梗阻性無精子癥輸精管道重建手術策略

黃煜華，李　朋(綜述)，陳慧興，李　錚(審校)

(上海交通大學附屬第一人民醫院泌尿外科中心男科/盆底尿失禁外科，男性健康評估中心，上海交通大學泌尿外科研究所，上海市生殖醫學重點實驗室，上海 200080)

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·泌外專欄綜述·

梗阻性無精子癥輸精管道重建手術策略

黃煜華，李朋(綜述)，陳慧興，李錚*(審校)

(上海交通大學附屬第一人民醫院泌尿外科中心男科/盆底尿失禁外科，男性健康評估中心，上海交通大學泌尿外科研究所，上海市生殖醫學重點實驗室，上海 200080)

不育,男性；無精子癥；顯微外科手術；綜述文獻doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.008

男性不育，即夫婦雙方在未采取避孕措施的情況下，正常性生活1年以上，由于男方因素造成女性不育[1]。男性不育可以根據病因大致分為睪丸前不育、睪丸性不育和睪丸后不育三類[2]。梗阻性無精子癥屬于睪丸后不育，由于睪丸網、附睪、輸精管、射精管等部位的梗阻或缺失導致睪丸內產生的精子無法運輸至精液中。此類患者可通過睪丸、附睪等部位穿刺或活組織檢查獲得精子，通過輔助生殖技術生育親生子代。然而，隨著男性不育顯微外科和微創外科的發展，部分梗阻性無精子癥患者可以通過手術治療重建完整輸精管道，達到自然妊娠。梗阻性無精子癥患者的診斷和治療較為復雜，不同部位的梗阻需要通過不同的手術方式進行矯正，因此在重建輸精管道之前必須明確診斷，判斷睪丸生精功能是否正常并找出梗阻的部位，再依據梗阻部位選取相應的手術方法[3]。現將梗阻性無精子癥的分類、手術類型和輸精管道重建術注意事項綜述如下。

1　梗阻性無精子癥的分類和診斷

梗阻性無精子癥的診斷需結合病史、體格檢查、精液分析、性激素檢測、超聲、精漿生化、血清抑制素B等多方面的結果，此類患者的睪丸體積和質地正常，性激素水平無明顯異常[4-6]，既往生育史、睪丸或附睪穿刺或活組織檢查結果對于梗阻性無精子癥的確診有重要意義。根據病因的不同，可以將梗阻性無精子癥患者進行分類。

1.1先天性梗阻此類患者可能因為先天性雙側部分輸精管道的缺失而表現為無精子癥，陰囊觸診可能發現陰囊段輸精管或附睪部分缺失，超聲檢查可能無法掃及精囊或輸精管盆腔段，精液量偏少、pH偏低、精液果糖陰性也有一定的提示作用。

1.2炎癥性梗阻此類患者可能因為生殖系統的炎癥而導致梗阻，梗阻部位常位于附睪，患者可能有雙側附睪炎的病史，但部分患者也可能未曾察覺附睪的炎癥，查體發現附睪腫脹或結節，輸精管通?？捎|及，超聲可能提示附睪出現細網狀改變。

1.3醫源性梗阻此類患者既往有明確的手術史，主要為輸精管結扎術、鞘膜積液手術等陰囊手術和腹股溝疝修補術、隱睪下降固定術等腹股溝區手術，在接受手術后出現了輸精管道梗阻，部分患者在輸精管長時間梗阻后還可能繼發附睪梗阻。

2　梗阻性無精子癥的手術治療

輸精管道的梗阻可能發生在睪丸網、附睪、輸精管、射精管等任意部位，且雙側輸精管道梗阻的位置也可能存在差異，必須先明確梗阻的部位才能選擇相應的手術方法。

2.1睪丸網梗阻的治療對于睪丸網梗阻的梗阻性無精子癥患者，目前尚無手術方法可以解除梗阻，故此類患者多通過睪丸穿刺術或睪丸活組織檢查術獲取精子，并通過輔助生殖技術生育親生子代。

