肢體導聯心電圖對冠狀動脈回旋支病變的預測價值

于　倩，張　昆，石　偉，袁　琛，張　軍*(.河北省滄州市中心醫院功能科，河北 滄州 0600；.河北省滄州市中心醫院心內科，河北 滄州 0600)

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·論著·

肢體導聯心電圖對冠狀動脈回旋支病變的預測價值

于倩1，張昆1，石偉1，袁琛2，張軍2*(1.河北省滄州市中心醫院功能科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市中心醫院心內科，河北 滄州 061001)

[摘要]目的觀察肢體導聯心電圖對冠狀動脈回旋支病變的預測價值。方法選取615例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)不穩定型心絞痛患者，行冠狀動脈造影術，其中單純回旋支病變患者300例，記錄其靜息時與心絞痛發作時心電圖，根據冠狀動脈造影結果分析肢體導聯心電圖異常改變時回旋支病變的特征。結果靜息狀態下回旋支病變肢體導聯心電圖對回旋支狹窄的敏感度為36.00%，特異度為84.76%，準確度為60.98%。心絞痛發作時，肢體導聯心電圖改變以Ⅰ導聯ST段壓低最多見，約占發作心電圖的90.22%。Ⅱ、aVF導聯ST段壓低約占發作心電圖的67.39%、67.39%；Ⅲ導聯很少出現ST段壓低，多為正常或略抬高，約占發作心電圖的90.22%； aVR多無異常改變，約占發作心電圖的70.65%。結論靜息狀態下肢體導聯心電圖對回旋支病變的特異度高，但敏感度低；心絞痛發作時肢體導聯心電圖Ⅰ、Ⅲ導聯對回旋支病變有預測價值。

[關鍵詞]冠狀動脈疾病;心電描記術;診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.013

缺血性心臟病是因心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。近年來在住院心臟病患者中，缺血性心臟病所占比例逐年增加，已成為嚴重損害健康以及危及生命的主要疾病[1]。但部分心肌缺血患者可無臨床癥狀，這為臨床診治帶來困難，也給患者造成潛在的危險，目前研究認為，無癥狀的心肌缺血對心臟同樣造成嚴重損害，增加患者的猝死風險[2]。體表心電圖因其無創、快捷、經濟，是缺血性心臟病的常用檢查方法[3-4]。本研究通過分析非梗死缺血性心臟病患者心電圖與冠狀動脈造影結果，尋找識別冠狀動脈回旋支病變的肢體導聯心電圖特征性異常改變，旨在在冠狀動脈造影之前對患者及早進行危險評估，從而制定更好的治療方案。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1—10月于河北省滄州市中心醫院心內科住院，依據其臨床癥狀、體征、心電圖檢查疑為冠心病不穩定心絞痛患者615例，其中男性412例，女性203例；年齡43~75歲，平均(61.32±9.14) 歲。并發高脂血癥167例，2型糖尿病122例，有吸煙史221例，飲酒史152例，陳舊性腦梗死病史34例。排除急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈起始異常、先天性心臟病、嚴重的心肌病、心臟瓣膜疾病、高血壓性心臟病等其他器質性心臟病患者。

1.2方法所有患者均進行心電圖和冠狀動脈造影檢查，以冠狀動脈造影結果為金標準，分析心電圖診斷冠心病不穩定心絞痛的敏感度、特異度和準確度。心電圖判定陽性標準，采用標準12導聯心電圖，走紙速度25 mm/s，定標電壓10 mm/mV，至少2個導聯發生缺血性ST-T改變[ST段水平型或下斜型壓低≥0.05(J點后80 ms)mV]；ST段抬高：肢體導聯≥0.1 mV，胸前導聯≥0.2 mV，aVR導聯ST段壓低≥0.1 mV[5]。冠狀動脈造影選擇Judkin′s法，根據冠狀動脈造影結果確定病變范圍，評價標準由多年從事導管檢查經驗豐富的醫師以肉眼評估每支血管多角度影像的平均值為該血管的狹窄程度，狹窄≥50%者為陽性。若右冠狀動脈、前降支、回旋支或左主干病變及右冠狀動脈均有管徑≥50%時為三支病變陽性[6]。

92例患者在住院期間發生心絞痛急性發作并即刻查心電圖，分析各導聯改變情況。

1.3統計學方法應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用四格表的診斷性試驗檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1肢體導聯心電圖與冠狀動脈造影結果的比較615例患者冠狀動脈造影結果示冠狀動脈單純回旋支病變300例，冠狀動脈正常315例；心電圖診斷陽性156例，陰性459例。肢體導聯心電圖對回旋支狹窄的敏感度為36.00%，特異度為84.76%，準確度為60.98%。見表1。

