銀屑病關節炎9例臨床分析并文獻復習

黃　磊，路　穎，謝向良，柯麗萍，余　敏，王　進

(1.安徽省馬鞍山市人民醫院風濕免疫科，安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山市人民醫院中西醫結合科，安徽 馬鞍山 243000)

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·臨床研究·

銀屑病關節炎9例臨床分析并文獻復習

黃磊1，路穎2，謝向良1，柯麗萍1，余敏1，王進1

(1.安徽省馬鞍山市人民醫院風濕免疫科，安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山市人民醫院中西醫結合科，安徽 馬鞍山 243000)

關節炎，牛皮癬；診斷；治療doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.031

銀屑病關節炎(psoriatic arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關的炎性關節病，具有銀屑病皮疹并導致關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關節炎和(或)脊柱炎。病程遷延，易復發，晚期可關節強直導致殘疾。該病可發生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性多見。美國的PsA患病率為0.1%，5%～9%銀屑病患者發生關節炎。我國PsA患病率約為1.23%。現將我院收治的PsA 9例患者的臨床資料分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012—2013年我院風濕免疫科收治的銀屑病患者9例，男性5例，女性4例；年齡34～55歲，平均(42±7)歲；從關節首發癥狀到就診時間1～8年，平均(3.7±2.8)年；銀屑病病史1～20年，平均(11.2±6.0)年。

1.2診斷標準關于PsA的診斷標準，目前尚未統一，較簡單而實用的標準有Moll等[1]的PsA分類標準：①至少有1個關節炎并持續3個月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個指(趾)甲上有20個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型類風濕因子陰性(滴度<1∶80)。另一種目前國際上較推崇的診斷標準是2006年發表的PsA分類標準(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis, CASPAR)[2]，即如果患者有炎性骨骼肌肉癥狀且CASPAR評分≥3分即可診斷為PsA。其中目前有銀屑病為2分；有銀屑病史、銀屑病家族史、指甲異常、指/趾炎、影像學檢查所示關節旁新骨生成和類風濕因子陰性均為1分。

1.3臨床表現3例患者急性起病，表現為雙手第一掌指關節、部分近端指間關節、雙踝關節腫脹;9例患者均為皮疹,出現在頭面部7例,雙下肢5例，腰背部3例,雙上肢3例;9例患者關節炎發生部位：遠端指間關節6例，近端指間關節5例，跖趾關節3例，踝關節2例，掌指關節2例,腕關節2例，雙髖關節1例。1例既往有乙型肝炎病史,但病毒未復制。

1.4輔助檢查

1.4.1實驗室檢查9例患者血紅蛋白、血小板均處于正常范圍，8例患者白細胞正常，另1例白細胞減少(2.90×109/L)。9例患者中血細胞沉降率在正常范圍7例， 39 mm/1 h 1例, 64 mm/1 h 1例。C反應蛋白在正常范圍6例，51 mg/L 1例，98 mg/L 1例，57 mg/L 1例；患者抗核抗體陰性8例， 1∶320(顆粒型)1例；患者免疫15項陰性6例，Ro52(弱陽性)2例，A-SSA(弱陽性)1例；人體白細胞抗原B27陰性7例，陽性2例；所有患者類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體均陰性。

1.4.2影像學檢查9例患者均行雙手X線平片檢查，出現不同程度骨質破壞、骨密度減低7例，未見異常2例；9例患者均行雙手關節彩色超聲檢查，出現關節積液8例，出現滑膜炎6例；8例患者行骶髂關節CT檢查，髂骨關節面稍顯硬化改變3例，未見異常5例；2例患者行MRI檢查，提示少量積液1例，未見異常1例。

1.5治療、預后及隨訪9例患者確診后，均未使用激素和非甾體抗炎藥等，其中使用甲氨蝶呤5例，使用來氟米特4例(其中1例因不良反應改用艾拉莫德)，使用生物制劑益賽普3例；9例患者中5例僅使用1種藥，3例使用2種藥物，1例使用3種藥物。9例患者均隨訪1年，有2例患者減藥后出現復發，2例患者因不良反應調整藥物，余病情平穩。

2　討　　論

PsA是一種與銀屑病相關的炎癥性關節炎， 可發生于9%～34%銀屑病患者中[3]。其臨床表現復雜多樣。它不但有多種關節病變表型，還可有多種關節外表現，包括皮膚、指甲病變及指(趾)炎和附著點炎。目前臨床上對PsA的治療尚未形成理論體系，臨床上如何規范、有效地治療PsA是風濕科醫生所面臨的問題。

文獻報道53%PsA患者先有皮疹，后有關節炎；10%同時出現； 37%先有關節炎，后有皮疹[4]。本研究9例患者中，關節炎均出現在皮疹后，3例急性起病，表現為雙手第一掌指關節、部分近端指間關節、雙踝關節腫脹; 9例患者均有皮疹,頭面部7例,雙下肢5例，腰背部3例,雙上肢3例;關節炎發生在遠端指間關節6例，近端指間關節5例，跖趾關節3例，踝關節2例，掌指關節2例,腕關節2例，雙髖關節1例。