2.2雙側附睪梗阻的手術治療雙側附睪梗阻是梗阻性無精子癥的一種主要類型，主要是由于睪丸或附睪炎癥導致附睪管的梗阻[7]。另外，輸精管結扎術、腹股溝疝修補術等醫源性因素在導致輸精管梗阻后，也可能出現繼發性的附睪梗阻[8]。此類患者可以通過輸精管附睪顯微吻合術(vasoepididymostomy,VE)進行輸精管道重建，該手術也被認為最具有挑戰性的男性不育顯微外科手術[9]。VE主要分為端端吻合[10]和端側吻合[11]2種，相比之下端側吻合手術時間較短、出血較少、術后復通率較高，因此目前多采用該術式[12]。

2.2.1VE實行的前提條件VE實行的前提是睪丸生精功能正常、附睪梗阻及包括輸精管的腹股溝部、盆腔部及壺腹部的輸精管遠端通暢。術中或術前進行睪丸活組織檢查和穿刺，如可見正常的精子發生則可證實睪丸生精功能正常。另外，既往的生育史及抗精子抗體陽性亦可提示睪丸生精功能正常。之后進行遠端通暢試驗，即進行輸精管穿刺或半切，檢查輸精管液是否可見精子，向輸精管遠端注射造影劑或亞甲藍等試劑，判斷輸精管遠端是否通暢。

2.2.2VE成功的關鍵關鍵在于吻合口處無張力以及良好的血供，前者要求對輸精管進行充分游離，將輸精管黏膜和睪丸鞘膜、附睪被膜在合適的部位進行固定，后者則要求在游離過程中保留一定的輸精管黏膜。輸精管附睪的端側吻合可分為傳統的端側吻合術和端側套疊吻合術2種[13]，后者需充分游離附睪管，并在吻合時將其拖入輸精管中，部分學者認為端側套疊吻合術的術后復通率及配偶妊娠率更高，優于傳統的端側吻合術[14-16]。輸精管和附睪的吻合在美國采用10-0雙頭縫針進行，在我國由于多種原因此類縫線無法被廣泛采用，部分學者采用了改良的逆向單針吻合術，亦取得了良好的復通率和配偶妊娠率[17-19]。

2.2.3VE的復通率VE的復通率為31%～92%，配偶妊娠率為10%～50%[20]，其復通率與梗阻性位置相關，通常認為尾部梗阻的復通率高于頭部梗阻[21]。術后1個月起復查精液，如精液中出現精子則認為復通成功。因該手術存在術后復通失敗及復通后再次梗阻可能，因此在術后精液中出現活動精子后需考慮生育力保存。

2.3雙側輸精管梗阻的手術治療輸精管梗阻主要分為先天性和醫源性兩類[5]，前者主要指先天性的輸精管缺如，后者則主要由于輸精管結扎術和腹股溝疝修補術導致。對于醫源性的輸精管梗阻，可以通過輸精管吻合術(vasovasostomy,VV)重建輸精管道，現在基本選擇在顯微鏡下進行VV[22]。

對于輸精管結扎術后的梗阻性無精子癥患者，VV通常在輸精管的陰囊段進行，術中選擇合適的近睪丸段和遠睪丸段吻合，若近睪丸段斷端抽取輸精管液可見精子，通暢試驗證實遠睪丸段通暢，則可行VV。游離輸精管近睪丸段和遠睪丸段的斷端，一方面應留有合適的游離度以避免吻合口處的張力，另一方面也要避免過度游離，保證輸精管的血供。VV可以分為多層吻合和改良單層吻合2種，前者將輸精管的黏膜、肌層、外膜和輸精管鞘進行吻合，更有利于輸精管的解剖對合，但操作難度較大，吻合時間較長，而后者則采用全層吻合，操作難度較小，時間較快，適用于部分吻合難度較大的情況。有學者將2種吻合方法進行比較，發現術后的復通率和配偶妊娠率差異無統計學意義[23]。輸精管結扎術后的VV復通率較高[23-26]，結扎術后的時間長短會影響復通率，研究顯示結扎時間超過15年的患者復通率明顯低于不足15年的患者[24-27]。此外，進行VV前還應考慮女方年齡，女方年齡>40歲者術后懷孕率將顯著降低[28]。

