銀川市某社區高血壓患者健康管理現狀分析

陳 紅 蔡曉紅 劉國蓮（通訊作者）

（1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏銀川750004；2.銀川市凱爾福邸社區衛生服務站，寧夏銀川750010）

銀川市某社區高血壓患者健康管理現狀分析

陳 紅1蔡曉紅2劉國蓮1（通訊作者）

（1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏銀川750004；2.銀川市凱爾福邸社區衛生服務站，寧夏銀川750010）

目的 了解銀川市富寧街凱爾福邸社區衛生服務站對高血壓患者的健康管理現狀，為制定更為完善的高血壓病防治方案提供客觀依據。方法 隨機抽取富寧街凱爾福邸社區衛生服務站已建立健康檔案且接受管理≥1年的高血壓患者健康檔案260份，并對其資料進行回顧性分析。結果 44.62%，女性占55.38%，年齡≥60歲的高血壓患者占66.54%。高血壓患者血壓控制率為85%，健康檔案合格率為91.15%，規范化管理率為60.00%，年檢率為72%。結論利用社區衛生服務機構對高血壓患者進行管理，能有效提高高血壓控制率，但該社區高血壓患者的健康檔案合格率、規范化管理率及年檢率有待進一步提高。

社區；高血壓患者；健康管理

高血壓（hypertension）作為人類最常見的慢性非傳染性疾病[1]，可導致心臟病、腎臟疾病、腦血管病等多種疾患，已成為全球重要的公共衛生問題[2]。根據最新研究報道，全球約有54%的腦卒中、47%的缺血性心臟病、25%的其他心血管疾病可歸因于高血壓[3]。以社區衛生服務機構為主的高血壓患者管理，是一種高效、低廉的治療高血壓病、降低其危險因素的管理模式[4]。它不僅能夠改變醫院專科病房單一的藥物治療模式，還將高血壓患者的生理、心理、社會管理有效結合在一起，充分調動患者自我管理的積極性，有利于控制高血壓的“三高”、改善“三低”。本研究通過隨機抽取260例高血壓患者的健康檔案，采用回顧性分析法，對高血壓患者個人資料進行整理、歸納、分析，以了解轄區高血壓患者健康管理現狀，探索不足之處，為更好地完善高血壓患者管理方案提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年1月至2016年1月，銀川市富寧街凱爾福邸社區衛生服務站統一管理居民總人數達19640人。登記在冊的高血壓患者2862人，其中，已建立健康管理檔案的人數2284人。本次研究隨機抽取的260份已納入管理≥1年的高血壓患者中，男性116例，女性144例；年齡20～92歲，平均（72±7.8）歲。

1.2 管理方法：本站現已成立了一支由專職人員1人，兼職人員10余人的高血壓工作小組，有領導分管，專人管理，且定職定崗。將已建檔但血壓控制不理想的高血壓患者作為重點目標人群，利用專業網絡管理平臺，實行動態管理。采用預約門診、家庭訪視和電話訪視三種方式對高血壓患者進行隨訪。隨訪內容包括：身高、體重、體重指數（BMI）、血壓、生活方式，目前存在的癥狀，靶器官損害情況，是否規律服藥，服用的藥物名稱、劑量及服用方法及是否繼續隨訪等，并根據此次隨訪結果，預約下次隨訪時間。隨訪中對血壓控制不滿意，即收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg者，由專職醫生結合其服藥依從性、飲食、運動、心理等給予個體化的健康指導，必要時增加用藥計量、更換或增加不同類的降壓藥物，并在2周內隨訪；對連續兩次出現血壓控制不滿意或出現新發并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。站內已設立健康小屋，結合高血壓患者隨訪情況，每年為高血壓患者提供1次較全面的健康體檢。此外，站內除隨訪時給予患者個體化的健康指導外，還堅持每個季度至少開展一次有關高血壓病的健康教育講座和宣傳義診活動，發放高血壓防治宣傳資料。同時，每年站內LED屏24小時宣傳以慢性病防治為主題的標語4～8期，制作宣傳專欄5～10期。

