城鄉居民大病保險的制度完善與建設

孫偉東

城鄉居民大病保險的制度完善與建設

孫偉東

在新的時代背景下，我國發生了翻天覆地的變化。經濟持續發展，社會不斷的進步?，F階段，城鄉居民的醫保問題是政府十分關心的。在本次研究中，研究對象是城鄉居民大病保險問題，主要探討了大病保險在發展過程中遇到的困難和挑戰。

城鄉居民 大病保險 制度 建設

一、前言

隨著時代的發展和社會的進步，我國的醫療水平逐漸提高。國家也越來越關注醫療保障問題，基本醫療保險為城鄉居民提供了重要的醫療保障。就我國居民而言，城鎮居民擁有基本醫療保險，而農村居民則擁有新型農村合作醫療保險。近年，山東省建立起了城鄉一體的基本醫療保險制度，為了更好地健全我國現有的基本醫療保險體系，近幾年我國逐漸開始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開了討論，首先介紹了大病保險的性質與定位，接下來分析了大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系，最后探討了現階段大病保險在發展過程中面臨的困境與挑戰。

二、大病保險的性質與定位

所謂城鄉居民大病保險，指的就是以原來的基本醫療保險為主要根據，在此基礎之上，關注城鄉居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障?？梢哉f，大病保險的存在主要是為了進一步的完善現有的基本醫療制度和體系，從而為城鄉居民提供更好的醫療保障。從資金的角度考慮，大病保險還是隸屬于基本醫療保險，是對基本醫療保險的補充。目前，負責大病保險的單位是商業醫療保險機構。在市場經濟條件下，保險行業也在進行改革，積極引入市場機制。就我國而言，在推行基本醫療保險時，好多地區都存在一定的問題，主要體現在兩個方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數量較少，無法保證相關工作的順利開展等。在推行大病保險時，借助于商業醫療保險機構，從而使得管理工作更加的科學合理，管理效率可以得到顯著提升，實現一種精細化的管理。

三、大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系

關于大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險之間的關系，有人認為他們之間屬于保險學上的一種再保險。在保險學理論中，所謂再保險指的就是在原來保險的基礎之上，通過分保的方式對原有的風險進行分散處理。所以，再保險也叫做分保。然而，就大病保險而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因為，大病保險的本質是通過新農合和城鎮居民基本醫療保險的基金而得到的商業醫療保險。從這個角度講，開啟大病保險的新農合和居民保險的經辦機構，而大病保險的承辦者是商業醫療保險機構。當居民需要大病保險時，商業醫療保險機構需要直接接待投保居民，但是，對于再保險來講，涉及的主要是不同的保險人。因此，我們需要正確認識和理解大病保險，它并不是一種再保險。

四、大病保險發展面臨的困境與挑戰

目前，我國在推行大病保險時還存在一些挑戰，主要體現在以下幾個方面：

（一）大病保險的籌資水平

改革開放以來，在市場經濟條件下，我國不同地區的經濟發展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險時應該充分考慮不同地區的醫療保險籌資水平。絕大部分地區在開展大病保險時，主要控制的是該類保險的籌資金額在城鄉居民基本醫療保險和新農合基金年籌資數量中的比重。總的說來，上述比重的具體數值大概介于5%～10%之間。與此同時，也有一些地區在推行大病保險時，直接將籌資金額確定到了具體的數值，如城鄉居民的數值是60元/人，而新農合的數值則是50元/人。在筆者看來，現階段我國基本醫療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險時必須注意的一個問題就是，該類保險的存在不能對居民原有的基本醫療保障造成較大的負面影響。

（二）按病種還是按費用報銷

一般來講，對相對嚴重疾病的劃分主要有兩類標準：第一類是治病所花費的費用；第二類是以疾病的種類為依據。上述兩種方式都存在一定的優勢和劣勢，就第一種劃分方式而言，優勢主要體現在：比較容易實現，劣勢則主要體現在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優勢主要體現在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對一些弱勢群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險時，應該選擇哪種對于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點。在筆者看來，不同地區可以使用不同的劃分方式。具體來講就是，對于醫療保障水平不是很高的地區，可以選擇按照疾病種類的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對于那些醫療保障水平比較高的地區，可以選擇按照費用劃分的方式進行。

（三）合規的醫療費用與“保本微利”

當居民因為疾病出現了較高的醫療花費時，國務院《關于全面實現城鄉居民大病保險的意見》中對居民自己需要承擔的合規醫療費用比重進行了明確的規定，要求報銷比重必須超過50%。在這里，必須進一步明確合規醫療費用的概念，同時也需要清楚怎樣確定“合規醫療費用”。此外，接下來需要關注的就是“保本微利”。在推行大病保險時，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個問題。

（四）大病保險的統籌層次

總的說來，當居民出現重大疾病時一般都會選擇在級別較高的醫院進行治療，如二級以上醫院等。但是，現階段我國的基本醫療保險在基金統籌方面大部分地區僅僅做到了縣級統籌，這就出現了一個醫院和醫保系統的對接問題。

（五）商保經辦的準入、評價和監管制度

在對商業醫療保險的管理方面，我國還存在一定的不足之處，主要體現在未能構建健全的社保準入制度和體系，也未能構建科學合理的評估和監督體系。在這種情況之下，大病保險的推行就遇到了一定的困難，實際運行的效果不夠理想。

五、結語

大病保險的推行對于完善我國現有的基本醫療體系是十分關鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險展開了探討，希望可以為相關人員提供一定的幫助。

（作者單位為山東省招遠市社會保險服務中心）

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