全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄的危險(xiǎn)因素分析及圍手術(shù)期管理

韓向真，董江濤，張運(yùn)清，劉　晗(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，河北 石家莊 050051)

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄的危險(xiǎn)因素分析及圍手術(shù)期管理

韓向真，董江濤，張運(yùn)清，劉晗(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄的危險(xiǎn)因素，觀察實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施后的效果。方法回顧性分析行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)283例患者的臨床資料，其中發(fā)生譫妄患者21例，分析患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、是否合并有心腦血管等慢性病、是否有酗酒史、術(shù)后是否貧血、術(shù)后是否有低氧血癥、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、術(shù)后睡眠時(shí)間減少情況。結(jié)果患者年齡、術(shù)后貧血、術(shù)后低氧血癥是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，21例術(shù)后出現(xiàn)譫妄患者經(jīng)積極干預(yù)治療后均獲痊愈。結(jié)論加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者采取積極的干預(yù)措施，可有效降低單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；譫妄；圍手術(shù)期護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.023

在超過(guò)50歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)炎在導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病，排名第2位，骨關(guān)節(jié)炎致殘比例在人群中約占2%~6%。隨著人口老齡化程度的持續(xù)加劇以及人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的廣泛開展，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)已成為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎唯一手段。譫妄是老年患者術(shù)后常見的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，通常發(fā)生在術(shù)后1~5 d，臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)、認(rèn)識(shí)和知覺障礙，病情呈現(xiàn)波動(dòng)性，其發(fā)生率為20.7%~50%，15%以上發(fā)生在60歲以上術(shù)后患者。譫妄患者多發(fā)生在基礎(chǔ)病多的老年人，不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，給圍手術(shù)期的管理帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。為更好控制及減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生，本研究對(duì)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)21例出現(xiàn)譫妄患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料以2012年9月—2013年9月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)283例患者為研究對(duì)象，根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無(wú)精神性疾病患者；②臨床資料完整；③無(wú)認(rèn)知障礙。將其中術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者21例分為A組，男性7例，女性14例，年齡55~79歲，平均(64.2±9.1)歲；其余262例患者分為B組，男性67例，女性195例，年齡60~81歲，平均(66.2±6.1)歲。

1.2譫妄的臨床表現(xiàn)興奮、反應(yīng)警覺的活動(dòng)過(guò)度型9例；嗜睡、反應(yīng)降低的活動(dòng)減退型12例。發(fā)病時(shí)間多在術(shù)后1~5 d，平均(2.6±1.5) d，經(jīng)藥物治療及有效干預(yù)后，多在發(fā)病后2~6 d痊愈。

1.3關(guān)節(jié)功能評(píng)分按照美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、肌力和穩(wěn)定性等進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后譫妄患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后譫妄患者經(jīng)治療及干預(yù)后HSS評(píng)分(96.02±3.26)分，較干預(yù)前(78.12±2.35)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.725,P=0.002)。

2.2術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素以是否發(fā)生譫妄為因變量，以年齡(≤50歲=1,>50~60歲=2,>60~70歲=3,>70歲=4)、性別(男性患者=0，女性患者=1)、心血管病史(無(wú)=0，有=1)、酗酒史(無(wú)=0，有=1)、術(shù)后貧血(無(wú)=0，有=1)、體質(zhì)量指數(shù)(≤24=0,>24~28=1,>28=2)、術(shù)后低氧血癥(無(wú)=0，有=1)、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分(≤3分=0,>3~6分=1, >6分=2)、術(shù)后睡眠減少(無(wú)=0,有=1)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡、術(shù)后貧血、術(shù)后低氧血癥、是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1　Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

譫妄是老年患者單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，是一種暫時(shí)性的意識(shí)水平下降和認(rèn)知能力障礙的精神狀態(tài)[1]，不但會(huì)增加手術(shù)后褥瘡、肺部感染和下肢靜脈血栓的發(fā)病率[2]，而且還會(huì)引起患者的抑郁，降低患者的醫(yī)從性，延長(zhǎng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，增加醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)量。譫妄的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的復(fù)雜過(guò)程，需多方力量共同參與患者的預(yù)防及治療，凸顯了圍手術(shù)期管理的重要性。

3.1術(shù)前干預(yù)措施患者住院后應(yīng)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，了解患者既往有無(wú)精神異常病史或家族史，詳細(xì)了解患者的各個(gè)臟器功能及內(nèi)環(huán)境情況，積極糾正譫妄發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。Lundstr?m等[3]報(bào)道，由內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助骨科醫(yī)師調(diào)整患者的各個(gè)臟器功能及內(nèi)環(huán)境，術(shù)前積極糾正代謝異常、脫水、缺氧、感染，可有效降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前宣教，使其了解術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減少患者的心理壓力，避免精神因素對(duì)術(shù)后發(fā)生譫妄的誘導(dǎo)作用。

