后踝骨折的分型以及研究進展

郭家良，馬　成(綜述)，侯志勇，張英澤(審校)

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

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后踝骨折的分型以及研究進展

郭家良，馬成(綜述)，侯志勇，張英澤*(審校)

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨折；踝；綜述文獻doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.032

后踝骨折是指涉及脛骨后唇的骨折,為關節內骨折,單純發生少見,占踝關節骨折的7%～44%，占全身骨折的4%[1]。后踝骨折可以單獨出現或與內外踝骨折同時出現。脛骨遠端后環骨折是困擾骨科醫師的常見骨折。治療失敗的患者，可能會導致畸形愈合，需要手術干預甚至截骨[2]。現就后踝骨折的損傷、分型、影像學研究以及治療綜述如下。

1　損傷機制及分型方法

大部分后踝骨折發生在旋后外旋型、旋前外旋型骨折中，以前者最為常見。首先要明確其受傷機制：①軸向應力、足跖屈位使得距骨直接撞擊后踝發生骨折；②軸向應力、距骨外旋位時，距下運動導致運動軸發生傾斜，距骨出現翻轉、外旋，導致腓骨骨折，距骨進一步外旋，導致后踝骨折；③脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉暴力延伸致后踝骨折。

最為普遍的一種分類方法是將后踝骨折分為骨折塊<5%，骨折塊5%～25%，骨折塊>25%。該種分型方法從生物力學角度出發，特別強調了骨折塊大小對關節穩定性的影響。目前較為常用的后踝分型方式為：Ⅰ型后外側斜行骨折，該骨折類型在脛骨后外側穹窿頂有一楔形骨折塊；Ⅱ型橫行累及內踝的骨折；Ⅲ型小的扇貝形骨折。上述骨折分類盡管詳盡，但是并不能應用于臨床治療決策中[3]。Mangnus等[4]對45例踝關節骨折的患者進行三維CT掃描，認為Ⅲ型和Ⅰ型骨折有著同樣的后外側骨折線，可以分為一類，Ⅱ型后內側骨折確定為一個獨立的類型，故將其分為后外側型和后內側型，更加符合臨床。

吳昊天等[5]根據踝關節損傷機制將后踝骨折分為A 型后踝骨折線與脛骨骨折線不連續型、B 型后踝骨折線與脛骨骨折線連續型、C 型后踝骨折線與脛骨骨折線不連續型。

Bartoní?ek等[6]對137例患者進行詳細CT掃描并重建，提出了根據后踝解剖的4類骨折分型。后踝由內到外的結構分別為后丘、踝溝、后環、脛骨后結節以及腓切跡，根據該解剖進行分型：①腓切跡外骨折；②后外側骨折塊累及腓切跡；③后內側兩部分骨折累及內踝；④后外側大的三角形骨折。

2　生物力學及影像學研究

2.1生物力學后踝由皮質骨、松質骨及關節軟骨構成，可以增大脛距關節接觸面積，降低脛距關節單位面積壓力。隨著后踝骨折塊缺損的增加，踝關節的接觸面積減小，單位面積上的負荷應力增加。當距骨處于中立位或者背屈位時，接觸面積最大。Calhoun等[7]研究發現距骨處于跖屈位時，接觸面積減少13%～18%，單位面積受力增加。但在Fitzpatrick等[8]的模型中，沒有觀察到脛距接觸面積減少以及脛距關節的單位面積峰值壓應力的增加，而是出現了應力分布向前內側轉移。然而，當前的生物力學研究也有其缺點，幾乎所有的研究施加的都是靜態的軸向應力，這并不能完全模仿人正常活動時所存在靜態和動態壓力的綜合作用。靜態軸向應力使得踝關節更加穩定，因為外力使得距骨處于一個減少位移的位置，故生物力學研究結果可能會出現偏差。

2.2影像學評估到目前為止，后踝手術與非手術治療的指征還沒有明確，其主要原因就是缺少一個廣為接受的分型及內固定原則。當今對后踝骨折的分型，有許多缺點，而且很難區分單純后踝與脛骨遠端Pilon骨折。臨床應用最多的分類方法為X線診斷和CT診斷。

