrasound,2006,34(1):12-16

[29] D’Ambrosia RD. Conservative management of metatarsal and heel pain in the adult foot[J]. Orthopedics，1987,10(1):137-142

[30] Acevedo JI,Beskin JL. Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection[J]. Foot Ankle Int,1998,19(2):91-97

[31] Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection[J]. Foot Ankle Int，1994,15(7):376-381

[32] Snow DM,Reading J,Dala R. Lateral plantar nerve injury following steroid injection for plantar fasciitis[J]. Br J Sports Med，2005,39(12):41

[33] Davis PF,Severud E,Baxter DE. Painful heel syndrome:results of nonoperative treatment[J]. Foot Ankle Int，1994,15(10):531-535

[34] 程迅生,周維江,章仁品,等. 實時B超引導下經皮跖腱膜切斷術治療頑固性跖腱膜炎(附472例報道)[J]. 中國矯形外科雜志,2009,17(5):344-347

[35] Marafkó C. Endoscopic partial plantar fasciotomy as a treatment alternative in plantar fasciitis[J]. Acta Clair Orthop Traumatol Cech,2007,74(6):406-409

[36] 李淑媛,張鵬,曲峰,等. 關節鏡下射頻消融技術治療跟痛癥的療效分析[J]. 中國骨傷,2013,26(5):391-394

[37] Barrett SL,Day SV,Pignerri TT,et al. Endoscopic plantar fasciotomy: multi-surgeon prospective analysis of 652 cases[J]. JFoot Ankle Surg,1995,34(4):400- 406

[38] 吳立軍,鐘世鎮,李義凱,等． 扁平足第二跖縱弓疲勞損傷的生物力學機制[J]． 中國醫學雜志,2004,84(12):1000-1004

[39] 張天民. 慢性軟組織損傷的力學病理機制及針刀治療學原理[J]. 湖北中醫學院學報,2010,12(3):46-47

[40] 梁家琛. 小針刀治療跟痛癥396例臨床療效觀察[J]. 中國醫藥導報,2006,28(7):1024-1026

[41] 趙元福. 小針刀治療跟下痛110例[J]. 山西中醫學院學報,2001,2(4):17-18

[42] Urovitz EP,Birk-Urovitz A，Birk-Urovitz E. Endoscopic plantar fasciotomy in the treatment of chronic heel pain[J]. Can J Surg,2008,51(4):281-283

[43] Michehsson O,Konttinen YT,Paavolainen P,et al. Plantar heel pain and its 3-mode 4-stage treatment[J]. MOd Rheumatol，2005,15(5):307-314

[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號]R683.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)07-0792-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.038