不同容量0.25%左旋布比卡因用于小兒腋路臂叢神經分支阻滯效果比較

王金保，張在旺，王　琪，楊小民(中國人民解放軍白求恩國際和平醫院麻醉科，河北 石家莊 050082)

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·論著·

白求恩國際和平醫院副主任醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

不同容量0.25%左旋布比卡因用于小兒腋路臂叢神經分支阻滯效果比較

王金保，張在旺，王琪，楊小民(中國人民解放軍白求恩國際和平醫院麻醉科，河北 石家莊 050082)

[摘要]目的比較不同容量0.25%左旋布比卡因在超聲引導下小兒腋路臂叢各神經分支阻滯中的效果。方法擇期行手外傷手術患兒120例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機分為0.35 mL/kg組、0.30 mL/kg組、0.25 mL/kg組和0.20 mL/kg組，每組30例，術前30 min口服咪達唑侖，入室靶控輸注異丙酚，待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時行超聲引導下腋路臂叢神經阻滯，4組患兒分別注射0.25%左旋布比卡因0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg、0.20 mL/kg，阻滯正中神經、肌皮神經、橈神經和尺神經，術中根據情況追加氯胺酮。觀察各組神經阻滯效果、持續時間、全身麻醉藥物的用量以及并發癥發生情況，并評價術中麻醉效果。結果阻滯30 min后4組阻滯效果和麻醉效果差異有統計學意義(P<0.05)；0.25 mL/kg、0.20 mL/kg組使用氯胺酮例數多于0.35 mL/kg組，0.20 mL/kg組使用氯胺酮例數多于0.30 mL/kg組(P<0.05)；0.20 mL/kg組阻滯效果持續時間短于0.35 mL/kg組、0.30 mL/kg組和0.25 mL/kg組(P<0.05)。結論采用0.25~0.35 mL/kg劑量0.25%左旋布比卡因用于小兒上肢手術超聲引導下腋路臂叢各神經分支阻滯，能夠提供較滿意的阻滯效果。

[關鍵詞]神經傳導阻滯；臂叢；布比卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.014

隨著超聲診斷技術在小兒區域神經阻滯中的廣泛運用，大量研究報道已體現出小兒超聲引導下臂叢神經阻滯的優越性，包括肌間溝法，鎖骨上、下路法和腋路法等[1-3]。然而在小兒最常用的腋路法中，關于各神經分支阻滯所需不同劑量的阻滯效果卻鮮有報道。本研究采用0.25%左旋布比卡因進行小兒超聲引導下腋路臂叢神經阻滯，對臨床常用的不同劑量局部麻醉藥阻滯效果進行探討，旨在為臨床用藥提供參考。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月—2015年1月我院擇期在腋路臂叢麻醉下行小兒手外傷手術患者120例。納入標準：年齡5~12歲，體質量15~30 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級，可以仰位外展患肢。剔除標準：存在上呼吸道感染，凝血功能障礙，心肺腦神經疾病，上肢畸形或腋窩瘢痕者。采用隨機數字表法分為0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg、0.20 mL/kg組各30例。0.35 mL/kg組男性20例，女性10例，年齡(8.7±2.3)歲，體質量(25.5±5.2) kg，手術時間(48.3±8.9) min，異丙酚用量(74.4±9.0) mg；0.30 mL/kg組男性19例，女性11例，年齡(8.4±2.2)歲，體質量(25.8±4.2) kg，手術時間(52.6±15.3) min，異丙酚用量(70.7±17.4) mg；0.25 mL/kg組男性18例，女性12例，年齡(8.8±2.2)歲，體質量(26.9±3.7) kg，手術時間(48.6±16.4) min，異丙酚用量(75.9±10.5) mg；0.20 mL/kg組男性21例，女性9例，年齡(8.5±2.1)歲，體質量(26.1±4.2) kg，手術時間(54.9±12.8) min，異丙酚用量(78.1±12.1) mg。4組性別、年齡、體質量、手術時間、阻滯異丙酚用量差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，并與患兒家長簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有患兒常規禁食禁飲，術前30 min口服咪達唑侖0.5 mg/kg，入室即開放外周靜脈，連接Datex-Omeda S/5監護儀，監測心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure,BP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2) 、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure,PETCO2)和腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。面罩吸氧4 L/min，靜脈血漿靶控輸注1.0~5.0 mg/L異丙酚麻醉誘導，待睫毛反射消失時行腋路臂叢神經阻滯。所有患兒患肢外展90 °，前臂外旋置于仰位，呈軍禮狀，取腋動脈搏動近心端最高點為穿刺點或超聲掃描點，消毒鋪巾后以1%利多卡因局部麻醉，將超聲探頭置入無菌封套內并采用24 G長度5 cm的穿刺針進行阻滯，以便攜式超聲定位儀(美國Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀和6~14 MHz的高頻線陣探頭)對腋路臂叢神經及周圍組織進行掃描，然后將探頭與動脈走行垂直在橫斷面觀察動脈與神經，以平面內(in-plane)法找到呈低回聲的目標神經干后，在超聲監視下穿刺針靠近各神經分支，以神經刺激器輔助誘發出相應的肌肉動作來確認神經，電流<0.3 mA時仍有肌肉顫搐說明神經定位準確[2]，回抽無血以局部麻醉藥分別依次阻滯正中神經、尺神經、橈神經和肌皮神經，每組各神經分支所用局部麻醉藥劑量分別為0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg、0.20 mL/kg，4組由同一位資深麻醉醫師操作，局部麻醉藥為0.25%左旋布比卡因，注藥時間均為30 s，阻滯完成按壓5 min，整個過程保留自主呼吸。圍手術期若BP、HR波動大于基礎值的15%或是發生體動反應，緩慢靜脈注射1~2 mg/kg氯胺酮，若仍然不能夠奏效則追加其他途徑臂叢神經阻滯或改為全身麻醉。若SpO2低于93%則認為存在呼吸抑制，立即面罩加壓吸氧，減小或停止藥物輸注；如果BP、HR低于基礎值的30%，則認為發生了低血壓和竇性心動過緩，遂給予麻黃素5 mg和阿托品0.3 mg。阻滯操作和分組人員分別由不同醫師承擔，均不清楚組別。

