Epi-LASIK和去瓣Epi-LASIK矯正低中度近視的對比研究

馬月磊，郭秀瑾，劉超敏，李向品(河北醫科大學第二醫院眼科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

二醫院主管護師， 醫學學士， 從事臨床護理學研究。

Epi-LASIK和去瓣Epi-LASIK矯正低中度近視的對比研究

馬月磊，郭秀瑾*，劉超敏，李向品(河北醫科大學第二醫院眼科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的對比觀察機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK)中角膜上皮瓣的去或留對矯正低中度近視的臨床療效。方法選擇行Epi-LASIK手術的低中度近視患者(等效球鏡<-6.0 D)30例(60眼)，均隨機一眼去瓣(去瓣組)，另一眼留瓣(留瓣組)。對比觀察術后疼痛刺激、角膜上皮愈合時間、視力、屈光度、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)情況、角膜地形圖中表面變異指數(index of surface variance,ISV)、垂直非對稱性指數(index of vertical asymmetry,IVA)、高階像差中總高階像差均方根值(RMSh)、彗形像差(Coma)、球面像差(SA)等各項指標。結果去瓣組術后疼痛指數、角膜上皮愈合時間低于或短于留瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組屈光度、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)、ISV、IVA、RMSh、Coma、SA各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周去瓣組裸眼視力優于留瓣組，術后3個月2組差異無統計學意義(P>0.05)。結論Epi-LASIK術中去瓣較留瓣術后早期疼痛刺激癥狀輕，角膜上皮愈合時間短，裸眼視力恢復快；角膜上皮瓣的去留并未影響遠期Haze的發生率；術后3個月均具有較好的裸眼視力，屈光狀態穩定，2組術后均具有較好的視覺質量。

[關鍵詞]近視;角膜磨鑲術,激光原位；對比研究

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.011

機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(epipolis laser in situ ketatomileusis,Epi-LASIK)，是2003年由希臘醫師Pallikaris等[1]提出并命名的一種新型角膜表面手術，其手術原理是用微型角膜上皮刀在上皮層的基底膜下和前彈力層之間進行分離。它是在激光光學角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)和準分子激光上皮下角膜磨鑲術(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)等表面切削術上發展形成的一種新技術[2]，適用于角膜較薄、角膜曲率偏高、近視度數較高、運動員或軍人等有手術需求但又不適合LASIK等深層角膜切削手術的患者[3]。隨著 Epi-LASIK手術的廣泛應用，角膜上皮瓣的去除或保留逐漸受到關注，本研究對留瓣的Epi-LASIK和去瓣的Epi-LASIK 2種術式在術后疼痛刺激癥狀、角膜上皮愈合時間、屈光度、視力、角膜上皮下霧狀混濁(Haze)情況、角膜形態及高階像差等方面進行對比分析，旨在為角膜屈光手術醫生更好地選擇手術方式提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年8月—2011年11月在河北醫科大學第二醫院準分子激光中心行Epi-LASIK手術的中低度近視患者30例(60眼)。其中女性18例，男性12例，年齡18~45 歲，平均(25.07±6.38)歲，等效球鏡(-4.67±1.04) D，角膜厚度(468.97±30.00) μm。所有患者均隨機一眼行去瓣的Epi-LASIK手術(去瓣組)，另一眼行留瓣的Epi-LASIK手術(留瓣組)，去瓣組和留瓣組間性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)。所有術眼的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8。

本研究經醫院倫理委員會審查批準，所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2納入標準和排除標準納入標準：①患者精神健康，志愿要求行準分子激光手術，對該手術的方式、效果、并發癥有充分的了解；②年齡滿18周歲，近視度數穩定2年以上;③停戴軟性角膜接觸鏡2周以上，硬性接觸鏡4周以上；④術前矯正視力0.8及以上；⑤能夠遵醫囑用藥并按時術后復查。 排除標準：干眼癥、圓錐角膜、青光眼等眼部急慢性疾病，角膜外傷及手術史,糖尿病、瘢痕體質、免疫缺陷、膠原結締組織、面神經麻痹、精神疾病等禁忌證。

