宮頸上皮細胞穩定性FH檢測與TCT技術在宮頸病變篩查中的應用價值

胡玉芹，劉付強，劉巖麗，劉　萍，梁偉國，李小利(廣東省廣州市番禺區南方醫科大學附屬何賢紀念醫院婦產科，廣東 廣州 511400)

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·論著·

宮頸上皮細胞穩定性FH檢測與TCT技術在宮頸病變篩查中的應用價值

胡玉芹，劉付強*，劉巖麗，劉萍，梁偉國，李小利(廣東省廣州市番禺區南方醫科大學附屬何賢紀念醫院婦產科，廣東 廣州 511400)

[摘要]目的探討細胞游離亞鐵原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin,FH)檢測和液基薄層細胞學檢測(thin-cytologic test，TCT)技術在宮頸病變篩查中的價值。方法選取同時具有TCT檢測結果及病理檢查結果的宮頸篩查患者100例，對其進行FH檢測，以病理檢查結果作為診斷金標準(CIN Ⅰ及以上為陽性)，分別計算FH、TCT 2種檢測方法在宮頸病變篩查中的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。結果FH檢測篩查的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別是82.9%(58/70)、70.0%(21/30)、79.0%(79/100)、86.6%(58/67)和63.6%(21/33)，TCT篩查的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別是87.1%(61/70)、76.6%(23/30)、84.0%(84/100)、89.7%(61/68)和71.9%(23/32)，2種檢測方法的檢驗效能比較差異無統計學意義(P>0.05)；2種檢測方法聯合使用可提高檢驗效能。結論FH檢測作為宮頸病變篩查的新方法，簡便、經濟，具有與TCT同樣高的臨床應用價值。FH檢測聯合TCT技術用于宮頸病變的篩查，可提高宮頸病變的檢出率。

[關鍵詞]宮頸疾病；血紅素；病理學，臨床

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.010

宮頸癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，多由人乳頭瘤病毒感染所致，且宮頸癌的發生呈年輕化的趨勢[1]。全世界每年有大約50萬宮頸癌新發病例確診，其中將近一半是致命的。宮頸癌已成為女性癌癥患者病死率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅患者生命健康[2]。在發展中國家由于宮頸癌篩查的缺乏，宮頸癌已成為社會的嚴重負擔。宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的前期病變，是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，常發生于25~35歲女性，大部分低級別CIN 可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發展為浸潤癌。CIN可反映子宮頸癌連續的發生、發展過程。大量文獻證實，從CIN發展至浸潤癌所需時間較為漫長[3]。因此，采用高效的宮頸癌篩查方法，及時發現宮頸癌前病變及早期宮頸癌，并予以有效的治療，可以大大降低宮頸癌的發病率及病死率。細胞游離亞鐵原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin,FH)檢測作為一種新的篩查方法，其費用低、操作簡單，本研究擬對其診斷的效能進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年3月在南方醫科大學附屬何賢紀念醫院婦科進行宮頸癌篩查的100例女性作為研究對象。其中液基薄層細胞學檢測(thin-cytologic test，TCT)和陰道鏡病理結果異常的70例為觀察組，年齡22~56歲，平均(42.4±8.8)歲；TCT和陰道鏡病理結果正常的30例為對照組，年齡24~52歲，平均(39.9±6.7)歲。2組年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2納入和排除標準納入標準：①非妊娠及產褥期內，非月經期；②非急性生殖道炎癥期；③既往無宮頸物理治療史。排除標準：①處于月經期者；②經間出血、宮頸息肉、重度宮頸糜爛、宮頸潰瘍、宮頸創傷、黏膜下子宮肌瘤等易導致假陽性者。

1.3方法

1.3.1子宮上皮細胞穩定性FH試紙檢測持宮頸滲液采樣器經陰道徐徐插入至宮頸部位，按右上、右下、左下、左上、宮頸管口循序擦拭，獲取帶有細胞的滲液。把采樣器頭部放入樣本瓶內攪動，使宮頸滲液與樣本保存液混勻后取出。標本立即送驗。判定標準:細胞不著色為陰性(子宮上皮細胞穩定性良好)；淺藍綠色為可疑陽性(子宮上皮細胞穩定性稍差)；淺藍色為弱陽性(子宮上皮細胞穩定性不良)；藍色為陽性(子宮上皮細胞不穩定)；深藍色為強陽性(子宮上皮細胞極不穩定)。將≥弱陽性即定義為FH檢測有意義的陽性。

