農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群門診就醫(yī)行為及其影響因素調(diào)查

馬玉琴，滕海英，孫 寧，汪 博，王 浩，陳 千

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農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群門診就醫(yī)行為及其影響因素調(diào)查

馬玉琴，滕海英，孫 寧，汪 博，王 浩，陳 千

【摘要】目的了解農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群的門診就醫(yī)行為及其影響因素，為相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。方法采用方便抽樣法，選擇四川省米易縣、河北省邢臺縣、江蘇省濱海縣作為調(diào)查地區(qū)，按收入水平進行分層后，在四川省米易縣選擇6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、在河北省邢臺縣選擇6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、在江蘇省濱海縣選擇3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機選擇4～6個行政村，由村委干部協(xié)助獲得醫(yī)療支出型貧困人群為調(diào)查對象。于2013年7—8月，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷開展入戶調(diào)查，問卷內(nèi)容包括患者的基本情況、患病后的門診就醫(yī)行為、家庭情況等。3個縣共獲得有效問卷453份，其中米易縣209份、邢臺縣166份、濱海縣78份。結(jié)果453人中，患病后治療方式為自我治療、先自我治療再就醫(yī)、直接就醫(yī)、不治療的人數(shù)分別為15人(占3.3%)、230人(占50.8%)、136人(占30.0%)、72人(占15.9%)；首診機構(gòu)為私人診所、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級及以上醫(yī)院的人數(shù)分別為47人(占10.7%)、107人(占24.4%)、163人(占37.2%)、121人(占27.7%)。米易縣、邢臺縣、濱海縣人群的治療方式、首診機構(gòu)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡、婚姻狀況、與戶主關(guān)系、學(xué)歷、健康自評情況、人均住房面積、人均耕地、人均資產(chǎn)、家庭年人均支出、醫(yī)療支出占家庭支出的比例、門診例均費用、門診費用主要支付方式、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)距離、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)時間的患者患病后的治療方式、首診機構(gòu)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群的門診就醫(yī)行為呈現(xiàn)就醫(yī)趨高性的特點，影響其患病后門診就醫(yī)行為的主要因素有患者的基本情況、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)及機構(gòu)可及性。

隨著人們對公平內(nèi)涵的不斷深入理解和社會發(fā)展水平的提高，人群對貧困的關(guān)注重心由“收入型貧困”向“支出型貧困”轉(zhuǎn)化[1-2]。社會實踐表明，支出型貧困的致貧原因主要來自于房租、生活必需品消費、醫(yī)療消費及食品消費。醫(yī)療支出型貧困是一種由于醫(yī)療支出超過收入而引發(fā)的貧困狀態(tài)[3-5]，按通用貧困測量標準(收入角度)測算，醫(yī)療支出型貧困人群不屬于貧困人群，但他們生活結(jié)余不高，一旦遭遇大病支出風(fēng)險則容易陷入貧困，表現(xiàn)為不去就診或者“因病致貧、返貧”[3-5]。同時，由于疾病導(dǎo)致其生產(chǎn)能力降低，收入減少，進而逐步淪為貧困。此時，外部的有效資金幫助將具有更高的成本收益[4]。對農(nóng)村居民而言，醫(yī)療消費往往是發(fā)生疾病后的必需品，而非健康投資，其重要性與衣、食、住等基本生活必需品相同，屬剛性需求。發(fā)達國家醫(yī)療支出型貧困人群約占支出型貧困人群的1/4，而在發(fā)展中國家，這一比例甚至高達40%[1]。目前，世界各國結(jié)合理論與實踐進展，逐步擴大社會保障范疇，為醫(yī)療支出型貧困人群提供各種支持，確保其醫(yī)療可及性[6]。我國少數(shù)地區(qū)以剛性需求角度，將醫(yī)療支出型貧困家庭作為社會救助的一個類別進行初步設(shè)計和實踐，但目前仍缺乏明確劃分標準以及針對其醫(yī)療需求特點開展的針對性的醫(yī)療保障設(shè)計，使其可能面臨著醫(yī)療服務(wù)缺失問題。本研究關(guān)注這一人群的門診就醫(yī)行為，借鑒國內(nèi)外對醫(yī)療支出型貧困的界定標準，對3個不同省份縣域農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群的門診就醫(yī)行為及其影響因素進行調(diào)查分析，為制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象采用方便抽樣法，依照2013年民政部公布的四川、河北、江蘇3個省低保戶人口比例關(guān)系(3∶1.5∶1)，課題組在以上3個省各選擇1個縣，選擇了四川省米易縣、河北省邢臺縣、江蘇省濱海縣作為農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群門診就醫(yī)行為及影響因素的調(diào)查地區(qū)。按收入高、中、低水平對各縣進行分層，在四川省米易縣各層選擇2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；在河北省邢臺縣各層選擇2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；在江蘇省濱海縣各層選擇1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機選擇4～6個行政村，由村委干部協(xié)助獲得調(diào)查對象。納入標準：(1)所在家庭申請低保戶或貧困戶未獲得批準；(2)所在家庭純收入-大病醫(yī)療支出≤當(dāng)?shù)剞r(nóng)村低保線；(3)調(diào)查前1年內(nèi)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出(衛(wèi)生支出占家庭總支出的比例超過40%)；(4)調(diào)查前1年內(nèi)曾住院、急診留觀或家庭病床治療的患者。排除標準：(1)從村集體財政或其他統(tǒng)籌基金中獲得與醫(yī)療支出相關(guān)補償?shù)募彝ィ?2)家庭財產(chǎn)、住房、車輛保有情況等超過當(dāng)?shù)氐捅魳藴实募彝ァ?/p>

