加強誠信服務建設 提高理賠管理水平

石運濤 中國人壽保險股份有限公司山東省分公司

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加強誠信服務建設 提高理賠管理水平

石運濤 中國人壽保險股份有限公司山東省分公司

摘 要：理賠部門是保險公司最貼近客戶利益的一個部門，理賠結論的正確與否，申請手續的便利程度、理賠金給付的速度直接影響到客戶對于保險公司服務質量的評價。隨著保險市場的日益激烈，各家保險公司都將競爭的重點放到理賠服務方面，正視理賠工作面臨的問題，積極尋求解決“理賠難”的方法，為客戶提供誠信專業主動快速的理賠服務。

關鍵詞：保險理賠 專業管理 誠信服務

經過保險業全體理賠人員多年不懈的努力，各家保險公司理賠在隊伍建設、科學管理、加強服務等方面取得了長足的進步。我們既要肯定成績，更要正視目前理賠所面臨的嚴峻形勢。

一、目前理賠需要關注的問題

（一）理賠隊伍專業化建設亟待加強。理賠隊伍在各家保險公司的業務管理和客戶服務部門中占據重要地位，但是具備上崗資格的人員占比僅在8%左右，而且一人多崗的現象較為普遍，例如有些接案、理算、調查等人員，不但要干好本職工作，還要做其他諸如裝訂結案、客戶回訪等工作，甚至跨崗位或部門的工作也需要協助。什么都干，往往什么都干不好，甚至理賠人員被戲稱為“萬金油”。理賠人員的業務技能與業務發展的新形勢、新特點、新要求還有一定的差距。人員專業素質成為進一步提高理賠質量和時效的瓶頸和制約因素。資格認證、崗位準入條件作為核賠上崗的基本要求，目前各保險公司審核控制不力。目前缺乏理賠人員隊伍缺少系統完整的管理辦法、培訓機制不完善，考核機制不健全，資格認證工作不系統，缺乏完整的職業生涯規劃。理賠專業隊伍中具備中高級核賠師資格的人少之又少，往往造成了具備理賠專業能力的人員缺少專業上崗資格，具備核賠上崗資格的人員卻不在理賠崗位上的尷尬局面。

（二）風險意識淡薄，風險管理滯后。近年來，保險市場過于強調業務導向，自上而下重業務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業務收入指標考核，忽視業務質量和理賠服務等指標；二是銷售、營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后。理賠業務風險監控體系尚未完全建立，理賠服務體系與管理體系發展滯后。

（三）誠信環境不理想。保險業誠信環境不甚理想是造成保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險業信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，部分保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。

（四）從業人員的服務意識及綜合素質有待提高。理賠工作作為公司的窗口、出口，服務水平有待進一步提高，服務不夠規范化，不同地區、崗位人員之間服務水平和服務能力存在差距。部分人員執行意識有待于加強和提高，存在對實務、文件和規定淺嘗輒止，領會不透，執行不到位的現象。目前基層公司處理疑難爭議、訴訟糾紛案件專業能力與經驗不足的問題較突出，對一些合同效力、權利義務、證明責任、條款內容等情況的理解判定處理過于草率，造成理賠案件處理結論的不合法、不合理、不合情、不慎重的現象依然存在，從而影響理賠工作的整體形象，給保險公司帶來了負面影響。

（五）承保條件寬松，承保質量偏低。長期以來，為了搶占更多的市場份額，一味地追求業務規模和發展速度，向保戶開出諸多優惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長遠利益，對承保質量的高低漠然視之，大都奉行“寬進嚴出”的市場運作原則，無形之中給部分保戶留下了“可乘之漏洞”，不僅增大了風險系數，降低了業務質量，同時也為以后的理賠工作帶來諸多隱患。

二、提升理賠管理服務水平的建議

（一）積極完善業務集中管理模式下的理賠運作機制。要按照延伸服務功能、實施運行監督、嚴格流程控制、實現資源共享的總體要求，積極完善業務集中管理模式下的理賠運作。推進管理思路、管理方式、管理技術緊跟市場步伐，提高管控水平，根據考核指標和經營目標，探索實施理賠動態管理，建立健全各項理賠管理制度，規范業務處理標準，加大理賠管控力度。建立分析、預警、督導、檢查、反饋機制，促進保險公司整體核賠水平的提升。

（二）嚴格落實執行核賠會審操作指引。核賠作為公司控制經營風險、履行保險合同承諾的手段，關系到公司的聲譽、效益以及長期穩健經營目標的實現。通過核賠會審，可以了解公司核賠管理、核賠制度的執行、核賠案件處理質量、效率以及核賠人員管理情況等，掌控公司在核賠管理方面的整體情況、發現存在的問題并及時進行整改，有效提升核賠管理水平，加強和提高核賠管理質量，建立核賠風險分析管理體系。

（三）加強社會合作，利用保險中介資源。保險中介機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。目前，保險公司對各類業務的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀利、損公肥私的現象。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提升了信譽；對消費者來說，由第三方處理理賠中的相關環節，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。

（四）加強理賠數據統計分析管理。隨著業務不斷發展，理賠管控全面規范化科學化，強調構建理賠業務風險監控體系對于保險公司業務管理的重要性，作為“出口”的理賠內控規制、統計報表、專項分析等發揮著重要作用。調查統計業務情況和數據時，應經過反復征求意見與論證，拿出成熟的方案或報告，相應項目的設計要合理，使統計數據和分析結果真正做到合理有效。使統計分析工作真實地反映業務管理與理賠工作中實際存在的問題，給各業務環節提供合理化解決方案及建議，并為保險公司整體效益和管理水平的提升做出貢獻。