1.3檢查方法①視力：應用標準對數視力表檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)。 ②裂隙燈：應用日本Topcon IS-400型裂隙燈顯微鏡檢查除外角膜及其他眼前節活動性疾病。③眼底：應用眼底鏡及三面鏡檢查除外眼底病或視網膜病變。④眼壓：應用日本Topcon CT-80非接觸眼壓計測量3次，取平均值。⑤驗光：應用NIDEK電腦自動驗光儀(NIDEK公司,日本)客觀驗光，散瞳檢影驗光，顯然驗光。⑥A超測量角膜厚度：應用Pachmate超聲角膜測厚儀(美國DGH公司)測量角膜中央最薄點3次以上，取最小值。 ⑦應用德國OCULUS公司Pentacam三維眼前節分析診斷儀測量角膜地形圖中表面變異指數(index of surface variance,ISV)、垂直非對稱性指數(index of vertical asymmetry,IVA)。⑧應用美國VISX公司WaveScan波前像差儀測量總高階像差(RMSh)、彗形像差(Coma)、球面像差(SA)。所有測量均由同一名技術熟練的技師完成。

1.4手術方法術前3 d左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d，術日常規生理鹽水沖洗結膜囊，消毒術眼。愛爾卡因滴眼液表面麻醉，鋪無菌孔巾，放置開瞼器，負壓吸引環固定眼球，應用法國Moria E3微型角膜刀的Epik電動平推刀頭，制作角膜上皮瓣，隨機一眼去除上皮瓣，另一眼保留上皮瓣，吸血海綿擦拭基質床，應用VISX STAR S4準分子激光治療儀進行激光切削，切削完畢后在基質床放置浸有0.02%絲裂霉素溶液的棉簽，10 s后用平衡鹽溶液沖洗。留瓣組水法復位角膜上皮瓣，去瓣組直接去除角膜上皮瓣，2組術后均配戴繃帶式角膜接觸鏡，手術完畢。所有手術均由同一名有經驗的醫生完成。

1.5術后用藥及復查左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、重組人表皮生長因子滴眼液點眼4次/d，1周后停用上述3種藥，改為氟米龍滴眼液點眼4次/d，逐月遞減1次，持續4~5個月，玻璃酸鈉滴眼液4次/d，持續3個月。視患者角膜上皮情況及眼壓變化酌情調整藥物的使用。術后3~5 d角膜上皮愈合后摘除角膜接觸鏡。復查時間為術后1、3 d，1周，1、3、6個月。術后1周內主要觀察角膜上皮愈合情況及刺激癥狀，術后1、3、6個月進行視力、屈光狀態、角膜透明度、眼壓、角膜地形圖、波前像差檢查。

1.6評分及分級標準術后早期疼痛刺激癥狀采用Autrata等[4]評分標準：0分,無任何不適；1分,異物感等輕度不適；2分,中度灼痛，但不影響生活；3分,重度疼痛但不需用藥；4分,極重度疼痛，需要用藥物控制。角膜上皮下霧狀情況Haze分級標準[5]：0級,角膜完全透明；0.5級,很輕的點狀混濁，裂隙燈下仔細分辨才可見；1級,輕度蜘蛛狀混濁，裂隙燈下容易辨認；2級,輕度片狀或盤狀混濁，肉眼可見，不影響觀察虹膜紋理；3級,中度混濁，虹膜紋理仍可見；4級,重度混濁，虹膜紋理模糊。

1.7統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗、配對t檢驗及重復測量設計資料的方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組術后疼痛刺激癥狀、UCVA和上皮愈合時間2組術后第1天疼痛指數差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后第3天疼痛指數均低于術后第1天，且去瓣組低于留瓣率組，差異有統計學意義(P<0.05)。去瓣組術后1周UCVA優于留瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后3個月UCVA均優于術后1周(P<0.05)，但2組差異無統計學意義(P>0.05)。去瓣組角膜上皮愈合時間較留瓣組短，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

表12組疼痛、UCVA和上皮愈合時間比較

Table 1　Comparison of pain，UCVA and epithelial healing time between two groups(n=30, ±s)

Table 1　Comparison of pain，UCVA and epithelial healing time between two groups(n=30, ±s)

