全腔鏡下食管癌切除術的圍手術期護理

張 縝，穆東慧，封立梅，焦俊琴，田子強，溫士旺

(河北醫科大學第四醫院胸五科，河北 石家莊 050011)

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·臨床護理研究·

全腔鏡下食管癌切除術的圍手術期護理

張 縝，穆東慧，封立梅，焦俊琴，田子強，溫士旺

(河北醫科大學第四醫院胸五科，河北 石家莊 050011)

食管腫瘤；食管切除術；護理

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一，目前治療仍以根治性手術為主。近年來，隨著腔鏡技術的進步，微創食管癌切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)在食管癌手術治療中得到極大關注，其中以全腔鏡食管切除術(thoracoscopic/laparoscopic esophagectomy，TLE)為典型代表。相對傳統開放手術(open esophagectomy，OE)而言，MIE可明顯降低食管手術術后并發癥，尤其是呼吸循環等功能性并發癥[1]，圍手術期病死率和心肺并發癥發生率明顯降低[2-3]。因此，其圍手術期護理甚是重要，關系到患者能否順利恢復，但TLE在圍手術期的護理與OE迥異，是目前護理的空白區。如何安全平穩地度過圍手術期，對護理工作提出了嚴峻的挑戰。現將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月—2015年4月我院收治的TLE患者186例,男性117例,女性69例;年齡37～78歲,平均(58.37±10.31)歲。其中食管上段癌51例,胸中段癌96例,胸下段癌39例。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管,靜脈聯合吸入麻醉。手術操作分別于右側腋中線第6肋間做一長約1.5 cm切口為進鏡口，分別于腋中線第4肋間、肩胛線第6肋間及第8肋間做一長約1.5 cm切口為操作口，給予CO2正壓，電鉤充分游離食管，向上至胸膜頂，下至食管裂口處，游離后充分清掃隆突下及食管旁淋巴結，胸腔操作完畢放置后縱隔及胸腔閉式引流管，翻身取平臥位，腹腔鏡游離胃，制作管狀胃，于頸部切口行食管胃端側吻合，并腹腔鏡下行空腸營養管置入術。

1.3 術前護理

1.3.1 心理護理 TLE是相對比較新的術式，患者及家屬接受相對困難。心理護理對患者及其家屬的理解與配合至關重要，對術后的配合與康復起著決定性作用。術前責任護師詳細介紹手術過程及手術安全性,詳細解釋、列舉與傳統左開胸手術的不同之處和優勢,以消除患者及家屬對手術的擔心，爭取患者及家屬最大程度的理解與配合。

1.3.2 呼吸道準備 TLE手術時間較OE較長,術中采用CO2正壓通氣、單純左肺通氣、對膈肌騷擾等，且患者年齡較大，許多患者有長期吸煙史、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫病史。因此,積極術前呼吸道準備、凈化及合適的呼吸功能鍛煉對安全耐受手術、防止呼吸系統并發癥及呼吸功能恢復至關重要。選擇以下方式：①術前禁煙1～2周；②化痰和擴張支氣管藥物氧氣霧化吸入,4次/d,以稀釋痰液,排除肺部的分泌物；③指導患者正確有效的咳痰方法，練習咳嗽；④術前1周行呼吸功能鍛煉，立位練習胸式深吸氣呼氣,平臥位練習腹式呼吸，10～20 min/次,4～6次/d,盡可能增加潮氣量,促進遠端肺泡內氣體的排出，囑患者練習吹氣球，10～20次/d；⑤有炎癥反應的患者，術前2～3 d酌情給予預防性抗感染治療，促進體內炎癥消退，減少手術炎癥；⑥術前規范刷牙，3次/d，減少口腔定植細菌，減少術中插管及術后的肺炎發生。

1.3.3 消化道準備 術前2 d行消化道準備，給予易消化且高營養食物，根據需要給予灌腸，術前晚22:00后禁食、水。

1.4 術后護理

1.4.1 生命體征監護 TLE手術在全身麻醉下進行,術中單純左側肺通氣,右側肺持續灌流,肺內分流大量增加,且術后患者咳痰意識差，容易并發術后低氧血癥。術后鼓勵患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，面罩吸氧4～5 L/min,保證充分供氧。綜合監測心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓，使其末梢血氧飽和度維持在90%以上，必要時監測患者動脈血氣分析,及時發現和處理低氧血癥癥狀。及時發現心律失常和其他問題，及時告知主管醫師。

