老年急性冠狀動脈綜合征冠狀動脈支架內再狹窄與非再狹窄患者脂蛋白a、尿微量白蛋白分析

張世陽,趙旭蘭*,梁　芳，范亞坤，楊　磊，呂新湖(.河北省石家莊市第一醫院老年病三科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫院神經外三科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫院心內一科，河北 石家莊 0500)

?

·論著·

老年急性冠狀動脈綜合征冠狀動脈支架內再狹窄與非再狹窄患者脂蛋白a、尿微量白蛋白分析

張世陽1,趙旭蘭1*,梁芳1，范亞坤1，楊磊2，呂新湖3(1.河北省石家莊市第一醫院老年病三科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院神經外三科，河北 石家莊 050011；3.河北省石家莊市第一醫院心內一科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討血清脂蛋白a、尿微量白蛋白水平與老年急性冠狀動脈綜合征患者支架內再狹窄的聯系。方法回顧性分析行冠狀動脈藥物涂層支架植入術并于術后6~15個月行冠狀動脈造影隨訪的189例老年急性冠狀動脈綜合征患者的臨床資料。以支架遠端正常血管為參照，支架內或支架后5 mm范圍狹窄程度>50%為支架內再狹窄，根據有無再狹窄將患者分為再狹窄組31例和非再狹窄組158 例，比較2組脂蛋白a、尿微量白蛋白水平。結果再狹窄組脂蛋白a、尿微量白蛋白水平明顯高于非再狹窄組，差異有統計學意義(P<0.01)。Logistic回歸結果顯示，脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠狀動脈再狹窄的危險因素。結論脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠狀動脈支架內再狹窄危險因素。

[關鍵詞]急性冠狀動脈綜合征;脂蛋白(A);白蛋白類

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.017

急性冠狀動脈綜合征是多種危險因素、多病因疾病，除了高血壓、吸煙等傳統危險因素，脂蛋白a、尿微量白蛋白等非傳統危險因素越來越被人們所重視。脂蛋白a的血清濃度主要是由遺傳基因決定的[1]。有研究表明脂蛋白a和尿微量白蛋白是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的危險因素，且血清脂蛋白和尿微量白蛋白水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關[2-3]。經皮冠狀動脈介入治療目前已成為急性冠狀動脈綜合征最主要的血運重建策略，盡管藥物洗脫支架的應用使支架內再狹窄的發生率從17%~32%下降到10%左右[4]，但術后再狹窄仍然限制了其獲益。本研究旨在探討冠狀動脈支架術后支架內再狹窄與脂蛋白a、尿微量白蛋白之間的相關性。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年1月—2015年6月在我院行冠狀動脈藥物涂層支架植入術且術后6~15個月后行冠狀動脈造影隨訪的189例老年急性冠狀動脈綜合征患者的臨床資料，男性116例，女性73例，年齡60~85歲，平均(72.7±10.5)歲。排除標準：①泌尿系統疾病(腎炎，腎病綜合征，泌尿系感染)；②血液系統疾病或腫瘤，進展性肝腎衰竭，其他心臟病如風濕性心臟病、心肌病、心包炎；③各種原因引起的有癥狀的心功能不全；④嚴重心律失常，腦血管意外，自身免疫性疾病，腫瘤性疾病等。根據復診時冠狀動脈造影結果分為支架內再狹窄組和無再狹窄組。再狹窄組31例，男性21例，女性10例，平均年齡(73.5±6.3)歲，并發高血壓20例，并發糖尿病3例，有吸煙史6例。非再狹窄組158例，男性95例，女性63例，平均年齡(72.3±7.2)歲，并發高血壓105例，并發糖尿病16例，有吸煙史35例。2組性別、年齡、并發癥等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法按美國心臟病學學院/美國心臟學會冠狀動脈造影指南，采用Judkin法進行冠狀動脈造影，經橈動脈或者股動脈途徑進行。冠狀動脈支架內再狹窄指的是以支架遠端正常血管為參照，支架內或支架后5 mm范圍內血管管腔狹窄程度>50%[5]。所有患者均于入院第2天取晨尿5 mL采用免疫比濁法測定尿中白蛋白，白蛋白>200 mg/L為大量白蛋白，20~200 mg/L為微量白蛋白尿陽性，<20 mg/L為陰性。入院第2天清晨空腹12 h臥位抽取肘靜脈血測定血脂及血糖等其他生化指標。選擇德國羅氏Modular全自動生化分析儀，采用氧化酶法檢測總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a水平。

1.3統計學方法應用SPSS 15.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組脂蛋白a、尿微量白蛋白比較再狹窄組脂蛋白a、尿微量白蛋白水平明顯高于非再狹窄組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　2組脂蛋白a、尿微量白蛋白比較　(±s，mg/L)

