重型顱腦傷并發外傷性腦梗死的防治觀察

鄧永嘉 劉建平 柳婷

重型顱腦傷并發外傷性腦梗死的防治觀察

鄧永嘉 劉建平 柳婷

目的分析重型顱腦傷并發外傷性腦梗死的臨床防治方法和效果。方法45例重型顱腦傷并發外傷性腦梗死患者, 依據臨床癥狀和影像學檢查結果實施積極治療, 觀察臨床療效, 評估患者的預后效果。結果45例患者保守治療16例(35.6%), 再次手術治療29例(64.4%)。格拉斯哥預后評分(GOS)評估恢復良好12例(26.7%), 輕度殘疾17例(37.8%), 重度殘疾8例(17.8%), 植物生存3例(6.7%), 死亡5例(11.1%)。結論重型顱腦傷患者在治療過程中容易發生外傷性腦梗死, 早期診斷并積極進行綜合治療, 能夠降低患者的死亡率, 改善預后和生存質量。

重型顱腦傷；外傷性腦梗死；防治方法；格拉斯哥預后評分

近些年來, 重型顱腦傷發病人數逐年上升, 嚴重威脅患者的生命安全。臨床研究表明患者在治療過程中容易并發外傷性腦梗死, 不僅影響臨床療效, 也不利于患者的恢復和預后［1］。本文選取本院收治的45例重型顱腦傷并發外傷性腦梗死患者進行分析, 探討臨床防治方法和效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2015年1月就診的重型顱腦傷并發外傷性腦梗死患者45例。其中男31例(68.9%), 女14例(31.1%)；年齡22～65歲, 平均年齡(42.5±7.8)歲；入院時間1～12 h, 平均入院時間(4.2±2.8)h。致傷原因：交通事故傷29例, 高空墜落傷8例, 物體打擊傷5例, 其他傷3例。本研究經醫院倫理委員會批準, 滿足《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準［2］, 同時排除精神疾病患者、血液系統疾病患者、合并心肝腎功能不全患者。

1.2臨床癥狀 患者入院時發生腦疝18例, 瞳孔散大單側11例、雙側6例, 同時伴有嘔吐、高熱、顱內壓增高表現。患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分, 首次CT檢查顯示除腦部血腫和挫裂傷以外, 沒有明顯的低CT值區域。

1.3影像學檢查 對術后癥狀體征改善不明顯的患者再次實施CT或核磁共振(MRI)檢查, 結果顯示腦組織存在低密度的梗死灶, 具有清晰的邊界、密度均勻, 呈現為三角形或扇形；水腫帶明顯, 病灶的形態、范圍和供血動脈一致；多數患者中線結構偏移、腦室受壓。梗死部位：額顳頂葉12例,大腦前動脈5例, 后動脈枕葉8例, 血管供應區20例, 合并丘腦3例, 基底節6例；伴隨損傷：腦內血腫11例, 硬膜血腫15例, 顱骨骨折20例, 挫裂傷7例, 蛛網膜下腔出血9例。

1.4治療方法

1.4.1顱腦傷治療 采用標準大骨瓣減壓術和血腫清除術,根據顱內壓情況靜脈輸注尼膜同, 同時給予脫水處理, 預防性使用抗生素, 進行血管擴張和神經細胞營養治療。

1.4.2腦梗死治療 患者確診腦梗死后, 送入ICU病房密切監測各項生命體征指標, 呼吸障礙患者進行氣管切開, 積極糾正低血壓、休克現象, 通過測定中心靜脈壓確保血量循環充足。①保守治療：患者使用復方丹參注射液、右旋糖酐稀釋血液, 蛛網膜下腔出血患者使用鈣離子拮抗劑, 顱內壓較高患者使用甘露醇。②手術治療：對于顱內壓增高嚴重且無法控制的患者, 實施大骨瓣減壓術, 清除壞死組織、解除血管壓迫, 放出積血并反復沖洗。③并發癥治療：術后合理選用抗生素, 積極防治肺部感染、呼吸道感染, 給予營養支持,維持體內水電解質平衡。待患者病情穩定后, 開展高壓氧治療和功能康復鍛煉。

1.5觀察指標 觀察患者的臨床治療方法, 采用GOS評分評估患者的預后情況［3］：恢復良好：患者存在部分功能缺陷,但不影響正常的工作和生活；輕度殘疾：患者能夠獨立生活,在保護下可以完成工作；重度殘疾：患者無法獨立生活, 需要他人照料；植物生存；死亡。