1.4.2 呼吸道護理 本研究有24例患者出現重癥肺炎，綜合考慮原因。其一，TLE手術對喉返神經騷擾較大，術后患者容易出現誤吸，致使肺部感染及間質性肺炎等。因此，術后常規采用半臥位，時刻保持床頭與水平面呈30～45 °，同時每日按時行口腔護理，加強口腔衛生，減少誤吸風險。其二，術后患者切口疼痛，呼吸抑制，咳嗽排痰無力，導致急性呼吸窘迫綜合征，從而出現肺部嚴重感染。患者咳嗽、咳痰充分[4]是預防低氧血癥的重要辦法，積極協助患者將痰液排出才能有效預防術后肺部并發癥。術后第1天，患者麻醉清醒后，協助患者咳痰,自下而上有規律叩擊患者背部,并且囑其深呼吸,在吸氣終末屏氣片刻，爆發性咳嗽將痰咳出。咳痰時,護士或者家屬雙手按住胸壁兩側,以緩沖胸壁振動,減輕切口疼痛。向患者及家屬詳細解釋咳嗽、咳痰重要性，取得患者及家屬理解與配合，積極主動咳嗽、咳痰。若患者咳嗽較弱,無法有效咳嗽，則可在患者吸氣終末,協助用一手指用力按壓環狀軟骨下緣和胸骨交界處,刺激其咳嗽反射，促進咳嗽[5];如患者仍無法有效咳嗽，可采用經鼻吸痰，吸出大氣道痰液，刺激咽部，刺激咳嗽反射。必要時可采用氣管鏡吸痰,以促進痰液排除，減少氣道阻力，避免肺不張和肺炎的發生。本研究15例患者咳嗽反應弱,經以上方法處理后能均能有效咳痰；24例重癥肺炎患者轉ICU行氣管插管后呼吸機輔助呼吸治療后痊愈。

1.4.3 頸部吻合口護理 TLE手術消化道重建吻合部位在頸部，文獻報道食管癌術后頸部吻合口瘺發生率為10.0%～20.6%[6-7]。相對胸內吻合口瘺，其死亡風險大大降低，但對患者及家屬帶來負面的心理效應，不利于病情的恢復。因此，術后早發現、早護理及其重要。術后密切記錄患者體溫變化，同時勤觀察切口敷料，若發現患者情緒煩躁，體溫升高，且頸部切口紅腫及壓痛，按壓有捻發感或吞咽、進食后有水及食物殘渣自頸部切口溢出，則及時通知主管醫師，高度懷疑吻合口瘺，需敞開切口，充分引流，定時換藥保持切口清潔，同時加強營養支持治療。在確診吻合口瘺的第2天，囑患者在自行按壓頸部吻合口外部敷料的情況下，經口進流食，可促進恢復。還需告知患者及家屬正確看待頸部吻合口瘺，消除負面情緒，積極配合治療，以促進吻合口愈合。本研究10例吻合口瘺患者經治療后，均痊愈。

1.4.4 引流管的觀察與護理 TLE后常規放置胸腔閉式引流管和后縱隔引流管,每隔60 min擠壓引流管,避免血凝塊堵塞,促進肺復張。密切觀察引流液的量、性質及顏色變化,如引流量超過100 mL/h,顏色鮮紅,持續3 h以上,需警惕胸腔內出血。本研究患者術后4 d左右拔出后縱隔引流管，5～6 d拔除胸腔閉式引流管。

1.4.5 空腸造瘺管護理 本研究62例TLE術中均行空腸造瘺術，留置空腸營養管(空腸針導管穿刺造口裝置)，外徑 2.9 mm，內徑1.9 mm。早期腸內營養符合正常生理需要，能促進胃腸功能早期恢復，改善患者術后營養狀況，減少術后并發癥，提高治愈率[8]。在靜脈營養支持的同時，所有患者均于手術后第1天開始由空腸造瘺管滴注等滲鹽水100 mL，5%葡萄糖100 mL,速度控制在20 mL/h，若無腹脹、腹瀉或腹痛等不適癥狀,第2天經營養管給予腸內營養劑，首選短肽型營養劑百普力(腸內營養混懸液)500 mL,并根據患者情況逐漸增加劑量,第3天可增至500～1 000 mL,直至患者生理需要量。待患者胃腸功能恢復后，可給予整蛋白型營養劑(海匯要素或瑞能等)。速度由輸液泵控制，由慢到快,第1天的輸注速度約為 20 mL/h,以后逐日增加 20 mL/h,最大速度為 150 mL/h[9]。輸注前先用溫開水20 mL沖洗造瘺管,通暢后滴入腸內營養,結束時再用溫開水20 mL封管; 輸注時采用恒溫器加溫,將腸內營養的溫度控制在37 ℃左右;在實施腸內營養過程中,注意避免空腸造瘺管折曲、受壓,保持造瘺管口周圍皮膚的清潔,發現敷料滲濕,及時換藥。若出現造瘺管周圍皮膚感染、管腔堵塞或患者腹脹腹瀉等情況，及時與主管醫師溝通，作出適當處理。本研究患者均3 d左右排氣，胃腸功能恢復較快。待患者飲食正常后，拔除空腸造瘺管，一般為術后1個月。