1.2調(diào)查方法于2013年7—8月，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷開展入戶調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員以一對一入戶訪談方式實施，獲得調(diào)查對象日常患病門診就醫(yī)行為等信息。調(diào)查內(nèi)容參照國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查設(shè)計，具體內(nèi)容為：(1)患者的基本情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、與戶主的關(guān)系、學(xué)歷、就業(yè)情況、健康自評情況[7]等；(2)患者患病后的門診就醫(yī)行為，包括治療方式、首診機構(gòu)、門診費用支付方式等；(3)患者的家庭情況，包括從家到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)的時間、人均住房面積、人均耕地面積、人均資產(chǎn)、家庭年人均支出、醫(yī)療支出占家庭支出的比例等。若調(diào)查對象為無回答能力的老年人或兒童，則由了解情況的直系親屬回答。于2014年1—3月對失訪人群進行補充調(diào)查。3個縣共獲得有效問卷453份，其中米易縣209份、邢臺縣166份、濱海縣78份。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。主要統(tǒng)計學(xué)方法為描述性統(tǒng)計分析和計數(shù)資料比較的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況453人中，年齡為19～60歲者339人(占76.0%)；男292人(占64.5%)，女161人(占35.5%)；婚姻狀況為在婚者338人(占74.6%)；為家庭戶主者239人(占52.8%)；學(xué)歷為初中者153人(占33.8%)；就業(yè)情況為在業(yè)者269人(占59.4%)。米易縣、邢臺縣、濱海縣人群的年齡、婚姻、與戶主關(guān)系、學(xué)歷、就業(yè)情況構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2門診就醫(yī)行為453人中，患病后治療方式為自我治療、先自我治療再就醫(yī)、直接就醫(yī)、不治療的人數(shù)分別為15人(占3.3%)、230人(占50.8%)、136人(占30.0%)、72人(占15.9%)；首診機構(gòu)為私人診所、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級及以上醫(yī)院的人數(shù)分別為47人(占10.7%)、107人(占24.4%)、163人(占37.2%)、121人(占27.7%)；門診費用主要支付方式為家庭賬戶、部分報銷、全部報銷、自付的人數(shù)分別為89人(占20.4%)、182人(占41.7%)、1人(占0.2%)、164人(占37.7%)。因最近1次所患疾病引發(fā)身體不適需臥床的人數(shù)為161人(35.5%)，其中米易縣、邢臺縣、濱海縣分別為42人(20.1%)、41人(24.7%)、78人(100.0%)，臥床率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=186.9，P<0.001)。米易縣、邢臺縣、濱海縣人群的治療方式、首診機構(gòu)、門診費用主要支付方式構(gòu)成情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　調(diào)查對象的基本情況〔n(%)〕