組別疼痛指數術后第1天術后第3天UCVA術后1周術后3個月上皮愈合時間(d)去瓣組2.21±1.310.21±0.04*0.74±0.161.08±0.12#4.94±0.67留瓣組2.45±1.670.86±0.28*0.63±0.161.06±0.11#5.81±0.92t0.61912.5872.6630.6734.187P>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

*P<0.05與術后第1天比較#P<0.05與術后1周比較(配對t檢驗)

2.2各項測量參數2組術后1、3、6個月等效球鏡、ISV、IVA、RMSh、Coma、SA各項參數均呈逐漸下降趨勢，其組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表22組術后各時間點測量參數比較

Table 2　Comparison of measurement parameters of two groups at each time point(±s)

Table 2　Comparison of measurement parameters of two groups at each time point(±s)

組別等效球鏡(D)術后1個月術后3個月術后6個月ISV術后1個月術后3個月術后6個月去瓣組 0.23±0.600.18±0.630.14±0.5837.74±5.0734.67±7.7230.35±7.72留瓣組 0.13±0.560.17±0.480.16±0.5935.75±8.0633.64±4.8230.46±11.59組間 F=2.066 P>0.05F=2.025 P>0.05時點間 F=0.474 P>0.05F=1.751 P>0.05組間·時點間F=0.334 P>0.05F=0.694 P>0.05組別IVA術后1個月術后3個月術后6個月RMSh(μm)術后1個月術后3個月術后6個月去瓣組 0.281±0.0840.278±0.0960.256±0.0750.679±0.2370.638±0.2940.584±0.154留瓣組 0.268±0.0960.263±0.0720.243±0.0730.683±0.1140.642±0.2290.506±0.170組間 F=0.466 P>0.05F=3.563 P>0.05時點間 F=0.743 P>0.05F=1.494 P>0.05組間·時點間F=0.221 P>0.05F=0.985 P>0.05組別Coma(μm)術后1個月術后3個月術后6個月SA(μm)術后1個月術后3個月術后6個月去瓣組 0.427±0.2300.376±0.1170.338±0.2620.349±0.2490.279±0.1390.213±0.242留瓣組 0.414±0.1240.405±0.2400.373±0.1060.336±0.2560.296±0.1440.203±0.248組間 F=0.177 P>0.05F=4.015 P>0.05時點間 F=0.467 P>0.05F=2.442 P>0.05組間·時點間F=3.372 P>0.05F=0.424 P>0.05

2.3Haze情況去瓣組和留瓣組術后均無1級以上Haze發生；2組術后1、3、6個月Haze情況差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表32組術后各時間點Haze比較

Table 3　Comparison of the Haze between two groups at each time point(n=30，眼數，%)

3討論

近視是全世界發病率較高的疾病之一，準分子激光角膜屈光手術的引入解決了廣大近視患者的戴鏡困擾。Epi-LASIK不僅拓寬了手術的適應證，更避免了LASIK制作角膜瓣的一些相關并發癥[6]。長期以來，Epi-LASIK術中上皮瓣的去或留一直備受爭議[7-8]。本研究結果顯示，去瓣組和留瓣組患者術后第1天疼痛刺激癥狀差異無統計學意義，術后第3天去瓣組較留瓣組角膜刺激癥狀明顯減輕。分析原因可能與去瓣組上皮缺損有利于術后角膜上皮均勻對稱再生有關。Epi-LASIK角膜創傷愈合過程是以角膜緣干細胞的分裂增生為主導，而不是依靠角膜上皮細胞的原位生長，最終上皮瓣被新的上皮所代替[9]。在角膜上皮愈合時間方面，張元鈞等[10]的動物實驗證明Epi-LASIK上皮瓣在術后角膜創面愈合中有重要作用。本研究發現去瓣組角膜上皮完全愈合平均(4.94±0.67) d、留瓣組平均(5.81±0.92) d，去瓣組較留瓣組角膜上皮愈合時間短(P<0.05)，推測可能是留瓣組上皮瓣對新生上皮的移行起阻礙作用；術后1周去瓣組UCVA優于留瓣組，術后3個月2組差異無統計學意義，說明去瓣比留瓣術后UCVA恢復快，但不影響患者遠期UCVA。術后屈光度是評價屈光手術有效性和穩定性的重要指標。本研究結果顯示去瓣組和留瓣組術后1、3、6個月平均等效球鏡差異均無統計學意義。說明去瓣的 Epi-LASIK和留瓣的Epi-LASIK手術效果均穩定有效，這與董坤峰等[11]研究結果一致。角膜Haze一直是制約表面手術發展的主要術后并發癥之一。本研究結果顯示，去瓣組和留瓣組術后1、3、6個月Haze發生率差異均無統計學意義。說明上皮瓣的去留對術后Haze的產生影響不大，這與王春艷等[12]的研究一致。

