短節段固定聯合椎板成形術治療不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥

李一鵬，田玉良，段曉豐，于海泉，曹　斌，王　猛

(1.河北省石家莊市第一醫院骨三科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

短節段固定聯合椎板成形術治療不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥

李一鵬1，田玉良1，段曉豐2，于海泉1，曹斌1，王猛1

(1.河北省石家莊市第一醫院骨三科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的觀察短節段固定聯合椎板成形術治療不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥的臨床療效。 方法對39例不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄的患者進行L3～4短節段固定及下腰段椎板成形術治療，觀測手術出血量、手術時間、并發癥發生情況，并采用日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分對手術療效進行評估。通過影像學定期觀察術后內固定位置、植骨融合情況以及病變節段滑脫情況。結果觀測指標如下：手術失血量(400.0±80.6) mL，手術時間(133.0±28.4) min，術中硬脊膜撕裂并發癥2例；本組患者術后癥狀緩解明顯，JOA 評分較術前明顯改善；術后定期隨訪釘棒系統位置滿意，椎間融合器無下沉及移位，滑脫無加重；除1例出現假關節外，6個月復查時均融合。結論 L3～4短節段融合固定聯合下腰段有限單純減壓治療不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫，手術創傷更小，保留了部分脊柱活動度，減輕了患者經濟負擔，療效滿意。

椎管狹窄；關節融合術；脊椎滑脫

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.015

在腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥病例中，最常見的滑脫部位是L4～5、L5/S1，且多為同節段狹窄。L3椎體滑脫伴下腰椎管狹窄者尚未見報道，其臨床表現多樣化，對責任節段的確定有一定的困難，嚴重影響患者的生活質量，甚至運動功能喪失。由于L3～S1病變跨度較大，當L3～4滑脫節段及下腰段同為責任節段時，目前尚無統一有效的治療方案。本研究回訪39例不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥患者，觀察L3～4短節段固定聯合椎板成形術的近期、中期療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2005年1月—2012年6月河北省石家莊市第一醫院收治的L3退行性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄患者39例，男性14例，女性25例，年齡55～78歲，平均(68.3±7.1)歲，其中單純腰痛4例，腰痛伴有單側下肢放射性疼痛5例，雙側下肢放射性疼痛30例。主訴為間歇性跛行者28例，間歇性跛行的距離30～1 000 m。18例合并有足部感覺、運動及反射的改變。本組患者均并存L3節段的腰椎動力性腰椎不穩，均為退行性Ⅰ度滑脫。均手術治療，術前均行CT檢查，MRI檢查者36例，脊髓造影者26例，脊髓造影計算機斷層掃描技術(computed tomography myelograhy,CTM)檢查12例。狹窄節段：L4～521例，L5～S113例，L4～S15例。隱窩狹窄者6例(單側2例，雙側4例)，中央型狹窄33例；伴有椎間盤膨出者10例。

1.2納入標準39例患者均符合以下條件：①不穩定L3退行性Ⅰ度滑脫，并伴有相同節段的腰痛和(或)L4神經根癥狀，同時伴下腰椎管狹窄，影像學支持下腰段椎管狹窄且伴有L5或(和)S1神經根癥狀；②患者均經嚴格非手術治療6～12個月無效，行X線片檢查，排除峽部裂等原因所致的滑脫；③標準動態側位X線片相鄰椎體成角>15 °(L1～2，L2～3，L3/L4)、L4～5>20 °、L5/S1>25 °腰椎不穩。

1.3治療方法所有患者術前均行腰椎正側位和動力位X線片、腰椎CT和(或)MRI檢查，術前臨床癥狀和體征均與影像學表現相符合。采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者取俯臥位，以病變節段為中心腰部后正中切口，沿骨表面剝離兩側肌肉，減少出血，充分顯露棘突、椎板、關節突關節及橫突。首先對L3、L4椎體置入椎弓根釘，椎板減壓后去除髓核，提拉復位固定，然后行椎間融合固定。狹窄椎管部位給予保留部分棘突及上、下部分椎板，側面不超過下位關節突的1/3，潛行徹底去除黃韌帶。將去除的棘突及椎板處理成顆粒狀碎骨備用，松解周圍軟組織，對于神經根管周圍應徹底減壓，對于側隱窩狹窄者，潛行去除骨性結構，擴大椎管容量。植骨方式采用節突間植骨及橫突間植骨(不同術者采用不同的植骨方式)，常規止血、沖洗、縫合切口，切口內置引流管。

1.4術后處理術后根據引流量情況，一般于24～48 h內拔除引流管，若24 h內引流量>50 mL則延長拔管時間，最長不超過7 d。術后第2天開始指導患者在床上練習雙下肢直腿抬腿，根據個人耐受程度逐漸增大鍛煉強度及高度。一般術后臥床2～3周，2～3周后在腰部支具保護下逐漸下地活動，在此期間指導患者練習腰背肌肉。術后定期(1、3、6、9、12個月)復查腰椎正側位X線片及腰椎CT，并觀測其腰腿痛癥狀的恢復情況。