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

表2　調(diào)查對象的門診就醫(yī)行為〔n(%)〕

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

2.3門診就醫(yī)行為的影響因素不同年齡、婚姻狀況、與戶主關(guān)系、學(xué)歷、健康自評情況、人均住房面積、人均耕地、人均資產(chǎn)、家庭年人均支出、醫(yī)療支出占家庭支出的比例、門診例均費用、門診費用主要支付方式、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)距離、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)時間的患者患病后的治療方式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。不同年齡、婚姻狀況、與戶主關(guān)系、學(xué)歷、健康自評情況、人均住房面積、人均耕地、人均資產(chǎn)、家庭年人均支出、醫(yī)療支出占家庭支出的比例、門診例均費用、門診費用主要支付方式、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)距離、從家到最近醫(yī)療機構(gòu)時間的患者患病后選擇的首診機構(gòu)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)身體不適時，其就醫(yī)行為與一般人群不同，患病后治療方式為自我治療、先自我治療再就醫(yī)、直接就醫(yī)、不治療的比例分別為3.3%、50.8%、30.0%、15.9%，自我治療比例低于一般參合人群(2008年國家調(diào)查為25%[7])。濱海縣94.9%的患者選擇先自我治療再就醫(yī)，邢臺縣、米易縣分別有23.5%、44.5%的患者選擇直接就醫(yī)，濱海縣患者的學(xué)歷為高中及以上者占64.2%，學(xué)歷較其他兩個縣高，從側(cè)面反映了人群學(xué)歷水平對自我治療選擇的影響。醫(yī)療支出型貧困人群因為均有大病經(jīng)歷，其因所患疾病需臥床的人數(shù)為161人，臥床率為35.5%，因此在較短一段時間內(nèi)，其對門診機構(gòu)的選擇結(jié)構(gòu)與一般參合人群不同，呈現(xiàn)一定的趨高性。2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示參合人群兩周患病首診機構(gòu)以鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)為主，特別是村衛(wèi)生室，占57.0%；而本調(diào)查對象中，米易縣和濱海縣的人群偏好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)療機構(gòu)，只有邢臺縣人群偏好于村級及私人醫(yī)療機構(gòu)，人群就醫(yī)呈現(xiàn)一定的趨高性。

表3　調(diào)查對象患病后治療方式影響因素的單因素分析〔n(%)〕

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

表4　調(diào)查對象患病后選擇首診機構(gòu)影響因素的單因素分析〔n(%)〕

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響患者患病后門診治療方式和機構(gòu)選擇的主要因素為患者基本情況(年齡、婚姻狀況、與戶主關(guān)系、學(xué)歷、健康自評情況)，家庭經(jīng)濟狀況(人均住房面積、人均耕地、人均資產(chǎn))，醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)(家庭年人均支出、門診例均費用、醫(yī)療支出占家庭支出的比例)，機構(gòu)可及性(從家到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離和時間)。

研究顯示，新農(nóng)合對“因病致貧”問題的解決能力有限，人群比重從5.06%下降至4.03%[8]。同時，由于沒有解決費用“貴”的問題，使得與農(nóng)村互助合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合緩解醫(yī)療貧困能力不佳，新農(nóng)合制度設(shè)計缺乏針對人群慢性病為主的需求測算，效果評估方向引導(dǎo)性存在缺陷[9-10]。即使如此，以新農(nóng)合為主體、醫(yī)療救助為補充的農(nóng)村醫(yī)療保障體系仍然是目前緩解人群醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)、提升就醫(yī)可及性的主要手段。這一保障體系的設(shè)計，實際上使低收入、中等收入家庭成為新保障體系的最大受益者，高收入家庭可通過新農(nóng)合或多或少減少經(jīng)濟損失，只有醫(yī)療支出型貧困家庭，未被納入醫(yī)療救助、又缺乏中高收入的支付能力，可能出現(xiàn)因無力支付自費部分的醫(yī)療費用而可能不去就醫(yī)，無法從農(nóng)村醫(yī)改中受益，引發(fā)“因病致貧”[4，11-12]。醫(yī)療支出型貧困人群存在較一般人群就醫(yī)趨高性和經(jīng)濟負擔(dān)大的特點，使其在目前農(nóng)村醫(yī)療保障水平總體偏低背景下，顯得更需要關(guān)注和作為一種主要制度設(shè)計對象被重視。同時，其醫(yī)療消費的節(jié)約型特點，使得其保障制度設(shè)計可能引發(fā)的道德風(fēng)險較小。

