多種案例教學法在中醫骨傷科學教學中的應用*

李　寧，謝興文，宋　敏甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫院；3甘肅省中醫藥研究院

多種案例教學法在中醫骨傷科學教學中的應用*

李寧1，謝興文2，3，宋敏1
1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫院；3甘肅省中醫藥研究院

通過多種案例教學法，使學生將基本理論知識和臨床實踐相結合，快速掌握骨傷科常見疾病的診療方法，提高學生分析問題和解決臨床實際問題的能力，為其進入臨床工作奠定扎實的基礎。

案例教學法；中醫骨傷科學；應用

近年來，中醫骨傷科學發展迅速，教學內容更新較快，對學生的臨床操作和技能要求也日益提高。如何轉變傳統教學理念，提升本學科教學質量，已成為高等醫學教育當前主要面臨的課題。隨著臨床醫學生模式培養的轉變，以學生為中心的案例教學法是一個很好的選擇。案例教學法旨在激發學生學習興趣，調動學生學習的積極性和主動性，深化基礎知識，強化臨床能力，培養符合現代臨床醫學要求的復合型人才［1-2］。筆者在教學中嘗試使用多種案例式教學法，將枯燥的理論融于鮮活的案例之中，使學生舉一反三，較快地掌握骨傷科常見疾病的診療方法，提高了學生分析問題和解決臨床實際問題的能力。

1　利用名人效應設計案例

利用名人效應，能夠激發學生的學習興趣，提高學習效果。比如在講骨傷科手術后應用抗感染用藥的重要性時可引用白求恩的案例。白衣戰士白求恩醫生在當年救治中國傷員時，手術中不小心劃破了自己的手指，因為當時抗生素緊缺，他不顧自己被感染的危險，毅然把藥物留給了手術后的傷員，結果犧牲了。啟發學生救死扶傷的同時應該學會保護自己。

2　臨床啟發式案例設計

根據所講授內容，啟發學生分析案例，解決相關問題。比如在講完四診、骨關節檢查法、影像檢查法、實驗室檢查以及藥物治療后，可以從臨床實踐中選擇如下案例：

案例患者，男，45歲。因左膝腫痛畏冷，步履困難2.5個月，加重5天就診。患者身體肥胖，左膝腫脹，呈165°屈曲位，伸直或屈曲疼痛難忍，浮髕實驗陽性，膝關節內側、后側及髕周圍壓痛，蹲起困難，X線片顯示：膝關節內緣、髕骨上下緣及髁間隆突增生。膝關節擠壓研磨試驗（+），側副韌帶實驗（-），舌質紫暗有瘀斑和齒印，苔白厚膩、脈沉滑。

啟發學生根據患者癥狀、體征及X線片表現結合舌象、脈象進行分析，結合中醫骨傷科學課程中膝關節炎的典型臨床癥狀、體征（疼痛、腫脹、活動受限、局部壓痛）及體格檢查（擠壓研磨實驗陽性）和影像檢查（膝關節內緣、髕骨上下緣及髁間隆突增生）可診斷為左膝關節炎。證型結合中醫骨傷科學所學習的舌象、脈象特征來判斷。證屬瘀血阻絡，痰濕內停。治以活血化瘀，燥濕祛痰為主，兼以補氣。處方：當歸15 g，川芎15 g，丹參9 g，赤芍15 g，黨參15 g，炙黃芪15 g，蒼術15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，懷牛膝15 g，防己15 g，澤蘭15 g，白芥子9 g，甘草6 g。水煎分服，1劑/d，藥渣熱敷。

3　多媒體輔助案例設計

多媒體教學具有形象、直觀、生動、操作簡單、易學易用的特點。它通過視覺上的直接刺激，加深學生的印象。比如在講完骨疽的特點及外固定支架的優點之后，可以導入如下案例：

案例張某，女，57歲。外傷后1個月，右足大于50%外側皮膚干黑壞死，壞死區基底干硬不脫，X線攝片顯示足背部第三、四跖骨頸部骨折。

分析結合多媒體圖片，根據患者病史、癥狀及X線檢查，患者當時受傷后已1個月，體質虛弱，重度貧血，無論從體質還是創面來說都不適于早期手術，根據骨病虛則不益早期托毒生肌的原則，在給予中藥益氣活血健脾托毒生新治療的同時，采用八二丹逐步清創，治療1周創面壞死組織逐步軟化，2周后患者貧血得以糾正，全身狀態良好，創面修整干凈，第3周行骨折內固定及皮瓣移植術，傷口Ⅰ期愈合。

4　現場模擬案例設計

在實訓室，由1名同學模擬骨傷科疾病患者，另一名同學充當醫生，從四診到用藥詳細地進行操作，并做記錄，然后到附屬醫院骨科親自參觀此類案例處理過程，并發表自己的看法，教師進行點評。