雙側腹股溝疝修補術后的梗阻性無精子癥患者，在進行輸精管道重建之前必須通過輸精管探查術明確其梗阻部位，部分患者雖然接受了腹股溝疝修補術但其梗阻部位不一定位于盆腔段[29]。探查可先在輸精管陰囊段進行，陰囊段輸精管的迂曲擴張提示遠端梗阻可能，若輸精管穿刺后取輸精管液鏡檢可見精子、通暢試驗證實遠端梗阻，則提示輸精管盆腔段可能存在梗阻。輸精管盆腔段的探查可以借助腹腔鏡進行，其梗阻的部位與性質因既往術式和手術操作的不同而存在一定的差異，部分患者的輸精管在疝囊被縫扎，部分患者的輸精管在接近內環口處出現了斷離[29-30]，還有部分患者的輸精管因為補片而出現了致密纖維化[31]。輸精管盆腔段在探查好后需游離牽引至腹股溝管處進行VV[32-33]。充分游離輸精管遠側段并保證一定的長度可以減少吻合口處的張力，有利于顯微鏡下的操作和術后的復通，但是也要保證輸精管有足夠的血供。由于既往的手術可能造成盆腔內不同程度的粘連，部分患者的輸精管在充分游離后仍無法獲得足夠的長度，無法吻合[30]；部分患者的輸精管遠睪丸段游離后長度過短，在充分游離近睪丸段后雖然可以保證吻合口處無明顯張力，但在吻合時無法牽引至體表，可能需要在切口深部進行吻合，操作難度較大，此類患者可以考慮采用改良單層的方法進行吻合；部分患者因輸精管損傷、輸精管血供受影響、長期無精液流通等因素，其輸精管遠睪丸段的吻合口可能較近睪丸段的吻合口明顯偏細，兩處斷端對合不整齊，這種情況也可以考慮采用改良單層吻合。

2.4射精管梗阻的手術治療射精管的完全梗阻可導致無精子癥，其發病率較低，在梗阻性無精子癥中占1%～3%，可分為功能性和解剖性兩大類型。射精管梗阻的手術治療方法主要為經尿道射精管切開術(transurethral resection ejaculatoryduct,TURED)[34]，在膀胱鏡下通過電切鏡切開精阜，切開后若有渾濁液體通過切口溢出，抽吸液體鏡檢可見精子，則證明電切位置正確，射精管梗阻解除。術中應注意采取小電流，避免過度灼燒和形成瘢痕，并減少電凝的使用。部分學者嘗試用精囊鏡代替膀胱鏡進行手術，在電切鏡切開精阜后擴張射精管，探查并沖洗精囊，取得了良好的復通率[35]。TURED術后并發癥包括水樣精液、血尿、直腸損傷、逆行射精和附睪炎等[36]，部分患者在接受TURED術后可能出現逆性感染，導致附睪梗阻的梗阻性無精子癥[37]。

2.5復雜性梗阻性無精子癥的手術治療部分患者雙側輸精管道梗阻的部位可能存在一定的差異，直接采用VE或VV不一定能夠重建完整輸精管道，此時應根據患者病史、體格檢查、輔助檢查結果，結合術中輸精管道探查的情況判斷雙側梗阻的部位和情況，并選擇最合適的手術方式。

2.5.1一側附睪梗阻合并對側輸精管遠端梗阻的手術治療部分患者可能因腹股溝疝修補術等原因造成一側輸精管盆腔段梗阻，另一側輸精管盆腔段通暢，但附睪因炎癥等原因存在梗阻，可以考慮行交叉VV。術中通過輸精管道探查明確兩側梗阻部位后，斷離兩側輸精管陰囊段并進行游離，將遠端梗阻側的輸精管近側端和附睪梗阻側的輸精管遠側端橫跨陰囊中隔進行交叉VV[38-39]。術中需保證輸精管充分游離，同時保證足夠的血供，在進行輸精管斷離時可將遠端梗阻側輸精管的斷離位置選在距離附睪較遠處，而附睪梗阻側的輸精管斷離位置則選在接近睪丸及附睪處。