Ebraheim等[9]建議，踝關節外旋 50 °側位 X線片可以準確地評估骨折類型，但是臨床中后踝的骨折線變化較多，其評估價值尚有待討論，一般前后位 X線片上出現雙線征，常常提示后內側骨折塊，但后踝骨折仍可能會被漏診。早期描述后踝常見骨折線的走形和雙踝軸線(內外踝)的夾角為(20.9±9.4) °。Gonzalez等[10]通過外旋踝關節(22.3±10.7) °，可以清楚地觀察到后踝骨折塊的大小和移位，有利于臨床中急診患者的合理選擇。Büchler等[11]應用X線片和CT 評估后踝骨折，CT的可信性、準確性以及可復制性都不是很高，認為后外側骨折塊的大小可以通過X線脛骨穹窿頂矢狀位上骨折塊累及范圍分數進行準確和可靠地評估。Ferries等[12]也對X線片和CT進行了簡單評估，發現X線片診斷R 組間、組內可信性都較差。作者認為X線片中骨折線的不完整性不足以合理解釋脛骨遠端后環的骨折和正常解剖形態，所以選擇CT對后踝進行評價。目前很少有完整的研究論著解決后踝的解剖以及骨折的分型[13]。Bartoní?ek等[6]提出的后踝分型，遵循了后踝的解剖，有利于術者的記憶和識別。

3　手術固定的指征、方式及內固定方式

3.1手術固定的指征后踝的治療最早是閉合復位石膏固定。自切開復位內固定治療后踝骨折至今，脛距關節和踝穴解剖復位，是恢復骨折預后功能的關鍵因素。關節面的不連續性使脛距關節有效受力面積減少，單位面積壓力增加容易導致創傷后關節炎的發生。Fitzpatrick等[8]指出后踝骨折移位<1～2 mm時不復位與解剖復位的預后無明顯差別，而移位>2 mm需要手術內固定。

有研究認為骨折塊>關節面25%～33%的患者容易發生距骨后脫位，后踝是踝關節中防止距骨后脫位的重要裝置，一般需要對后踝進行骨折內固定,未波及關節面的撕脫骨折無需內固定[8,14-16]。Drijfhout van Hooff等[15]針對后踝骨折塊大小、手術復位后關節面臺階進行了長期隨訪，發現骨折塊>25%的患者，術后關節面臺階會導致踝關節創傷性關節炎的發生率增加。但是該項研究的缺陷在于僅僅通過X線片判斷骨折塊大小是不準確的，由于遮擋大的骨折塊很可能被判斷為小骨折塊。

由于沒有明確的臨床證據證明以上診斷標準的可行性，越來越多的人認為骨折塊<關節面的25%的患者，在某些情況下也可能需要內固定。Langenhuijsen等[17]認為骨折塊>關節面的10%，無論骨折塊大小或者是否固定，都會對預后產生影響，是否考慮手術，主要看是否能夠解剖復位，而不是骨折塊大小。Weber等[18]指出骨折塊<25%的后踝骨折亦可以導致距骨向后半脫位，而這種半脫位必須糾正。對于那些單純的后踝骨折，無論骨折塊大小，非手術治療的效果都很好。骨折塊大小與長期的預后之間沒有必然的聯系。

脛距關節不穩定時，常常需要手術治療。過去經常將距骨后側的不穩定性歸因于后踝骨折,但是對于那些韌帶完整的后踝骨折，并沒有發生脛距關節不穩定，而完整的內外側韌帶結構才是穩定踝關節的主要因素[19]。O′Connor等[20]認為只要是外側柱(腓骨、下脛腓前韌帶)和內側柱(內踝、三角韌帶)完整，就不會發生距骨后脫位。后踝骨折累及超過30%的模型中，距骨后脫位僅發生在腓骨和下脛腓前韌帶破裂后，故腓骨和下脛腓前韌帶是限制距骨后方移位的主要因素，但是假如后踝骨折復位不良，可能會導致比非手術治療更差的功能預后。當后踝骨折伴發內外踝骨折或者韌帶損傷時，發生以下現象可提示踝關節后方的不穩定：①受傷時，發生骨折脫位；②關節面不完整；③損傷后距骨半脫位仍存在。HaraguchiⅡ型后內側骨折雖然小，但由于后丘三角韌帶的附著，所以是不穩定骨折。如果沒有正確辨認出骨折類型，很可能會導致距骨半脫位等較差的預后[4]。故除考慮到骨折塊大小外，認清骨折的形態學即骨折線的走形在臨床指導方面更為重要。小的后踝骨折可以進行非手術治療，對于那些三踝骨折的患者，其非手術治療的療效要遠遠低于雙踝骨折非手術治療。

3.2手術方式在踝關節的治療過程中，后踝較大骨折塊的復位、固定的穩定性、關節面的連續性以及力線的恢復是關節功能正常的重要因素[21]。主要包括直接復位、間接復位和經皮復位。