1.3.2TCT技術充分暴露患者子宮頸后，先用消毒棉簽拭去子宮頸表面的分泌物，然后采用專用的宮頸刷在保持一定壓力的情況下，順時針旋轉3周，刷取宮頸管及宮頸脫落細胞。然后將采樣器置于盛有細胞固定液的保存瓶中攪動，將采集到的脫落細胞充分洗脫到固定液中。經程序化處理分離出標本內的黏液、血細胞、炎細胞、上皮細胞后，通過膜式過濾器將細胞吸附到膜上，將細胞轉移至靜電處理后的載玻片上，然后以95%酒精固定標本15 min后進行巴氏染色，并由病理科專業醫師統一閱片。

診斷標準采用國際細胞病理學會2001年修訂的TBS 報告系統。診斷結果分為：無上皮內病變或惡性病變(no intraepithelial lesions or malignant lesions,NILM)、意義不明的不典型鱗狀細胞 (atypical squamous cells of unknown significance,ASC-US)、不排除高度上皮內病變的意義不明的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H)、鱗狀上皮內低度病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、鱗狀上皮內高度病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細胞(atypical gland cell of undetermined significance，AGUS)和腺癌(adencarcinoma，AC)。以≥ASC-US或AGUS為細胞學診斷陽性。

1.3.3宮頸病理檢查在醋酸試驗異常區及碘試驗陰性區多點取活組織檢查，宮頸無明顯病變者3、6、9及12點常規取活組織。組織常規石蠟切片及HE染色，光鏡觀察。病理醫師在未知其他檢測結果的情況下盲法閱片，診斷結果分為：宮頸上皮正常、CIN Ⅰ~Ⅲ和宮頸癌。≥CIN Ⅰ判定為活檢陽性(+)。

1.4統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值采用四格表診斷性試驗分析。不同方法檢測陽性率比較采用配對χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1對FH和TCT的評價以病理檢測結果為金標準，分別評價FH和TCT的檢測結果，FH的敏感度為82.9%、特異度為70.0%、準確度為79.0%、陽性預測值為86.6%、陰性預測值為63.6%；TCT的敏感度為87.1%、特異度為76.7%、準確度為84.0%、陽性預測值為89.7%、陰性預測值為71.9%。FH和TCT與病理結果見表1,特異度等檢測見表2。

表1　FH和TCT與病理結果

表2　FH和TCT與金標準的評價

2.2FH與TCT檢出陽性率比較 TCT檢出陽性61例(87.1%)，FH檢出陽性58例(82.9%)，2種方法檢出陽性率比較差異無統計學意義(χ2=1.286，P>0.05)。

2.3FH檢測聯合TCT與病理結果的比較以病理結果作為診斷的金標準，以FH或TCT陽性為聯合檢測結果陽性，聯合篩查的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別是95.7%(67/70)、60.0%(18/30)、85.0%、84.8%(67/79)和85.7%(18/21)，FH檢測聯合TCT與病理結果見表3，特異度等檢測見表4。

表3　FH檢測聯合TCT與病理結果的比較

表4　FH和TCT與金標準的評價

3討論

宮頸癌是臨床上女性生殖系統常見的惡性腫瘤，多由于人乳頭瘤病毒(papillomavirus,HPV)感染所致[4]，CIN是重要的子宮頸癌前病變，從CIN發展為子宮頸癌需要10~20年，這段時間為子宮頸癌的篩查提供了有利時機[5]，各種篩查技術的應用有效地降低了子宮頸癌的發生率和病死率[2]。早期對于CIN進行診斷并給予適當治療可以降低宮頸癌的發生率，尋找高效快捷的篩查方法是宮頸癌治療的前提保證，目前臨床上常用的子宮頸癌篩查方法主要包括肉眼觀察法、宮頸細胞學檢查法、HPV檢測法以及陰道鏡檢查法[5-6]。