2.5.2先天性雙側輸精管缺如(congenital bilateral absence of the vas defere,CBAVD)的手術治療CBAVD患者存在先天性雙側輸精管道缺失，多數需采用睪丸穿刺或睪丸活組織檢查并通過輔助生殖技術生育親生子代，但是部分患者仍然存在通過手術完整重建輸精管道的可能。術中需探查輸精管及附睪，證實輸精管遠端通暢，才能考慮進一步的手術治療。若患者存在雙側輸精管陰囊段部分缺失，但缺失段較短，雙側附睪無缺失或僅存在體、尾部缺失而頭部仍存在，充分游離輸精管后仍能保證吻合口無張力，可以考慮行雙側VE。若患者存在一側輸精管陰囊段缺失且缺失段較長，而另一側輸精管陰囊段存在但附睪缺失，則可將后者的輸精管橫跨陰囊牽引至對側，行交叉VE或與對側輸精管附睪段的殘端行交叉VV[38-40]。

2.5.3先天性單側輸精管缺如(congenital unilateral absence of vas deferens,CUAVD)的手術治療CUAVD患者一側輸精管道缺失，而另一側輸精管道完整但可能存在附睪梗阻或輸精管梗阻、睪丸萎縮等情況，可以通過單側的VE或VV解除梗阻。部分CUAVD患者的一側輸精管陰囊段缺失，但仍可能有部分輸精管附睪段存在，此時若合并另一側的附睪梗阻，除了行一側的輸精管附睪吻合外，也可以考慮改行交叉VE或交叉VV[41]。

2.5.4雙側附睪梗阻合并射精管梗阻的手術治療此類患者在發現雙側附睪梗阻的同時，也可能出現射精管囊腫、精液量偏少、精液果糖陰性、精液pH偏低等射精管梗阻征象。此類患者處理方法尚存爭議。為明確診斷，術中需探查輸精管道，對于輸精管陰囊段是否需要探查尚無定論，探查該段輸精管可行通暢試驗證實輸精管遠端有無梗阻，且通暢試驗時向輸精管遠端注射的亞甲藍等試劑對于后續的TURED有指導作用，但這會增加輸精管的損傷，增加術后復通失敗的風險。明確診斷后，為解除附睪段梗阻需行輸精管附睪吻合術，解除射精管梗阻需行TURED，后者存在附睪感染的風險，引起術后附睪梗阻[37]，因此可以考慮一期行TURED，術后證實射精管梗阻解除后二期再行VE。

3　輸精管道重建手術的其他注意事項

輸精管道重建手術的術式較多，各自的適應證也存在差異，它要求男科醫生對于男性生殖系統有非常全面、準確的把握，明確患者輸精管道梗阻的部位，選擇合理的手術方案。輸精管道重建的手術操作精細，難度較大，只有經過嚴格的訓練才能順利實施手術治療[42]。此外，輸精管道重建手術較輔助生殖技術更為經濟[43-44]，但術后進行一段時間的恢復和隨訪，耗時通常較輔助生殖技術要久，因此在2種治療方案之間進行選擇時，必須充分考慮女方的年齡及檢查結果等情況。輸精管道重建術后部分患者可能復通失敗或再次梗阻，部分患者雖復通成功但由于精子濃度、活力偏低仍無法達到自然受孕，因此在進行手術治療時，也應考慮在合適的時機進行生育力的保存。目前，輸精管道重建手術的方法在不斷改進，新技術和新材料正在研究中[45]，旨在縮短手術時間，降低手術難度，降低經濟成本，增加術后復通率，提高術后精液質量，然而這些方法和材料的效果仍需得到進一步的證實。

總之，梗阻性無精子癥患者可以通過手術重建輸精管道，獲得自然懷孕的可能，手術方法因梗阻部位的不同而存在差異，附睪梗阻可以通過VE重建輸精管道，輸精管的梗阻可以通過VV解除，腹股溝區手術所致的醫源性梗阻可以行腹腔鏡輔助下的VV，射精管囊腫可以通過經尿道射精管囊腫切開術治療，對于復雜性的梗阻性無精子癥患者還可以考慮采用交叉VV或交叉VE。是否適合行輸精管道重建手術，及采用哪種手術方式重建精道，需要根據患者經濟條件、梗阻部位及女方年齡等多方面因素來決定。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-19；

2016-10-07

上海市市級醫院適宜技術項目(SHDC12014236)

黃煜華(1991-)，男，浙江溫州人，上海交通大學附屬第一人民醫院醫學博士研究生，從事男性不育規范化診療及男性不育顯微外科研究。

。E-mail:lizhengboshi@163.com

R698.2

A

1007-3205(2016)10-1144-05