2 結果

45例患者保守治療16例(35.6%), 再次手術治療29例(64.4%)。GOS評估結果為：恢復良好12例(26.7%), 輕度殘疾17例(37.8%), 重度殘疾8例(17.8%), 植物生存3例(6.7%),死亡5例(11.1%)。見表1。

表1 45例重型顱腦傷患者的GOS評估結果情況［n(%)］

3 討論

重型顱腦傷患者并發外傷性腦梗死的原因包括以下幾個方面［4］：①部分患者如氣胸、昏迷、失血性休克, 術前腦部嚴重缺血缺氧, 會造成腦部供血不足, 引起廣泛性的腦梗死。②顱腦傷會導致腦循環發生障礙, 顱內壓增高會引起灌注量減少、血液粘度增加, 腦部供血區發生缺血, 從而發生腦梗死。③在蛛網膜下腔出血的影響下, 會誘發腦血管痙攣, 從而進一步引起腦梗死。④臨床治療中, 手術操作會牽拉腦組織, 從而引起血管痙攣、損傷, 一旦形成血栓就會造成腦梗死；或者在骨瓣減壓手術中減壓不充分, 會導致腦組織壓迫腦部供血動脈, 從而發生大面積梗死。⑤用藥時過度脫水、液體入量不足, 會減少血量循環, 致使血液粘度提高, 增加腦梗死的發生風險。⑥部分患者會伴有骨折、軟組織損傷,脂肪進入腦血管后會導致動脈脂肪栓塞, 從而引起腦梗死。

根據發病原因, 臨床治療可以從以下幾點進行：①及時手術治療：徹底清除血腫和失活的腦組織, 同時進行顱內減壓, 一方面可以去除病因, 解除腦血管的受壓情況；另一方面通過止血和清洗, 能夠減輕對腦血管的刺激, 避免發生血管痙攣［5］。②擴容治療：為了防止腦水腫的進一步發展, 要改變利尿脫水、限制補液的傳統觀念, 增加血容量、及時補充液體, 可以稀釋血液濃度, 維持較高的收縮壓水平, 從而增加腦部血流灌注壓力, 確保充足的氧氣供應。③早期高壓氧治療：可以提高患者的血氧含量, 有利于膠原纖維形成,加快纖維細胞的增殖, 促進血管損傷修復, 對受損的神經細胞產生保護作用。

另外, 實踐表明重型顱腦傷患者發生腦梗死的幾率大,因此重在預防, 早發現早治療可以改善患者的預后。對此,要求醫護人員術后第2天對患者進行CT復查, 一旦發現腦梗死征象及時對癥處理；對于頸內動脈損傷患者, 可以采用頸內B超檢查, 或者使用丹參、右旋糖酐等藥物進行預防；腦室受壓、腦中線明顯移位患者, 及時開展手術, 確保術中徹底減壓；腦部血流嚴重降低、昏迷患者容易發生并發癥, 早期進行氣管切開有利于確保呼吸通暢, 減少腦梗死的發生［6］。本次研究結果顯示, 45例患者經保守治療或再次手術治療后, 恢復良好12例, 占26.7%；僅有5例死亡,占11.1%。

綜上所述, 重型顱腦傷患者在治療過程中容易發生外傷性腦梗死, 早期診斷并積極進行綜合治療, 能夠降低患者的死亡率, 改善預后和生存質量。

［1］陳磊, 王玉海, 蔡學見, 等.重型顱腦傷并發外傷性腦梗死的防治策略.中華神經外科雜志, 2012, 28(1):76-78.

［2］黃巍, 王文浩.重型顱腦創傷并發大面積腦梗死的成因分析.局解手術學雜志, 2012, 21(6):607-609.

［3］徐蘊芳, 魏迎兵, 周麗梅, 等.重型顱腦傷繼發外傷性腦梗死的危險因素及護理對策.解放軍護理雜志, 2011, 28(4):47-49.

［4］詹國鋒.護理干預在重型顱腦傷并發癥護理中的應用.護理實踐與研究, 2012, 9(2):30-31.

［5］陳育光.控制減壓治療重型顱腦傷的臨床療效.中國醫藥指南, 2013, 5(17):119-120.

［6］李鳳強.23例重型顱腦傷病發性腦梗死患者的臨床研究.中國保健營養(下旬刊), 2012, 22(8):2507.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.085

2015-10-28］

528248 廣東省佛山市南海區第六人民醫院腦外科