1.3 效果評估：對高血壓患者個人資料進行整理、歸納和分析后得出高血壓患者的健康檔案合格率、血壓控制率、規范化管理率及年檢率，并比較管理前后高血壓患者的血壓值。健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數／抽查檔案總份數×100%；血壓控制率=（控制優良人數+控制尚可人數）／接受高血壓管理人數×100%；年檢率=每年已接受體檢的人數/每年接受管理人數×100%。

1.4 統計學方法：采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用構成比表示。高血壓患者管理前后血壓值的比較，數據以（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況：本次研究采用回顧性分析法，隨機抽取260份社區高血壓患者健康檔案，對高血壓患者基本資料進行整理、歸納后，高血壓患者的一般情況，詳見表1。

表1 高血壓患者一般情況 （n=260例）

2.2 規范化管理情況：所抽取的260例高血壓患者健康檔案中，紙質檔案與電子檔案相一致的健康檔案有237份，健康檔案合格率為91.15%。按照《高血壓患者健康管理服務規范》的要求，規范化管理率為60.00%，年檢率為72%。依據《中國高血壓防治指南2010》對高血壓患者進行高血壓分級，各級規范化管理情況構成比見表2。

表2 高血壓患者規范化管理情況 （n=260例）[例（%）]

2.3 高血壓患者管理后血壓控制情況：本站通過對高血壓患者進行建檔管理后，高血壓控制率為85%。管理前后的血壓比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

銀川市凱爾福邸社區衛生服務站從2007年開始對轄區內高血壓患者進行健康檔案管理，截止到2016年1月，本站登記在冊并進行管理的高血壓患者共2284例。由表1可知，260例高血壓患者中年齡≥60歲的占66.54%，與高血壓在老年人中的發病率較高有關，同張云鶴，何青等文獻報道相一致[5]。同時，女性高血壓患者所占比例較高，這可能與隨著年齡的增長，雌激素對血管的保護作用喪失，老年女性的高血壓、高血脂發生率增加有關[6]。社區衛生服務的經濟性、便利性及綜合性是長期開展高血壓等慢性病管理的有利條件。高血壓的中長期監測指標為控制率30%～40%，本站通過對高血壓患者進行建檔管理后，高血壓控制率高達85%，說明本站高血壓管理工作已取得較好的成績。但高血壓防控任務艱巨、責任重大、困難多[7]。目前，本站針對高血壓患者的健康管理仍存在一些問題。

表3 高血壓患者管理前后血壓的比較 （±s）

表3 高血壓患者管理前后血壓的比較 （±s）

時間 舒張壓（mm Hg） 收縮壓（mm Hg）管理前 151.8±14.9 94.3±6.4管理后 132.1±9.4 82.5±7.5 t值 17.1 19.3 P值 ＜0.05 ＜0.05

3.1 隨訪形式單一：銀川市富寧街凱爾福邸社區衛生服務站采用預約門診、家庭訪視和電話訪視三種方式對高血壓患者進行隨訪。研究發現本站主要以電話隨訪和預約門診就診為主要隨訪形式。上門隨訪僅占21.15%，可能與居民警惕性高有關，即使社區衛生站工作人員出具身份證明并且提前通知入戶，居民的配合度仍不高。建議社區在以后的高血壓患者管理中，更應注重開展形式多樣的健康教育、防治知識普及等活動。如舉行義診及健康知識講座，現場講解發放健康教育處方，提供面對面的咨詢或電話咨詢等，還可利用功能強大的微信平臺建立專題學習網站，為工作太忙而無法參加面授學習的高血壓患者及家屬，提供一個不受時間、地點約束的學習機會，使社區衛生服務得到轄區高血壓患者的認可。

3.2 健康檔案建立不完善：研究發現部分高血壓患者的健康檔案存在填寫不完整或紙質檔案與電子檔案不統一的問題。使得部分顯示已管理的患者，難以對其進行動態跟蹤，定期隨訪指導，可能與社區人力資源有限，工作繁雜等因素有關。工作人員為完成考核指標，只要是高血壓患者就一味的建檔，從而不時的出現“被管理”的現象[8]，提示社區服務機構領導應合理分配人員，明確分工。同時，社區衛生監督部門在績效考核指標中應增加考核記錄真實性的指標，促使基層醫療機構客觀真實的對高血壓患者進行健康管理[9]。