通過Pentacam對角膜屈光手術前后各項參數的測量結果，可以為術前手術方案設計和術后療效評估提供依據[13]。 ISV 描述角膜前表面最大曲率和平均曲率的差值，IVA描述角膜前表面曲率垂直對稱方向上下的差值，Pentacam檢查測得的ISV和IVA均是評價角膜前表面不規則性的指標，可描述角膜的光滑程度[14]。以往研究證明去瓣的與留瓣的Epi-LASIK手術在改變角膜形態方面均是安全有效的[15]。本研究發現去瓣組和留瓣組患者術后1、3、6個月的ISV和IVA差異無統計學意義，說明Epi-LASIK術中上皮瓣的去留并未對術后角膜形態造成影響；而且隨著時間推移ISV和IVA呈逐漸減小趨勢，說明隨著角膜上皮的逐漸修復愈合，角膜的形態逐漸趨于穩定；去瓣組和留瓣組波前像差儀測得的RMSh、Coma、SA在術后各時間點差異均無統計學意義，說明上皮瓣的去留并未對術后高階像差造成影響。

綜上所述，Epi-LASIK術中去瓣和留瓣在治療中低度近視患者中均具有良好的安全性及有效性，2種術式術后均具有較好的視覺質量，上皮瓣的去留對Haze未產生影響，但去瓣的Epi-LASIK有利于減輕術后早期疼痛刺激癥狀和縮短角膜上皮愈合時間，遠期療效有待于進一步研究。

[參考文獻]

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(本文編輯：許卓文)

Comparative observation of Epi-LASIK and Flap-free Epi-LASIK for low-to-moderate myopia

MA Yue-lei, GUO Xiu-jin*, LIU Chao-min, LI Xiang-pin

(Department of Ophthalmology, the Second Hospital of Hebei Medical

University, Shijiazhuang 050000, China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical efficacy of epipolis laser in-situ keratomileusis(Epi-LASIK) and flap-free Epi-LASIK in correction of low-to-moderate myopia. MethodsThirty patients (sixty eyes) with spherical equivalent less than -6.0 D were enrolled. We randomly chose one eye applying Epi-LASIK, and the other one applying flap-free Epi-LASIK. After the operation, we compared the postoperative ocular irritation symptoms, heal time of corneal epithelial, visual acuity, diopter, occurrence of haze, corneal topography(ISV and IVA) and higher-order aberration(RmSh, Coma and SA). ResultsThe postoperative irritation symptoms and heal time of corneal epithelial with flap-free Epi-LASIK were less and shorter than Epi-LASIK(P<0.05). There was no difference in form of diopter, haze formation, ISV, IVA, RMSh, Coma and SA between flap-free Epi-LASIK and Epi-LASIK(P>0.05). At the first week, the visual acuity of flap-free Epi-LASIK was better than that of Epi-LASIK. But the difference of visual acuity became no significant at the third month(P>0.05). ConclusionFlap-free Epi-LASIK yielded less postoperative irritation, less recover time of corneal epithelial and quicker recovery of naked eye visual acuity. The fate of corneal epithelial flap did not affect the long-term occurrence of haze. Both of Epi-LASIK and flap-free Epi-LASIK yielded good visual quality after 3 months with better visual quality and stable refraction.

[Key words]myopia; keratomileusis, laser in situ; comp study

[中圖分類號]R778.11

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0166-05

通訊作者*。E-mail:15803210590@163.com

[作者簡介]馬月磊(1982-)，女，河北深澤人， 河北醫科大學第

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-17