表1　肢體導聯心電圖與冠狀動脈造影診斷

2.2心絞痛發作時肢體導聯心電圖改變與回旋支的分析92例患者住院期間發生心絞痛急性發作并即刻查心電圖，心絞痛發作時肢體導聯心電圖改變以Ⅰ導聯ST段壓低最多見，亦最具特征，約占發作心電圖的90.22%；Ⅱ、aVF導聯ST段壓低約占發作心電圖的67.39%、67.39%。Ⅲ導聯很少出現ST段壓低，多為正常或略抬高，約占發作心電圖的90.22%；aVR導聯多無異常改變，約占發作心電圖的70.65%；aVR導聯ST段異常者約占發作心電圖的29.35%。見表2。

表2　單純回旋支病變患者心絞痛發作時肢體導聯心電圖特征分析

3討論

缺血性心臟病的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化，動脈壁細胞、細胞處基質、局部血流動力學、血流成分等因素參與了動脈粥樣硬化的形成，冠狀動脈內血流量下降，心肌灌注下降，心肌需氧和供氧失衡，代謝產物局部堆積，導致缺血性心臟病，出現一系列的臨床癥狀和體征。此外，性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙、肥胖、飲食習慣等均與缺血性心臟病有相關性[7-8]。隨著人們生活習慣的改變，冠心病的發病率呈年輕化趨勢，另外糖代謝紊亂會損害全身多器官及內皮細胞，使其功能紊亂，導致血管收縮、血小板聚集黏附，加速動脈硬化[9]。冠狀動脈粥樣硬化造成冠狀動脈狹窄后心肌供血不足，一般認為，當冠狀動脈內徑狹窄40%~50%時，冠狀動脈血流儲備能力減低。當儲備能力由正常時的4~5倍下降至2~2.5倍時，便會出現臨床心絞痛[10]，心電圖出現ST-T改變。但冠心病患者心電圖表現具有多種形式，易變性大，并且心電圖的改變與臨床癥狀不一定平行，這也是冠狀動脈強大的儲備能力所造成的。因此，心電圖診斷心肌缺血存在一定的假陽性和假陰性。導致假陽性的原因主要是心臟神經官能癥、X綜合征等。心臟神經官能癥是自主神經功能紊亂導致的心血管癥狀，焦慮、情緒激動、精神創傷等精神因素是常見原因，患者表現為心悸、氣短、憋氣等，以更年期女性多見。X綜合征是小血管冠狀動脈內皮依賴性舒張功能障礙，患者臨床表現為勞累性心絞痛，部分患者休息時也會發生，發作時心電圖可為心肌缺血表現。心電圖常見的假陰性主要有冠狀動脈病變嚴重、建立良好側支循環、狹窄血管部位相互對應、產生的ST向量相互抵消、病變血管供血區域小、分支充分代償[11]。國內外文獻報道靜息心電圖檢出心肌缺血的陽性率較低，心電圖對冠心病的診斷陽性率報道不一致[12-13]。1/3慢性穩定型心絞痛患者靜息心電圖正常[14]。當不穩定型心絞痛發作時心電圖改變不僅能提供有診斷價值的客觀依據，而且有助于了解病情，協助判斷患者預后。由于心絞痛發作僅持續數秒到幾分鐘，從而加大了心電圖捕捉心肌缺血發作期的難度。因此，對臨床上懷疑冠心病的患者，即使心電圖無異常改變，也應進一步檢查。

早期急性心肌缺血時，心室肌細胞復極鉀離子大量外流，延遲整流鉀電流，內相整流鉀電流是復極相的外向電流，平臺期的主要外向電流是延遲整流鉀電流中的慢成分。晚期鈉質子電流、鈣通道電流是主要的內向電流，當動作電位復極期的外向離子流減少、內向離子流增加時，動作電位時程延長，出現除極和復極的改變特別重要。心肌缺血即心肌特定部位血液供應減少，心內膜下的血管擴張能力差，對缺血非常敏感。因此，心電圖仍可以用來在人群中檢測缺血性心臟病或預測未來是否會發生缺血性心臟病。心肌損傷的心電圖表現以ST段變化為特征，這些病變通常發生在有明顯活躍缺血的情況下，由于受累區域跨膜動作電位低下產生。如果以心內膜下活躍缺血為主，則產生ST段壓低(心內膜下缺血表現)；如果是心外膜下缺血，在臨床上為透壁性，則出現ST段抬高(心外膜下缺血表現)；如果心內膜下缺血、損傷進展，則產生ST段抬高(心外膜損傷)。ST段偏移常見于急性缺血性心臟病的活躍缺血標志，心電圖除了ST段發生改變外，還會有P波、QRS波群時限、QT間期離散度、QT間期等變化。P波時限能夠預測運動誘發的局部缺血，對活動性心肌缺血的識別具有臨床意義。P波離散度在缺血性心臟病患者急性心肌梗死、自發性心絞痛等發生時增加，是評價運動試驗中心肌缺血的指標。QRS波群在運動時振幅增高、時限延長，與心肌缺血具有相關性。有研究顯示ST段壓低水平與冠狀動脈狹窄支數及狹窄程度具有密切的相關性[15]。