肉眼觀察法由于其主觀性強，且受操作者臨床經驗限制，更重要的是其較低的敏感度和較高的漏診率，其篩查出的陽性結果基本都是中晚期患者，目前臨床上已經逐步被其他的篩查方法所取代。由于HPV感染與宮頸癌發病高度相關，大多數HPV感染都表現為無臨床癥狀或者是亞臨床感染，但是其最終導致的后果卻是極為嚴重的，宮頸HPV 檢測具有較高的敏感度，檢測結果為陽性的患者其宮頸癌患病風險很高。通過檢測HPV的DNA來進行宮頸癌篩查已經在臨床得到初步應用，尤其是對其高危亞型HPV16和HPV18的篩查與病理結果具有較高的一致性，在發達國家已經作為宮頸癌篩查的常規檢測指標[4,7]。但由于其費用較為昂貴和較長的檢測時間，使其在臨床的應用受到一定的制約[8]。陰道鏡是通過放大在電子監視器下直接觀察宮頸表面生殖道血管以及上皮病變的形態結構，能夠在患者的可疑病變處進行定位活織組檢查，從而有效地提高疾病診斷準確率，已經成為宮頸癌篩查的重要手段。通過陰道鏡的使用，可以有效地減少細胞學檢查的假陰性率，但是單純陰道鏡檢查對于宮頸管內病變不能進行準確的評估[9]，其作出診斷需要輔以細胞學或病理學檢查。

宮頸脫落細胞學檢查是發現宮頸癌前病變的重要方法。巴氏涂片檢查是傳統的宮頸癌篩查方法。長期實踐證實，巴氏涂片是一種高效、價廉的檢查方法，但巴氏涂片質量難以保證，涂片中常混有較多的血液、黏液、炎性細胞遮蓋目標細胞，以及大量細胞高度重疊等問題，涂片中真正具有診斷意義的細胞較少，已經逐漸被TCT所代替。TCT是細胞制片技術的重大改進，眾多研究表明TCT對于CIN篩查具有較高的敏感度和特異度[10-11]，是目前應用最普遍的篩查手段。

FH廣泛存在于人體的每個細胞內，在線粒體內存在最多，而線粒體是人體各器官正常運行所需要的能量的主要提供場所。FH物質在線粒體內通過與不同蛋白質結合發揮不同的生理功能。腫瘤的發生主要是由于細胞內原癌基因的激活，抑癌基因(特別是抑癌基因p53)的突變或缺失等失活造成[12]。在致癌因子作用下，細胞蛋白發生構象變化，FH物質在細胞蛋白中脫落，游離的FH物質是一種活性基團，它催生羥自由基、氧自由基、亞硝基自由基等，由于自由基含未配對的電子，所以極不穩定(特別是羥自由基)，因此會從鄰近的分子(包括脂肪、蛋白質和DNA)上奪取電子，讓自己處于穩定的狀態。這樣一來，鄰近的分子又變成一個新的自由基，然后再去奪取電子，如此連鎖反應的結果，引起細胞膜脂質、脂蛋白、細胞骨架、DNA等的氧化損傷，使細胞自身調控紊亂，最終使組織細胞發生癌變。人體惡性腫瘤的發生發展，需要經歷從良性增生至癌前病變最后為浸潤癌、轉移癌的幾個不同的階段。隨著細胞的損傷加重，溶酶體內蛋白水解酶溢出引起細胞自溶也加重，FH物質滲出增多，并且FH物質的滲出量與上皮細胞的惡性程度成正比。基于以上理論，使用一種脂溶性較強的物質進入細胞和細胞器中，與其FH物質的氧化-還原產物反應形成藍色沉淀物而使腫瘤細胞著色，通過觀察著色程度從而判斷細胞惡變程度，因此可使用FH染色方法進行宮頸癌的篩查。