1.5觀察及評價指標觀察39例患者手術出血量、手術時間、滑脫復位情況、并發癥發生情況，觀察術后內固定位置、植骨融合情況以及病變節段滑脫情況有無加重。療效評價指標采用日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分，癥狀改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。療效判定標準:改善率為100%時為治愈，改善率>60%為顯效，改善率25%～60%為有效，改善率<25%為無效。

2　結　　果

手術失血量350～900 mL，平均(400.0±80.6) mL，手術時間100～220 min，平均(133.0±28.4) min，術中硬脊膜撕裂并發癥2例，修補后未出現腦脊液漏。術后出現肺部感染1例，行抗感染治療后痊愈。39例患者均獲定期隨訪，隨訪時間9～36個月，平均(23.5±4.5)個月，39例中釘棒系統位置滿意，Cage無下沉及移位。術前JOA評分7～15分，平均(12.5±1.5)分;術后JOA評分20～26分，平均(21.3±0.3)分；改善率58%～90%，平均改善率(85.5±4.1)%。L3退變性Ⅰ度滑脫完全復位。所有隨訪患者均無滑脫加重，內固定位置良好，植骨術后3個月內融合17例，6個月內融合21例，出現假關節1例。

3　討　　論

腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄是一種臨床常見疾病，其發病原因與激素水平和組織結構的變化有關，其中腰椎間盤的退行性變起著重要的作用[1]。腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄臨床表現為腰痛、單側或雙側根性腿痛、間歇性跛行癥狀，腰痛癥狀較單純的椎管狹窄所致疼痛更為嚴重。其診斷方法依賴于影像學檢查，X線片可觀察脊柱生理曲度、椎間隙以及椎體穩定性，CT可顯示椎體后緣骨贅產生、小關節呈退行性改變以及韌帶增生鈣化等影像改變，并可排除峽部裂導致的真性滑脫，MRI可以提示脊髓及神經根受壓情況，但對于不能行MRI檢查的患者，脊髓造影尚具有一定的價值，可顯示神經根受壓及椎間盤退變膨出情況。

臨床上對于腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄患者的治療方案仍存有爭議。因為其發病癥狀隱匿，早期癥狀不典型。Morgalla等[2]對一組椎體退變性滑脫患者進行10年以上臨床觀察后發現，該癥患者中約30%可能發生病情加重現象，且椎體滑脫幾乎不超過椎體的30%，其病程長、進展慢的特點常常使得診斷相對困難，且治療上早期多以非手術為主，但對于嚴重腰椎管狹窄、影響患者日常生活的病例，經非手術治療3～6個月無明顯緩解且全身情況可耐受手術者，應手術治療[3]。

臨床上腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄較為常見的是L4～5或L5/S1節段，大多滑脫與狹窄為同節段，對于治療上雖有爭議，但大多傾向于減壓、固定加融合[4-6]，多數可以達到較好的療效。不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴有下腰椎管狹窄的病癥，臨床上較為少見，且鮮見相關報道。因其責任節段跨度較大，且滑脫及狹窄均需要處理，故目前尚無明確統一的手術治療方案。

關于腰椎管狹窄的減壓方法，對手術效果有直接影響，選擇合理的減壓范圍不僅可達到較好的減壓效果，還能進一步減少脊柱并發癥。退變性腰椎管狹窄主要是由于骨質增生和(或)椎管內組織增生所導致的，CT表現為椎管內容積變小，一般認為減壓范圍應包括增生的關節突、肥厚的黃韌帶、退變的椎間盤及側隱窩[7]。臨床中常用減壓方法有全椎板切除減壓、椎板間開窗減壓、關節突關節部分切除減壓。根據Denis的脊柱三柱理論，脊柱后柱被破壞后，腰椎可能會出現不穩定，因此應盡可能最大限度保留脊柱結構。對于本組病例，在下腰段的狹窄處筆者采用的是保留上下部分半椎板開窗減壓，目的就是盡可能大地保留后柱結構。

關于內固定與非內固定，這是個存在爭議的話題。Ha等[8]報道一組40例退行性腰椎滑脫并椎管狹窄患者，發現術前有動態不穩定患者行后外側加椎間融合手術組療效優于單純行后外側融合組；而術前無動態不穩定患者2種手術方式術后療效無明顯差異。我國大部分學者支持減壓、融合、椎弓根內固定[9-11]。何勍等[12]認為手術治療最主要的是椎板切除減壓，這樣可以松解受壓的神經，緩解臨床癥狀，他還發現單純減壓手術在術后隨訪時早期療效比較滿意，中長期療效滿意度下降。有學者認為內固定技術對腰椎管減壓術后的即刻穩定提供了保障[13]，優勢在于讓患者在術后早期能夠下地活動，減少長期臥床所引起的并發癥。有學者認為在治療高齡患者多節段退變時，為了減少相鄰節段退變，采用單純椎板減壓取得了良好的效果[14]。本研究在L3～4滑脫節段行短節段椎弓根釘內固定，目的是解除不穩導致的癥狀，同時行關節突關節植骨或橫突間植骨，在下腰段狹窄處僅行有限減壓，未給予內固定，取得了較好的癥狀緩解率。