1.4.6 飲食護理 食管術后一般3 d左右排便或者排氣，術后6 d左右進食，提示腸道功能已經部分恢復，觀察1～2 d后拔除胃管，經口進食流質飲食，向患者及家屬詳細講解飲食的注意事項，一般情況下是術后6～11 d進食流質飲食，主要是水、蛋白粉、藕粉、雞湯、魚湯等，每次進食量不超過200 mL，進食間隔2 h左右，精確記下飲食時間、量及質，作為醫師補液及營養支持的指導，飲食量大于2 500 mL/d且無其他并發癥時可以考慮出院。

1.4.7 靜脈血栓觀察與護理 TLE手術時間及術后臥床時間較長，血液動力學改變，下肢血液滯留，易引起血栓的形成，一般發生在3 d左右，以下肢疼痛、腫脹為主要表現。本研究患者首先檢查患者下肢有無靜脈曲張，若有給予彈力襪固定下肢，降低下肢靜脈血栓發生率。術后臥床期間，每日定期給予雙下肢按摩，輔助器活動，同時在無活動性出血的情況下，術后24 h給予低分子肝素鈉皮下注射，預防靜脈血栓的形成。在患者下床活動后，告知其家屬避免蹲便及大便用力，預防出現肺栓塞致使猝死。本研究無靜脈血栓發生患者。

2 結 果

186例患者均治愈出院。術中出血量50～200 mL,術后胸腔引流量100～350 mL。其中1例因腹腔內粘連較重中轉開腹，30例并發頸部吻合口瘺，24例出現重癥肺炎，6例術后心房顫動經對癥處理后恢復竇性心律，余患者均痊愈并順利出院。術后平均住院 10 d。

3 討 論

中國是食管癌的發病大國，食管癌的治療已趨于成熟，以手術切除為主要手段。但隨著社會的發展，目前我國常規左側開胸食管切除術式已不能滿足醫患雙方的需要，如何更好地治療食管癌，延長患者生命，成為胸外界研究的熱門課題。因此，MIE應運而生，其目的在于減少手術創傷，提高術后生活質量[10]，其中以TLE為主流術式。

TLE與OE相比較有很大的優勢：①對胸壁損傷較小，不破壞胸廓結構，術后對呼吸功能影響較小，相對肺炎發生率較低，術后恢復更加順利；②淋巴結清掃，參照2011版“食管癌規范化診療指南”，對胸腹腔淋巴結清掃總數不應少于8組12枚，TLE可輕易清掃二野甚至三野的淋巴結，尤其對上縱隔喉返神經旁淋巴結清掃徹底，大大提高該處可能轉移患者的遠期存活率；③對于高位食管癌，TLE術式操作方便，切除徹底，且創傷低，為其提高了可行路徑；④手術采用右胸入路游離食管，且常規制作管狀胃[11]代替食管，對右側胸腔影響較小，術后患者呼吸功能恢復快，生活質量提高。綜合分析本研究186例TLE患者，其術后總體并發癥低，但仍有30例患者出現頸部吻合口瘺，考慮與開展該術式前期技術不成熟等因素有關系，24例重癥肺炎患者基礎肺功能差，且右側喉返神經處淋巴結腫大轉移，清掃過程中致神經損傷，引起誤吸。但相信隨著技術的成熟及護理的完善，此類并發癥會逐漸降低。

目前，雖然TLE有諸多的爭議性，但已成為食管治療的趨勢，它的發展需要手術團隊和護理團隊的緊密配合。通過對186例TLE患者圍手術期的護理，總結了大量經驗，包括空腸營養的護理、頸部吻合口的護理及如何更好地調節醫患關系等方面，更發現了在這個新興術式護理方面的不足。應清楚地認識到，TLE需要更仔細的觀察，更充分的準備，更到位的醫患溝通，嚴格把握其手術適應證，擺脫傳統食管手術的桎酷，從一個新的角度去看待該術式，逐漸摸索新的護理理念與模式，以適應胸外微創的大趨勢，從而使更多的食管癌患者獲益。

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2015-08-07；

2015-11-01

河北省科學技術研究與發展指導計劃(20110500)

張縝(1977-)，女，河北辛集人，河北醫科大學第四醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.030

R735.1

B

1007-3205(2016)04-0474-04

趙麗潔)