3.2術(shù)中干預(yù)措施主要措施包括維持正常血壓、保持水電解質(zhì)平衡、供給充足的氧氣、縮短手術(shù)時(shí)間、減少截骨量和出血量。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常及低氧血癥，并給予相應(yīng)處理[4]。減少截骨量，可有效減少術(shù)中出血，減少術(shù)后貧血的發(fā)生。有研究表明，術(shù)中盡量不用或減少阿托品等中樞性抗膽堿能藥物，使用葡萄糖吡喀等外周性膽堿能拮抗劑代替阿托品也能有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.3術(shù)后干預(yù)措施患者術(shù)后回房給予一級(jí)護(hù)理，連續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧，觀察生命體征變化；嚴(yán)格控制液體出入量，防止由于入量不足引起的酸堿平衡代謝紊亂；術(shù)后6 h內(nèi)傷口間斷冰敷，減少傷口滲血；幫助患者擺好正確體位，患肢墊高于心臟20 °；常規(guī)應(yīng)用多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛療法，因?yàn)樘弁茨茌p易打破處于瀕臨譫妄狀態(tài)患者的平衡。日本學(xué)者研究證實(shí)，患者自控的硬膜外止疼泵相比于持續(xù)硬膜外止疼泵能更有效預(yù)防譫妄，中、重度譫妄的發(fā)生率可由75%和50%降至35.7%和14.3%[5]。術(shù)后第2天查血常規(guī)及電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和貧血，預(yù)防因電解質(zhì)紊亂引起的精神意識(shí)障礙。保證患者充分的睡眠，做好患者術(shù)后心理疏導(dǎo)[6]；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)譫妄的患者除應(yīng)用多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物治療外，還應(yīng)積極治療基礎(chǔ)病變、維持水和電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)和心理疏導(dǎo)，密切觀察患者的生命體征、精神變化。采用譫妄量表測(cè)試評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)臨床治療工作。

為了減少老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于譫妄引起的相關(guān)并發(fā)癥，首先應(yīng)對(duì)患者的譫妄狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)認(rèn)為譫妄狀態(tài)的核心診斷要素主要有急性起病、認(rèn)知或注意力缺陷、波動(dòng)性病程。Armstrong等[7]對(duì)221例譫妄患者進(jìn)行5年的隨訪研究，分析了譫妄狀態(tài)誤診的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)譫妄狀態(tài)的誤診率達(dá)46%，其中男性患者更易被漏診，女性患者常被誤診為抑郁癥。因此，準(zhǔn)確地識(shí)別譫妄狀態(tài)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者具有十分重要的意義。譫妄患者通常可表現(xiàn)為躁動(dòng)、焦慮，也可表現(xiàn)為淡漠、消極、言語(yǔ)緩慢等癥狀，甚至可出現(xiàn)昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于老年患者置換術(shù)后譫妄的病因，研究發(fā)現(xiàn)大部分老年人出現(xiàn)譫妄狀態(tài)均伴有水和電解質(zhì)紊亂、高鈣血癥等情況，或者由于大量血液丟失引起患者腦灌注不足或出現(xiàn)腦卒中同樣可誘發(fā)患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)[8]。因此，術(shù)后及時(shí)、足量的補(bǔ)液治療可有效預(yù)防患者譫妄的發(fā)生[9]。

針對(duì)已出現(xiàn)譫妄癥狀的患者，及時(shí)給予相應(yīng)處理、治療，是處理該類患者的關(guān)鍵[10]。具體可分為非藥物治療及藥物治療，其中非藥物治療措施十分關(guān)鍵，對(duì)不利的外部因素均應(yīng)進(jìn)行調(diào)整[11]，如變動(dòng)房間、肢體捆綁、藥物抑制和光線較暗等。同時(shí)，患者術(shù)后應(yīng)及早進(jìn)行活動(dòng)，患者家屬應(yīng)與患者盡量多地進(jìn)行溝通，并對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)員，均可對(duì)譫妄狀態(tài)有效預(yù)防。針對(duì)譫妄患者的藥物治療主要體現(xiàn)在抗精神病藥物的使用，消除患者激惹狀態(tài)，避免干擾護(hù)理和評(píng)估，常用藥為氟哌啶醇，避免使用具有抗膽堿能作用的精神病藥物。在給予該類藥物進(jìn)行控制的同時(shí)，必須及時(shí)糾正引起譫妄的水、電解質(zhì)紊亂，將引起譫妄狀態(tài)的問(wèn)題解決才能從根本上使病情得到緩解[12]。

本研究結(jié)果顯示，患者年齡、術(shù)后貧血、術(shù)后低氧血癥是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者采取積極的干預(yù)措施，可有效降低單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，從而改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

·論著·

[中圖分類號(hào)]R687.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0207-03

[作者簡(jiǎn)介]韓向真(1971-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[收稿日期]2015-06-30；[修回日期]2015-07-29