1.3評價標準由于本研究患兒均在全身麻醉下進行阻滯，因此無法記錄患者主訴和阻滯起效時間。調節丙泊酚泵注速度，使BIS值保持在60~80，患兒鎮靜充分，但針刺非麻醉側上臂逃避反射活躍。阻滯完成30 min后，以針刺法測定肌神經、橈神經、正中神經、尺神經、前臂內側皮神經支配區域的痛覺減退情況并與對側同部位對比。有效:針刺肢體無逃避反射；無效:針刺肢體逃避反射活躍。觀察并記錄各組神經阻效果。觀察術中麻醉效果[3]：優，HR或BP升高小于基礎值的15%；良好，BP或HR波動大于基礎值的15%或發生體動反應，緩慢靜脈注射1~2 mg/kg氯胺酮完成手術；失敗，靜脈注射氯胺酮>2 mg/kg仍然不能夠奏效需追加其他途徑臂叢神經阻滯或改為全身麻醉方能完成手術。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

阻滯30 min后4組阻滯效果和麻醉效果差異有統計學意義(P<0.05),但兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)；0.25 mL/kg、0.20 mL/kg組使用氯胺酮例數多于0.35 mL/kg組，0.20 mL/kg組使用氯胺酮例數多于0.30 mL/kg組，差異有統計學意義(P<0.05)；0.20 mL/kg組阻滯效果持續時間短于0.35 mL/kg組、0.30 mL/kg組和0.25 mL/kg組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表14組麻醉效果比較

Table1　Comparison Comparison of the efficacy of nerveblocking in four groups(n=30)

*P<0.05與0.35 mL/kg組比較#P<0.05與0.30 mL/kg組比較△P<0.05與0.25 mL/kg組比較(χ2檢驗/q檢驗)

3討論

區域麻醉的成功必須是準確的麻藥劑量注射在準確的地方，而腋路臂叢成功的標準即為支配肘部以下區域的5支神經(橈、尺、肌皮、正中、前臂內側皮神經)的阻滯，因此多點阻滯優于單點阻滯，且超聲引導的優勢在于在神經周圍精確地注藥[4-6]，進而精確麻藥劑量成為追求更加完善阻滯效果的另一目標，小劑量增加阻滯失敗的機會，大劑量增加麻醉藥中毒的風險，國內外有關小兒臂叢麻醉劑量方面的研究鮮見報道。本研究選用臨床常用的小兒神經阻滯局部麻醉藥及濃度，采用與劉發生等[6]類似的靜脈麻醉，以神經刺激器定位輔助超聲引導技術來保證麻醉藥注藥的精確性，觀察不同劑量局部麻醉藥對小兒超聲引導下腋路臂叢神經多點阻滯效果的影響。