關于短節段固定還是長節段固定，有學者通過動物實驗得出長節段固定更容易導致相鄰節段退變[15]。長節段固定穩定性更好，但是犧牲了腰椎活動度，并且其并發癥較多，包括更多出血、手術時間更長、對患者耐受力有更多要求等，有報道統計長節段固定并發癥發生率35%～62%不等[16-17]。筆者更認同短節段固定，它既能解決神經壓迫，同時還可以最大限度地保留腰部活動度。雖然短節段固定也會導致鄰近節段的退變加速，但筆者在臨床觀察中未發現鄰近節段尤其是下腰段顯著退變，可能與樣本量偏小、隨訪時間短有關。關于滑脫的復位與植骨方式，部分學者認為應完全解剖復位，也有學者認為進行部分復位相對比較安全，解剖復位后容易引起神經根緊張，甚至馬尾綜合征。術后早期是由錐弓根螺釘提供穩定性，所以仍可能出現松動和再次滑脫，只有植骨融合才能夠維持脊柱的長期穩定性。脊柱融合術式按植骨部位不同可分為椎間融合術、關節突關節融合術、橫突間融合術等。椎間融合可使脊柱的前、中柱穩定性提高，符合生理要求，穩點性好，關節突關節及橫突間植骨可加強脊桂后柱穩定性。本組患者L3～4多行椎間融合，下腰段多行關節突關節融合或橫突間融合，但均得到較好的融合率。

本組患者有明確的臨床表現及影像學診斷支持，入選病例通過查體及輔助檢查確定責任節段較長，筆者的做法是對于L3不穩定性Ⅰ度滑脫采用短節段固定加椎間植骨融合，認為不穩定性滑脫是導致腰部疼痛及L4神經根癥狀的主要因素，對其進行固定并融合可以消除不穩，達到緩解癥狀的目的。下腰椎管狹窄的致病因素主要取決于黃韌帶肥厚及側隱窩狹窄，手術沒有必要進行廣泛的減壓，只需進行有限的減壓即可，筆者采用椎板形成術，保留上下部分椎板，盡可能保留部分棘突，減壓外側不超過關節突關節內1/3，潛行去除增生黃韌帶，對于側隱窩狹窄者，潛行去除骨性結構，擴大椎管容量，可避免過多破壞脊柱的穩定性。減壓后盡量行橫突間植骨或關節突關節植骨，可以加強后柱穩定性力量。術后臥床3周支具保護下下地活動。這樣不僅可復位滑脫的椎體，而且可減少融合的節段，通過滑脫椎體的復位可恢復腰椎的生理彎曲，相對于長節段固定，減少了由于多椎體融合導致的活動度喪失等并發癥。術后癥狀改善率為85%以上，是一種治療不穩定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥的有效方法。

本研究的優勢在于解除壓迫的同時盡可能少地破壞脊柱的活動度，保留部分脊柱活動度，手術創傷相對較小，同時減輕了患者經濟負擔。存在的不足是樣本量較小、隨訪時間較短，有待于進一步長期隨訪，明確其對脊柱穩定性及鄰近節段退變的影響。

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(本文編輯：許卓文)

Short segment fixation combined with fenestration in treatment of degenerativeinstability in L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis

LI Yi-peng1, TIAN Yu-liang1, DUAN Xiao-feng2, YU Hai-quan1, CAO Bin1, WANG Meng1

(1.The Third Section Department of Osteologia, the First Hospitai of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiangzhuang 050011, China; 2.Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of short segment fixation combined with fenestration in the treatment of degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis disease. MethodsThirty-nine patients who suffered from degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis were treated with short segment fixation combined with fenestration. Operative bleeding volume、 operation time、 complication occurrence were observed. Japanese Orthopedic Association(JOA)score was adopted to evaluate postoperative effec. Periodic observation with radiographic imaging, postoperative internal fixation、fusion of bone and slippage of the segment after surgery were examined. ResultsObserved indicators were as follows: operative bleeding volume was(400.0±80.6) mL，operation time was(133.0±28.4) min, complication occurrence was 2/29. The symptoms were relieved obviously in the group of patients after the operation. with higher JOA scores．The position of nail stick system was good, without cage subsidence, displacement and increasement in slip. Six months after operation, lumbar fusion between L3and L4was good except one case. ConclusionShort segment fixation combined with Posterior limited spinal decompression in the treatment of degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis has advantages of minimal invasion, retains part of the spinal mobility, alleviates the economic burden of the patient, and shows good effects.

spinal stenosis； arthrodesis； spondylolysis

2015-12-25；

2016-04-17

河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140288)

李一鵬(1980-)，男，河北威縣人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事脊柱、創傷疾病診治研究。

R681.5

A

1007-3205(2016)06-0676-04