直接復位治療后踝骨折常用的手術切口為后內側入路、后外側切口以及直接外側入路。Ⅱ型后踝骨折的患者，可以選擇后內側切口。由于間接復位Ⅱ型后踝骨折很困難，且固定外踝的鋼板螺釘會影響術中透視，從而影響對脛骨遠端的復位固定。后內側入路有其缺點，包括較大的術后瘢痕、損傷血管神經的風險。后外側入路治療后踝骨折，安全簡便、顯露清晰，且易于在后踝放置支撐鋼板，防止二次移位，是臨床上最為常用的入路。Talbot等[22]應用后外側入路能夠準確復位關節面，清晰辨認嵌入的骨折塊、骨膜、增生的骨痂，故可用于延遲手術的患者。腓腸神經從腓骨后方斜行穿入跟腱，腓腸神經距離后外側切口遠端較近，是容易受損的結構之一。Choi等[21]提出后外側斜行切口治療后踝骨折合并外踝骨折，有效地避開了腓腸神經，并取得了較好的效果。但后外側入路并不能直接暴露骨折斷端，很容易令鋼板放置靠上，不能固定后踝骨折。

直接外側入路切口從骨折斷端沿腓骨后緣向近處延伸，遠端延伸后切口折向外踝。剝離軟組織，保護腓腸神經、小隱靜脈、跟腓韌帶以及距腓后韌帶。腓骨翻向后外側，后踝以及脛骨遠端外側面、后側得以充分暴露。應用外側入路可以直接觀察到外踝關節以及脛腓骨關節遠端的關節面，從而保證了充分的復位。

間接復位，是由于后踝骨折通過韌帶與腓骨相連，直接復位腓骨，通過韌帶的牽拉便可復位后踝骨折塊。但當骨折塊進入關節，累及踝溝影響腓骨復位，需要切開復位對后踝完成固定。否則不利于脛骨遠端關節面的恢復，增加后期并發踝關節創傷性關節炎的風險。有研究表明，間接固定后踝骨塊的穩定性差，骨折再次移位率高[23]。經皮復位時，取前側切口，透視下行前后方向的拉力螺釘是最為常用的治療方法，要求螺紋要跨越骨折線加壓,該方法具有創傷小、固定可靠等優勢。該種方法不適用于骨膜嵌入、血腫和骨痂生成的患者，其復位的準確性以及把持力、抗剪切力等都有待討論。

4　內固定方式的選擇

內固定方式主要為鋼板固定和螺釘固定，應用的選擇一直存在爭議。Gardner等[24]對400名醫生進行了調查，發現72%經過培訓的創傷科醫師選擇切開復位，這其中只有56%醫生選擇鋼板內固定。Abdelgawad等[25]研究認為鋼板固定在復位效果上優于螺釘。Forberger等[26]認為鋼板固定復位的丟失要更少。Li等[27]研究發現，后踝骨折涉及關節面<25%時，2枚拉力螺釘可以提供足夠的穩定性；而>25%時，應該選擇后外側鋼板內固定。Miller等[28]對患者進行術后CT掃描，對比后踝固定和拉力螺釘固定，前者對關節的穩定性要好于后者。

5　術后功能評分以及并發癥

術后患者的功能恢復一般應用美國足踝外科協會踝-后足評分系統、美國醫師協會評分、視覺模擬評分法系統進行疼痛評分，背屈范圍的評定以及SMFA評分。Kijowski分類現在是常用的骨性關節炎分級系統。

患者的糖尿病史、周圍神經病變、年齡、軟組織損傷、切口用藥、開放骨折及術后依從性等因素與切口并發癥呈顯著相關關系，而手術持續時間則與切口并發癥之間無相關性。踝關節切開復位內固定術后并發癥發生率為5%～40%[29],老年人或者糖尿病患者的發病率會更高。此外，吸煙也是一個重要的危險因素，對于延遲手術是否會影響預后，現在還有爭議。Hulsker等[30]對開放骨折的研究顯示，其術后最常見的并發癥為深部感染(8%)和皮膚壞死(14%)。后踝骨折所造成的脛距接觸面積減少、關節負重區域發生變化、脛距關節后方不穩定、關節面存在剪切力、固定術后的關節表面連續性和穩定性，都是造成骨折后發生創傷性關節炎的潛在危險因素。Langenhuijsen等[17]報道稱其發生創傷后關節炎的概率可以達到29.8%。手術關節炎的發生率如果大于非手術治療，主要原因是干預的方式、不同的分類原則、非標準化的結果測量以及較短的隨訪時間。

6　總　　結

后踝骨折常常伴隨內外踝骨折發生，相比較內外踝，后踝骨折還缺少一種統一的治療原則。相關研究對骨折塊大小的診斷仍有不確定性，且缺乏對骨折術后的長期隨訪。相信隨著診斷技術的提高，這一現象將會改善。建議醫師術中詳細評估可能出現的距骨脫位以及關節面連續性等問題，對后踝骨折本著認真負責的態度，以完善其診療計劃，減少術后并發癥。

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(本文編輯：趙麗潔)

·綜述·

R683.425

A

1007-3205(2016)10-1234-05

2016-03-30；

2016-04-19

河北省醫學科學研究重點課題(20150426)

趙領彥(1974-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市藁城區廉州鎮衛生院主治醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。