世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“個人支出比重降至15%～20%”[1]才能真正解決醫(yī)療支出型貧困，與之相比，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)還有很長一段路要走。醫(yī)療支出型貧困人群不同于貧困人群，有一定收入能力和償還能力，但同時又是按收入分類的中低收入人群，支付能力有限。他們罹患大病，又多是家庭主要勞動力，僅僅關(guān)注其醫(yī)療保障或暫時性的醫(yī)療費用補助不能從根本上解決其生存與發(fā)展問題，在社會政治、經(jīng)濟、文化水平不斷提升的背景下，在大病醫(yī)療以及社會保障體系相銜接的制度設(shè)計上，對此類人群要有所設(shè)計。除此之外，同時要關(guān)注到其對相關(guān)醫(yī)療保障及社會保障政策關(guān)注度不高，理解政策、用好政策也是制度建設(shè)時須注意的重點，由此提高他們的就醫(yī)可及性，提高社會福利水平。

作者貢獻：馬玉琴、陳千進行試驗設(shè)計與實施；馬玉琴、滕海英進行撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；孫寧、汪博、王浩進行試驗實施、評估、資料收集；陳千進行質(zhì)量控制與審校。

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(本文編輯：閆行敏)

·調(diào)查研究·

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療支出型貧困；就醫(yī)行為；門診醫(yī)療；影響因素；農(nóng)村

馬玉琴，滕海英，孫寧，等.農(nóng)村醫(yī)療支出型貧困人群門診就醫(yī)行為及其影響因素調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：100-105.[www.chinagp.net]

Ma YQ, Teng HY, Sun N, et al.Medical-care-seeking behavior of illness-caused poverty patients in rural areas and the influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：100-105.

Medical-care-seeking Behavior of Illness-caused Poverty Patients in Rural Areas and the Influencing FactorsMAYu-qin,TENGHai-ying,SUNNing,etal.FacultyofHealthService,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the medical-care-seeking behavior of illness-caused poverty patients in rural areas and the influencing factors,with a view to provide references for the formulation of relevant policy.MethodsUsing convenience sampling method,we selected Miyi County of Sichuan Province,Xingtai County of Hebei Province and Binhai County of Jiangsu Province to conduct investigations.After stratification based on income level,we selected 6 towns in Miyi County of Sichuan Province,6 towns in Xingtai County of Hebei Province and 3 towns in Binhai County of Jiangsu Province.We randomly selected 4 to 6 administrative villages in each village and town and enrolled illness-caused poverty patients with the aid of village heads.From July to August in 2013,self-designed questionnaire was employed to carry out household investigation,and the questionnaire content included the basic information of patients,the medical-care-seeking behavior of patients,and family information.A total of 453 effective questionnaires were distributed in 3 counties,with 209 in Miyi County,166 in Xingtai County and 78 in Binhai County.ResultsAmong 453 patients,the numbers of patients who chose to conduct self-treatment,visit doctors after self-treatment,visit doctors directly and seek no treatment were 15(3.3%),230(50.8%),136(30.0%) and 72(15.9%);the numbers of patients who chose private clinics,village health centers,township health centers,and county-level or superior hospitals as the medical setting to receive first diagnosis were 47(10.7%),107(24.4%),163(37.2%) and 121(27.7%).The subjects in Miyi County,Xingtai County and Binhai County were significantly different in the treatment mode and the choice of medical setting to receive initial diagnosis(P<0.05).Patients with different age,marital status,relation with householder,education background,self-assessment of health,living place per capita,cultivated land per capita,asset per capita,household expenditure per capita,proportion of medical expenditure in the all domestic expenditure,the average outpatient expenditure,the major payment method of outpatient service,the distance from home to the nearest medical setting and time spent on the road from home to the nearest medical setting are significantly different in the treatment mode and the choice of medical setting to receive initial diagnosis(P<0.05).ConclusionIllness-caused poverty patients in rural areas tend to seek medical care in medical settings of higher levels,the major influencing factors for the medical-care-seeking behaviors of these patients are the basic information,family economic status,medical economic burden and the accessibility to medical settings.

【Key words】Illness-caused poverty;Medical-care-seeking behavior;Ambulatory care;Influencing factor;Rural

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-11-25)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.021

通信作者：陳千，200433 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系；E-mail：chenqianma@sohu.com

基金項目：作者單位：200433 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系(馬玉琴，孫寧，汪博，王浩，陳千)；第二軍醫(yī)大學(xué)數(shù)理教研室(滕海英)