回旋支從左主干發出后沿左房室溝向左后走行至后室間溝附近，主要支配左心室側壁、部分后壁及左心房供血，閉塞時引起心肌梗死發生率低。梗死部位是左心室高側壁、下壁左半部或全部和左心房，但回旋支解剖差異較大，約10%患者是左優勢型，此時回旋支延伸至后室間溝成后降支，回旋支還發出左心房支，右優勢時右冠狀動脈和左優勢時回旋支供血的心肌范圍基本相同，因此加大了心電圖表現判斷冠狀動脈病變支的難度[16]。在回旋支閉塞時心電圖主要表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯,其次是V5、V6、Ⅰ、aVL導聯。與右冠狀動脈閉塞時引起aVF導聯ST段抬高比較，回旋支為優勢血管時，多出現Ⅰ、aVL、V4~V6的ST段抬高。其中Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高(Ⅱ導聯高于Ⅲ導聯)且不伴aVL導聯ST段壓低；aVR導聯ST段壓低≥0.1 mV提示回旋支近端閉塞。而右冠狀動脈閉塞時aVR導聯顯示抬高或位于等電位線。原因可能為：右冠狀動脈為梗死相關血管引起的損傷電流的方向與aVR導聯軸近似垂直，而回旋支為梗死相關血管引起的損傷電流方向與aVR導聯軸呈鈍角，故回旋支更多引起aVR導聯的ST段壓低而右冠狀支引起aVR導聯ST段抬高。但右冠狀動脈近端或開口閉塞時也可引起aVR導聯ST段明顯壓低，出現這種心電圖改變多預示預后差。本研究結果顯示心絞痛急性發作時，心電圖陽性改變對回旋支病變具有預測價值。回旋支主要支配左心室后側壁，少數回旋支發出后降支，支配下壁心肌，當回旋支狹窄未閉塞時，意味著缺血向量指向偏左，Ⅰ導聯缺血區向量指面頭部，在Ⅰ導聯出現ST段壓低，Ⅱ、aVF導聯位于中央損傷區偏遠，但也多表現為ST段壓低，Ⅲ導聯因與Ⅰ導聯向量相差120 °，體表心電圖Ⅲ導聯在額面定位于右下，Ⅱ導聯則定位于左下壁和左側上壁，而回旋支的心肌供血輕微左偏。本研究結果顯示，回旋支病變與心肌梗死不同，當單純回旋支病變引起非梗死心肌缺血時，aVR導聯多無異常改變，表現為ST段略抬高或正常。

綜上所述，當心絞痛急性發作時Ⅰ導聯出現ST段壓低，對判斷相關血管為回旋支具有重要的臨床價值,但還需進一步尋找其他指標,以提高判斷回旋支缺血的敏感度和特異度,從而為臨床再灌注治療提供指導和幫助[17]。

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(本文編輯：趙麗潔)

Value of electrocardiogram limb lead in predicting coronary artery cyclotron branch lesion

YU Qian1，ZHANG Kun1，SHI Wei1，YUAN Chen2，ZHANG Jun2*

(1.Department of Functional Check，the Central Hospital of Cangzhou City，Hebei Province,

Cangzhou 061001,China；2.Department of Cardiology，the Central Hospital of

Cangzhou City，Hebei Province,Cangzhou 061001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical value of electrocardiogram(ECG) limb lead in predicting coronary artery cyclotron branch lesion.MethodsCoronary angiography was conducted for a total of 615 patients diagnosed as coronary heart disease,unstable angina pectoris including 300 cyclotron branch lesion patients,recording their electrocardiogram of the resting and angina attack,and predicting the cyclotron branch lesion through analysis of results of coronary angiography and the characteristic of ECG limb lead.ResultsThe sensitivity,specificity and accuracy of limb lead ECG of the resting were 36.00%,84.76% and 60.98% respectively for cyclotron branch lesion.ST segment depression in lead Ⅰ was the most prevalent in the change of limb lead ECG,accounting for about 90.22% of ECG episodes;ST segment depression in lead Ⅱ and lead aVF were about 67.39% and 67.39% of ECG episodes respectively;ST segment depression in lead Ⅲ occurred rarely,mostly normal or slightly elevated,accounting for about 90.22% of ECG episodes；lead aVR had no abnormal change mostly，accounting for about 70.65% in angina attack.ConclusionThe specificity of limb lead ECG of the resting is high,but the sensitivity is low for cyclotron branch lesion.It is valuable for predicting cyclotron branch lesion by lead Ⅰ，Ⅲ of limb lead ECG mainly in angina attack.

[Key words]coronary artery disease；electrocardiography;diagnosis

[中圖分類號]R541.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0046-04

[作者簡介]于倩(1982-)，女，河北滄州人，河北省滄州市中心*通訊作者。E-mail:dr_zhangj@sina.com

[基金項目]滄州市科學技術研究與發展指導計劃(141302024)

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-15

醫院主治醫師，醫學碩士，從事心血管疾病診斷研究。