超聲引導下周圍神經阻滯的優勢就是以更小劑量的麻藥能夠達到相同的阻滯效果，國外研究顯示單支神經分支的麻藥劑量為0.3~0.5 mL/kg[7-10]，Del-Rio-Vellosillo等[8]報道小兒腋路3支神經共用0.75 mL/kg達到完善效果，1.0 mL/kg時有寒戰反應。考慮到國內外不同種族間的差異，本研究選用0.20~0.35 mL/kg，且劑量間隔僅為0.05 mL/kg，結果顯示以0.25 mL/kg劑量麻醉藥就可以達到更高劑量組的阻滯效果。且0.35 mL/kg、0.30 mL/kg、0.25 mL/kg各劑量組各神經分支阻滯完善情況近似，圍手術期達到近似的麻醉效果，肌皮神經、正中神經和橈神經都有7例阻滯失敗，麻醉方式轉為全身麻醉。其可能的原因為當局部麻醉藥劑量少到一定的程度時，已無法包裹神經導致的阻滯不完全。從解剖層面分析，肌皮神經和橈神經的位置最深，超聲顯像下會受到注藥時調整針尖精度的影響，或是解剖分隔因素導致常見的橈神經阻滯不全，所以臨床上大多數都會運用稍大劑量的麻藥來彌補這種影響。至于小兒腋路各神經分支阻滯局部麻醉藥的最小有效劑量，則需要進一步研究。

本研究術中氯胺酮需求的例數隨著各組局部麻醉藥劑量的減少而增加，0.20 mL/kg組最為明顯。說明0.25mL/kg以下劑量完成手術需要更多的輔助用藥，由此導致的術后鎮痛持續時間最短。

由于小兒外周神經較成人相對表淺，因而高頻超聲監控下成像更清晰[11-14]。本研究再復合神經刺激儀的精確定位，能夠避免圖像視覺誤差，避開血管等重要臟器，減少并發癥的發生。蔣學斌等[9]以各神經分支0.375%左旋布比卡因8 mL行鎖骨下臂叢神經阻滯，無1例發生并發癥。本研究麻藥劑量更小，操作嚴格消毒以及預防性手法壓迫，故未發現明顯的并發癥。另外，本研究顯示隨著局部麻醉藥的減少，阻滯持續時間有縮短傾向，這與Herrera等[15]報道隨著局部麻醉藥的減少麻醉持續時間縮短的結論一致，但劑量小于0.25 mL/kg麻醉持續時間明顯縮短，可能與局部麻醉藥物局部分布量少、 吸收所需時間較短有關。

綜上所述，采用0.25 mL/kg以上劑量0.25%左旋布比卡因用于小兒上肢手術超聲引導下腋路臂叢各神經分支阻滯，能夠提供較滿意的阻滯效果。

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(本文編輯：趙麗潔)

Effect comparison of different volumes of 0.25% evobupivacaine hydrochloride on nerve branches of axillary brachial plexus block in children

WANG Jin-bao,ZHANG Zai-wang,WANG Qi,YANG Xiao-min

(Department of Aneshesiology,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050082,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of different dose volume of 0.25% evobupivacaine hydrochloride on nerve branches of axillary brachial plexus block under ultrasound-guided in children.MethodsA total of 120 ASA Ⅰ or Ⅱ children scheduled for surgery of the hand or forearm were randomly divided into 4 groups(Groups 0.35 mL/kg，0.30 mL/kg，0.25 mL/kg，0.20 mL/kg). Midazolam was administered 30 min before the operating，propofol was given by target-controlled infusion(TCI) started at entering，when the patients lost consciousnes and had no reaction to verbal instructions.Axillary road block brachial plexus was done.0.35 mL/kg，0.30 mL/kg，0.25 mL/kg，0.20 mL/kg of local anesthetics were equally injected adjacent to radial nerve，median nerve，ulnar nerve，musculocutaneous nerve respectively.Nerve block effect，duration，general anesthesia drugs dosage of each group were observated,which was used to evaluate perioperative anesthesia results.ResultsThere was significantly difference in efficancy of nerve blocking in four groups(P<0.05). The cases which needed ketamine in group 0.20 mL/kg were more than that in other groups. Compared to group 0.35 mL/kg，0.30 mL/kg and 0.25 mL/kg,group 0.20 mL/kg showed a worse analgesia afficancy and short-time tolerance(P<0.05). ConclusionIt provided an active amplifier by using the volume from 0.25 mL/kg to 0.35 mL/kg of bupivacaine for ultrasound-guided axillary approach brachial plexus block in upper limbs surgery in children.

[Key words]nerve conduction block；brachial plexus；bupivacaine

[中圖分類號]R614.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0179-04

[作者簡介]王金保(1974-)，男，河南衛輝人，中國人民解放軍

[基金項目]河北省科學技術研究與發展計劃(12277735)

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-15