表1　2組脂蛋白a、尿微量白蛋白比較　(±s，mg/L)

組別例數脂蛋白a尿微量白蛋白再狹窄組 31275.00±33.4677.34±17.31非再狹窄組158187.00±46.6740.68±14.25t 9.99612.624P 0.0000.000

2.2Logistic多因素回歸分析以冠狀動脈支架內再狹窄(再狹窄=1，非再狹窄=0)為因變量，以脂蛋白a(連續變量)、尿微量白蛋白(連續變量)測定值為自變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠狀動脈支架內再狹窄的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2　再狹窄相關因素的Logistic多因素回歸分析

3討論

急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛，是一種常見的嚴重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴重類型。多年研究證實，冠狀動脈粥樣斑塊的破裂及其繼發的血小板黏附、聚焦、血栓形成及血管痙攣是其主要發病機制[6]。目前心血管疾病已成為我國第一大死亡原因。我國每年死于心血管疾病的患者可達 350 萬例，占總死亡原因的41%，心血管疾病在所有疾病中排第1位[7]。自金屬支架應用于介入治療冠心病冠狀動脈狹窄以來，大大降低了急性冠狀動脈綜合征患者的病死率，提高了心血管患者生活質量，改善了患者預后。但是與此同時支架內再狹窄也一直困擾患者和醫生，影響心血管患者介入治療的療效及預后[8]。因此，人們對支架術后再狹窄危險因素越來越重視，相關研究越來越多，從而為冠狀動脈支架術后再狹窄的預測及預防提供依據。近年來，有關冠心病行經皮冠狀動脈介入治療手術患者支架內再狹窄的危險因素研究逐漸增多。目前比較認同的冠狀動脈支架內再狹窄的主要發病機制是血管中層平滑肌遷移和增殖，導致內膜增生及狹窄。但目前對于急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈支架植入術后發生支架再狹窄的危險因素分析仍然未獲得明確統一的結論，支架術后再狹窄的危險因素與冠心病的危險因素并不完全相同，冠狀動脈支架術后發生再狹窄是一個非常復雜的病理生理過程，多種因素均可能導致支架內再次發生狹窄。

尿微量白蛋白檢測對腎臟疾病、高血壓、心血管疾病的早期診斷、治療及預防有重要作用，對健康人查體也有十分重要的意義[9]。除了已知的高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等傳統危險因素，尿微量白蛋白已成為急性冠狀動脈綜合征存在及嚴重程度的獨立危險因素，與是否并發糖尿病無關[10]。有研究表明非糖尿病急性心肌梗死患者尿微量白蛋白水平與冠狀動脈病變范圍及嚴重程度呈正相關。對穩定型心絞痛或懷疑冠心病患者，已有研究證實尿微量白蛋白水平與冠狀動脈狹窄程度顯著相關[11]。國內相關研究較少。本研究結果顯示，支架內再狹窄組尿微量白蛋白水平明顯高于非再狹窄組(P<0.01)，且尿微量白蛋白是支架內再狹窄的危險因素(P<0.05)。其具體機制不明，可能機制為：心血管很多危險因素是通過血管內皮功能損害而實現的，動脈功能異常的第一步往往表現在血管內皮功能損害上。尿微量白蛋白是冠心病患者血管炎癥反應的敏感預測因子，是內皮功能障礙標志，而內皮功能障礙是冠狀動脈粥樣硬化進展危險因素，已有研究表明內皮功能障礙是冠心病及許多遠期冠心病不良事件的預測因子。尿微量白蛋白也是冠心病發病率和病死率的預測因子。臨床工作中應更加重視尿微量白蛋白水平的監測，從而為冠狀動脈支架內再狹窄預測及預防提供指導。

近年研究表明，脂蛋白a與冠心病具有因果關系，是冠心病的獨立危險因素[12]，脂蛋白a水平高低與冠狀動脈病變支數和狹窄程度相關[13]。這與其結構及代謝有關，它由低密度脂蛋白膽固醇顆粒與一分子的載脂蛋白a以二硫鍵結合在一起。脂蛋白a本就是斑塊脂質成分，且能比低密度脂蛋白膽固醇更有效存留在內膜內，脂蛋白a促泡沫細胞形成，并促進局部慢性的炎性反應。經氧化磷酸化修飾后的脂蛋白a對血管內皮細胞的損傷作用會更強大。另外，脂蛋白a在基因組成和氨基酸序列上與纖溶酶原相似，能破壞纖溶系統平衡，具有很強的促血栓形成作用，并促進動脈硬化進展，最終導致冠狀動脈支架內再狹窄形成。近年來有關脂蛋白a預測冠狀動脈支架再狹窄研究越來越多，從而為預測冠心病患者嚴重程度及預后提供了依據。本研究結果顯示，再狹窄組血清脂蛋白a水平明顯高于非再狹窄組(P<0.01)，且脂蛋白a水平是支架內再狹窄的危險因素(P<0.05)。有研究表明運動或體力活動可能降低脂蛋白a水平，一些藥物(如煙酸、阿司匹林等)也可降低脂蛋白a水平[14]。但也有研究表明降低脂蛋白a水平是把雙刃劍，降低脂蛋白a水平可改善急性冠狀動脈綜合征患者動脈粥樣硬化及降低支架術后再狹窄危險性，同時會導致其他原因的病死率升高如癌癥[15]。