3.3 規范化管理率有待提高：由表2可看出，高血壓患者的規范化管理率為60.00%，其中二級高血壓患者規范化管理率為55.07%，三級高血壓患者的規范化管理率為60.42%，并未達到《高血壓患者健康管理服務規范》的要求，即二級規范化管理率≥60%，三級規范化管理率≥80%，可能與每年一次的健康體檢做得不到位有關。《銀川市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務績效考核標準》要求高血壓患者健康年檢率為100%[10]，而本站的高血壓患者年檢率僅72%，提示社區在今后工作的開展中應加強高血壓患者健康管理福利政策的宣傳，使社區高血壓患者知曉社區衛生服務站每年可為其提供一次免費健康檢查。同時，告知社區高血壓患者年檢的重要性。

綜上所述，利用社區衛生服務機構對社區高血壓患者進行管理，能有效提高高血壓控制率，是高血壓患者健康管理的有效途徑之一。銀川市富寧街凱爾福邸社區衛生服務站已初步建立了高血壓患者的管理體系，并取得了一定的成績。但未來的社區高血壓患者健康管理，應以以上存在的問題為依據，進一步完善管理制度，制定工作計劃，爭取最大限度地發揮社區衛生服務站的作用，為轄區高血壓患者提供更有效的管理服務。

［1］ 王文，朱曼璐，王擁軍，等.《中國心血管病報告2012》概要［J］.中國循環雜志，2013，28（6）：408-412.

［2］ 胡大一.解讀美國國家聯合委員會關于高血壓預防、檢測，評估與治療第七次報告（JNC-7）［J］.實用醫院臨床雜志，2004，1（1）：1-2.

［3］ LAWES C MM，HOORN SV，RODGERS A.Global burden of blood-pressure-related disease，2001［J］.Lawesc MM，Hoorn SV，Rodgers A.，2008，3719623：1513-1518.

［4］ 徐崇凱，季建隆，曹靜.以社區健康服務中心為主體的高血壓病管理模式的探索［J］.中國全科醫學，2010，1（1）：86-88.

［5］ 張云鶴，何青.老年人高血壓的特點［J］.中國心血管雜志，2014，19（3）：161-163.

［6］ Mehilli J，Kastrati A，Dirschinger J，et al.Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting［J］.JAMA，2000，284：1799-1805.

［7］ 陳春蘭，孫玉花，王樹珍，等.社區衛生服務中心利用健康檔案管理高血壓患者效果報告［J］.中國民康醫學，2010，22（6）：757-758.

［8］ 樓燁，鄭振.福州市社區慢性病管理現狀［J］.衛生經濟研究，2012（12）：2-33.

［9］ 鄔建平，馮占春.湖北省社區衛生服務機構慢性病管理現狀調查［J］.醫學與社會，2010，23（5）：59-60.

［10］銀川市衛生局.銀川市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務績效考核標準［S］.2011.

Analysis of Hypertension Management Status Quo in a Yinchuan Community Health Service Station

Chen Hong Cai Xiaohong Liu Guolian
（Department of nursing，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China；Funing street Kaierfudi Community Health Service Station，Yinchuan 75001，China）

ObjectiveTo understand the status quo of community-based management of hypertension in Funing street kaierfudi community health service station，then provide evidence for making more effective hypertension protection program.MethodsA total of 260 community health records were selected by stratified cluster random sampling，which have been managed more than one years，then we analyzed the information with retrospective study.Results Male occupied 44.62%，female occupied 55.38%.Patients over 60 years of age accounted for 66.54%in the community health records.Blood pressure control rate of the hypertension patients was 85%.The community health records accuracy rate of hypertension patients was 91.15%.The standardized management rate of hypertension patients was 60.00%.72%of the hypertension patients receives health examination once a year.ConclusionManaging the hypertension patients by community health services institution can increase the blood pressure control rate，but it is necessary to improve the management of hypertension by establishing the community health records precisely and conducting the standardized management with health examination accurately.

Community；Hypertensive patient；Health management

R473

A 學科分類代碼： 32014

1001-8131（2016）05-0536-03

2016-04-19