PsA的確切病因不明，遺傳、免疫、環境因素是參與發病的重要因素[5]。2010年，Hüffmeier等[6]進行了全基因組研究，確定了一個易感基因TRAF3IP2與PsA相關。2011年，Marrakchi等[7]在突尼斯家族中發現IL-36RN基因的突變與膿皰型銀屑病相關。而PsA的免疫應答同樣是一個復雜的免疫調節網絡[8]，其中Th19細胞與Th1細胞之間的關系及在疾病的發生發展過程中起的作用尤為重要。大量的研究表明Th1、Th19細胞及其相關細胞因子與PsA的發生發展密切相關。研究表明，與健康人皮膚相比銀屑病皮損處以Th1型細胞因子白細胞介素2(interleukin 2,IL-2)、干擾素、腫瘤壞死因子表達為主，Th2型細胞因子IL-4、IL-2、IL-10表達減少[9]。Kunihara等[10]研究報道，Th17/Treg細胞亞群的失衡也參與了類風濕關節炎、幼年特發性關節炎等多種炎性關節病的發病，與疾病的活動關系密切。

張江林等[11]分析PsA的臨床特點及與人體白細胞抗原B27的相關性，38例患者中人體白細胞抗原B27陽性19例(50% )，其中骶髂關節炎84.2%(16/19)。本研究中人體白細胞抗原B27陰性5例，陽性2例，由于樣本量小，尚不足以說明一般規律，需進一步擴大樣本量進行探討。姚瑋[12]分析了人類白細胞抗原B27在PsA中的診斷價值，采用流式細胞術檢測脊柱型關節炎患者人體白細胞抗原B27的陽性率，結果顯示強直性脊柱炎、幼年脊柱關節炎、反應性關節炎、未分化脊柱關節炎、PsA中人體白細胞抗原B27陽性率分別為87.66%、59.09%、58.33%、37.18%、25.00%。任宏偉等[13]研究常規X線檢查36例，在手(足)關節病變中，出現指(趾)間關節周圍軟組織梭形腫脹、密度增高25例(69.4%)；骨質疏松20例(55.6%)；遠端變尖或局部缺損、畸形19例(52.8%)；指(趾)間關節面邊緣部骨質吸收破壞26例(72.2%)；關節遠端關節面變平、增寬，近端形成“筆套征”16例(44.4%)；指(趾)間關節間隙破壞、變窄21例(58.3%)。鄭新等[14]研究發現11例PsA患者接受CT檢查，有骨關節異常表現9例，表現為骶髂關節下部間隙狹窄、關節面模糊、邊緣毛糙、蟲蝕樣破壞、周圍骨質增生硬化。林志國等[15]對PsA有臨床表現的手指行超聲檢查，共檢出關節腔積液42個(61%)，滑膜炎38個(55%)，骨侵蝕28個(41%)，腱鞘炎40個(58%)，軟組織炎29個(42%)，附著點炎30個(43%)。

本研究中9例患者行雙手X線平片檢查，7例患者出現不同程度的骨質破壞，骨密度減低； 8例行骶髂關節CT，3例提示髂骨關節面稍顯硬化改變；2例行MR檢查， 1例提示少量積液；9例患者行雙手關節彩色超聲，出現關節積液8例，出現滑膜炎6例。考慮收入患者癥狀較為早期，尚未影響到骶髂以及雙髖等關節，再以后的診療過程中，需進一步進行影像學檢查，密切隨訪。

本研究根據患者的病情、發病時間以及對藥物的耐受性，分別選用了包括益賽普、甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等藥物。大部分患者從中受益，且不易復發。西班牙皮膚科以及風濕科醫師對PsA的治療指出，改變病情的抗風濕藥物(diseases modifying antirheumatic drugs,DMARDs)對于外周關節為主型PsA療效顯著，對于合并銀屑病的患者首選甲氨蝶呤，在單用或混合應用DMARDs無效時，應使用生物制劑；而中軸關節為主型PsA應用DMARDs治療無效，對于輕度或中度中軸關節為主的PsA，應選用NSAIDs及局部治療，如疾病未得到控制，推薦應用系統治療及生物制劑[16]。而對于重度的PsA患者，生物試劑多為首選。用高頻超聲評價生物制劑治療重度PsA患者的療效，觀察PsA治療過程中皮下真皮組織增厚、關節周圍軟組織回聲、血流信號、軟骨表面毛糙和凹凸不平、骨表面、關節滑囊回聲等的動態變化；該研究對73例重癥PsA患者于藥物治療前、治療后2周、治療后12周超聲評價結果和臨床結局分析發現，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療PsA效果好，未發現不良反應發生[17]。

總之，臨床上早期診斷PsA尤為重要，①風濕免疫科醫生需明確診斷、治療；②同時需與皮膚科醫生多溝通，為早期銀屑病患者提供屏障，減少“漏網之魚”；③一旦診斷明確，相關影像學指標以及實驗室指標較多，需反復與患者及家屬溝通，取得理解，提高患者以及家屬依從性。為進一步診治提供保障。

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(本文編輯：趙麗潔)

2015-03-16；

2015-05-14

黃磊(1984-)，男，安徽馬鞍山人，安徽省馬鞍山市人民醫院醫師,醫學碩士，從事風濕免疫疾病診治研究。

R684.3

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1007-3205(2016)06-0726-03