老年急性冠狀動脈綜合征患者對冠狀動脈造影等有創檢查接受性差，冠狀動脈支架術后大多不愿再接受冠狀動脈造影復查，故發現無創、有效的支架再狹窄預測指標尤為重要。尿微量白蛋白提示患者心臟微循環受損和內皮功能障礙，既是急性冠狀動脈綜合征早期存在的重要標志，也表明患者病情存在進展的危險[16]。本研究中尿微量白蛋白、脂蛋白a同為冠狀動脈支架術后支架再狹窄的危險因素，且2項檢查無創、簡便易行。

總之，對老年急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈支架術后進行尿微量白蛋白及脂蛋白a篩查，有助于對再狹窄的預測判斷和對陽性患者進行藥物干預，從而有助于改善患者預后。

[參考文獻]

[1]Kronenberg F,Utermann G. Lipoprotein(a):resurrected by genetics[J]. J Intern Med,2013,273(1):6-30.

[2]Ozyol A,Yucel O,Ege MR,et al. Microalbuminuria is associated with the severity of coronary artery disease independently of other cardiovascular risk factors[J]. Angiology,2012,63(6):457-460.

[3]Morniyama Y,Ohmori R,Fayad ZA,et al. Association between serum lipoprotein(a) levels and the severity of coronary and aortic atherosclerosis[J]. Atherosclerosis，2012，222(1)：241-244.

[4]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員.經皮冠狀動脈介入治療指南(2009) [J].中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25.

[5]Kang SJ,Mintz GS,Park DW,et al. Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation:intravascular ultrasound analysis[J]. Circ Cardiovasc Interv,2011,4(1):9-14.

[6]鄭昊釧,龍芳,楊華,等.急性冠脈綜合征的發病機制及治療進展[J].中國藥房,2014，25(30)：2846-2848.

[7]衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2012[M].北京：中國大百科全書出版社,2013:6.

[8]Wilson WM,Walsh S,Hanratty C,et al. A novel approach to the management of occlusive in-stent restenosis(ISR)[J]. Euro Intervention,2014,9(11):1285-1293.

[9]楊靜，李會強.健康體檢檢測尿微量白蛋白的臨床意義[J].臨床薈萃，2012，27(3)：241-242.

[10]Deveci OS,Kabakci G,Tulumen E,et al. The relationship between microalbuminuria and the presence and extent of coronary atherosclerosis[J]. Angiology,2010,61(2):184-191.

[11]Rein P,Vonbank A,Saely CH,et al. Relation of albuminuria to angiographically determined coronary arterial narrowing in patients with and without type 2 diabetes mellitus and stable or suspected coronary artery disease[J]. Am J Cardiol,2011,107(8):1144-1148.

[12]王娟，李建軍.脂蛋白(a)是否是心血管疾病的危險因素[J/CD].中華臨床醫師雜志:電子版，2015，9(2)：278-282.

[13]王瑋，呂小蕊，李勛.脂蛋白a及纖維蛋白原在急性冠狀動脈綜合征患者中的臨床意義[J].臨床薈萃，2013，28(2)：124-126.

[14]李威，楊向軍.脂蛋白a臨床研究進展[J].醫學綜述,2015,21(18):3307-3310.

[15]Lippi G. Lipoprotein(a)-lowering therapies:a double edged sword? [J]. Atherosclerosis,2015,242(2)：504-505.

[16]楊翠平.尿微量白蛋白與急性ST段抬高型心肌梗死行急診介入治療患者預后的關系[J].中國實用醫刊,2013,40(24):54-55.

(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R542.2

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0191-03

通訊作者*。E-mail：wwwqmmm@163.com

[作者簡介]張世陽(1981-)，女，河北衡水人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事老年心血管疾病診治研究。

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20090192)

[收稿日期]2015-12-01；[修回日期]2015-12-15