案例喬某，男，60歲。面色蒼白，形體偏廋，因腰痛6年余，加重2周就診。患者反復腰痛6年余，2周前因勞累后再次發作，伴右下肢酸楚麻木，活動受限。四肢不溫，大便干結，胃納尚可。舌紅，苔白，脈細弦。體格檢查：L4～5椎旁深壓痛，伴右下肢放射痛，直腿抬高實驗左大于70°，右30°，右側加強實驗（+），“4”字實驗（+），右踇指跖屈肌力較左側減弱，皮膚感覺無異常。影像檢查：外院C T提示：L4～5椎間盤突出。診斷：腰椎間盤突出癥。辨證：肝腎不足，風寒入絡，氣滯血瘀。治法：袪風通絡，補益肝腎。方藥：制川烏9 g，全當歸9 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，秦艽9 g，紅花6 g，獨活12 g，鹿角片9 g，磁石30 g，漢防己15 g，雞血藤15 g，桃仁15 g，杜仲15 g，炙黃芪15 g，炙甘草6 g。14劑，水煎分服，1劑/d。二診時患者腰痛、腿麻，右下肢活動不利癥狀緩解，胃納、二便尚可，苔薄質紫，脈細沉。原方加地龍12 g、巴戟天15 g。再服7劑后患者癥狀消失。

就此例患者，隨機選擇1名學生進行診治，其他同學觀看診治過程，判斷其診治正確與否并提出自己的意見。結果發現，同學們在自己動手時比較慌亂，甚至不知所措；詢問發病原因、病史和病程時條理不清，用語不專業，而且很難將課堂上所講授的骨關節檢查法運用到實際操作中。閱片時找不準病變部位。處方用藥欠妥等。經過同學們的討論及老師的示范操作和點評，學生臨床技能提高較快。

5　實訓案例設計

中醫骨傷科學的實訓，對臨床操作能力要求較高，如果學生對一些操作方法只是死記硬背，很難形成形象思維［3-4］。例如，在小夾板固定技術的實訓中，學生對小夾板的技術操作要點背誦熟練，但是在實際操作中，卻往往把小夾板的掌側、背側搞反，扎帶的松緊度綁得過松或者過緊。故在設計病例時，設計一些反面的例子，使學生從出現的問題中來體會和掌握臨床操作的正確方法。如此，在真實的病例中體現抽象的理論，寓所學理論于醫案中，讓學生在直觀形象的教學中理解和掌握中醫骨傷科學的理論和實踐操作。

案例袁某，女，19歲。右尺骨上1/3骨折，給予右前臂小夾板固定。3條扎帶固定，置肘關節于屈曲位。3天后出現右尺側腕屈肌攣縮，尺側一個半手指麻木，右手皮色蒼白，皮溫發涼，手呈爪形。我們先讓同學們思考，再提問，教師引導與指正。針對患者出現右尺側腕屈肌攣縮，尺側一個半手指麻木，右手皮色蒼白，皮溫發涼，可以推斷，合并了前臂筋膜間隔區綜合征。原因是扎帶固定過緊所致。給予解除小夾板固定及松解尺神經后患者功能逐漸恢復。

6　小結

中醫骨傷科學是骨傷科的一門臨床課程，內容復雜，難以短時間理解，且臨床操作性較強，學生學起來枯燥、乏味，常常是死記硬背，不能與臨床知識聯系。通過上述臨床案例教學法的應用，活躍了課堂氣氛，提高了學生的學習熱情和興趣，幫助學生理解和記憶理論知識，提高了教學效果。但是，本門課程的教學亦需注意課堂管理和課后監督。因為課堂討論的時間是有限的，而且容易出現紀律混亂的局面，所以教師必需掌控好課堂案例的時間和程序。課后可把案例發布到公共教學平臺上，采用教師和學生互相留言、討論的方式進一步發揮案例式教學法的效果。

［1］ 薛磊，王來根，潘鐵文，等.案例法在醫學臨床教學中的應用初探［J］.西北醫學教育，2009，9（5）：76-77.

［2］ 張麗榮，桂金秋，欒冰，等.教學方法聯合應用于康復治療學專業本科見習中的效果觀察［J］.中國藥物經濟學，2013，12（5）：502-503.

［3］ 徐學鋒，莫美華，鐘青萍，等.微生物學案例式教學的探索與實踐［J］.微生物學雜志，2011，31（5）：105-107.

［4］ 周琦，黃楓.中醫骨傷科學臨床教學體會與探討［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，3（5）：62-63.

Application ofM any Case-based Teachings to the Teaching of TCM Orthopedics

LINing1，XIE Xingwen2，3，SONGMin1
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine；3 Gansu Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine

The students could m ix basic theoretical know ledge and clinical practice by many case-based teachings，they could grasp diagnostic and therapeutic methods for the common orthopedic diseases rapidly，the teaching could improve students’ability of analyzing the problems and solving practical problems in clinic，and it could lay solid foundation for clinicalwork.

case-based teaching；TCM orthopedics；application

R274

A

1004-6852（2016）04-0067-03

2015-12-27

甘肅省自然科學研究基金計劃（編號1010RJZA217）；甘肅省高校科學事業費項目（編號2305136313）。

李寧（1974—），女，博士學位，碩士研究生導師，副教授。研究方向：類風濕性關節炎疾病的中西醫結合治療。