FH作為宮頸癌篩查的新方法，通過對細胞惡變過程中代謝產物的檢測，實現對宮頸癌超早期及各發展階段的篩查，在腫瘤的發生發展各階段都能作出相應診斷，實現對宮頸癌全程監測，彌補了目前臨床上主要應用形態學方法篩查宮頸癌所存在的不足。同時FH檢測為無創性宮頸癌篩查方法，對患者生理狀況的影響可基本忽略，在嚴格無菌操作的情況下可適用于妊娠患者。另一方面，FH檢測有自檢型產品，檢測結果通過對照標準卡片即查即得，對于有性生活未婚，不愿到醫院進行宮頸癌篩查的女性可在家自行檢測，依據試紙顏色即可對宮頸病變程度作出判斷。另一方面，FH檢測為試劑盒方式，方法簡單易行，檢測所需試劑材料全部包括在檢測試劑盒中，按步驟操作，無需專業醫務人員處理，亦無需專業儀器和實驗室后續測試，醫療投資少，檢測費用低廉，其檢測方法可單獨應用于宮頸癌的篩查，在貧困偏遠地區以及基層醫院有較高的使用價值，可擴大宮頸癌篩查規模，通過對早期CIN的診斷和處理，使宮頸癌的患病率降低，同時降低由宮頸癌引起的女性死亡例數[13]。

本研究采用TCT及FH 2種檢測方法對研究對象進行檢測，評估新技術FH的檢驗效能。FH檢測法對宮頸病變進行篩查，取得了良好效果。FH檢查的敏感度為82.9%(58/70)、TCT的檢查的敏感度87.1%(61/70)，但2種診斷方法陽性率差異無統計學意義，本研究還顯示FH+TCT 2種方法聯合篩查的敏感度為95.7%(67/70)，可有效提高宮頸病變的檢出率。說明FH檢測法可以達到細胞學的敏感度和特異度，且在婦科檢查的同時即可得到診斷結果，簡便快捷，具有很高的應用價值。

綜上所述，FH作為一種快速篩查方法，在宮頸病變檢查中檢測效率高，具有方便、快速、經濟的特點。但是也應該看到，FH作為宮頸癌篩查的新手段，其檢測結果沒有細胞學檢查那么具體，只能做有或無的定性檢測以及對宮頸病變進行初步分級，不能詳細區分鱗狀上皮細胞異常還是腺上皮細胞異常，因此不能作為進一步治療的惟一檢查數據，只能作為宮頸病變的篩查手段，需要進一步的細胞學或病理學檢測進行分型。本研究采用FH聯合TCT檢測方法在明確病變上皮細胞類型的同時，還可有效地提高宮頸病變的檢出率。另外，本研究僅為我院獨立研究結果，作為宮頸癌新型檢測方法仍需要通過多中心研究，在大規模的檢測分析后才可進行臨床推廣應用。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical diagnostic value of cells free ferrous protoporphyrin and

thin-cytologic test for cervical lesions

HU Yu-qin,LIU Fu-qiang*,LIU Yan-li,LIU Ping,LIANG Wei-guo,LI Xiao-li

(Department of Gynecology and Obstetrics,the Affiliated Hexian Memorial Hospital of

Southern Medical University,Guangzhou 511400,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of cells free ferrous protoporphyrin(FH) and thin-cytologic test(TCT) in the screening of cervical lesions.MethodsFH was used to examine 100 patients who had both TCT results and pathological examination results.Based on gold standard of pathological examination(>CIN Ⅰ was defined as positive), the sensitivity,specificity,accuracy，positive predictive value,negative predictive value of FH test and TCT were calculated,respectively.ResultsThe sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of FH were 82.9%(58/70), 70.0%(21/30), 79.0%(79/100), 86.5%(58/67) and 63.6%(21/33). The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of TCT were 87.1%(61/70), 76.6%(23/30), 84.0%(84/100), 89.7%(61/68) and 71.9%(23/32). The effectiveness of two methods had no statistical significance(P>0.05). The efficiency increased when the two test methods jointed.ConclusionFH test as a new method for cervical lesions screening is simple,economic,and has same clinical value as TCT.The method FH jointing TCT for cervical lesions screening has higher efficiency.

[Key words]uterine cervical diseases;heme;pathology,clinical

[中圖分類號]R711.74

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0035-05

[作者簡介]胡玉芹(1980-)，女，廣東廣州人，南方醫科大學附*通訊作者。E-mail：doctoryan@163.com

[基金項目]廣州市番禺區科技計劃項目(2014-Z03-07)

[收稿日期]2015-06-24；[修回日期]2015-09-05

屬何賢紀念醫院主治醫師，醫學碩士，從事婦產科疾病診治研究。