帶狀皰疹后神經痛的治療與護理進展

杜玉敏，任玉娥(綜述)，叢海靜，何文英(審校)

(1.河北醫科大學第二醫院疼痛科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院消化內科，河北 石家莊 050000)

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·綜 述·

帶狀皰疹后神經痛的治療與護理進展

杜玉敏1，任玉娥1(綜述)，叢海靜1，何文英2*(審校)

(1.河北醫科大學第二醫院疼痛科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院消化內科，河北 石家莊 050000)

神經痛,帶狀皰疹后；治療；護理；綜述文獻

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹(herpeszoster,HZ)皮膚皰疹消退以后疼痛仍然存在的一種神經病理性疼痛，疼痛常持續超過1個月[1]，表現為皮膚受損區域持續性發作、陣發性加劇的燒灼樣、針刺樣、放電樣或刀割樣疼痛，經常伴隨痛覺超敏或痛覺異常，嚴重影響了患者的正常工作和日常生活。臨床護理人員在管理疼痛方面作出了越來越多的貢獻，并且已成為疼痛管理專業的主體。現就近年來PHN的治療與護理的進展綜述如下。

1 PHN的流行病學及發病機制

1.1 發病率及影響 PHN是帶狀皰疹最常見、最復雜的并發癥，PHN的總發病率為10%～27%，隨著患者年齡的增加而升高，是中老年人受到疼痛困擾的頑癥之一，年齡>50歲的帶狀皰疹患者發生率為40%，>70歲的發生率可高達75%[2]。急性帶狀皰疹如果轉化成PHN,治療的難度將進一步加大，只有不到一半的PHN患者能減輕近50%的疼痛[3]，因此要將治療的理念逐漸轉變為如何加強PHN的預防。

PHN為劇烈疼痛,患者很難忍受，病程漫長，短則幾個月長則數年,嚴重影響患者的生活質量。許多研究認為，勞累、情緒激動、精神緊張、感冒等是PHN的發病誘因，免疫力低下的年老體弱者和(或)有伴發疾病(如癌癥、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、肺結核、肺炎、乙型肝炎、闌尾炎、腹瀉)以及長期服用糖皮質激素和免疫抑制制劑者易發生PHN[4-6]。趙娟[4]報道有伴發疾病的患者發生PHN的概率可達40%。

1.2 發病機制 目前對于PHN的發病機制尚未明確，但多數研究認為在高齡(年齡≥60歲，尤其≥80歲)或是機體免疫力低下(如惡病質、癌癥)時，位于機體脊髓背根神經節內的帶狀皰疹病毒被激活，脊神經感覺支發生嚴重變性甚至缺失，引起疼痛傳導通路發生異常，導致神經中樞對疼痛的敏感性增高，機體感受疼痛的閾值降低，使得機體處于痛覺超敏狀態，產生神經病理性疼痛[7-9]。

2 PHN的臨床表現

2.1 好發部位 帶狀皰疹發生于頭面部占15%、頸項部占12%、胸背部占55%、腰腹部占14%、骶尾部占3%、全身發生僅占1%。

2.2 疼痛程度、性質及發作頻率 大多數PHN患者屬于重度疼痛，伴隨患區有程度不同的緊縮感、蟻行感、瘙癢感、牽拉感、抽動感或灼熱感。疼痛的性質多種多樣，其中較多表現為自發性閃電樣、刀割樣或撕裂樣發作痛及針刺樣疼痛，常伴有患區皮膚痛覺過敏或超敏現象，可自發出現，也可以是在輕觸皮膚時出現。用力按壓皮膚常常不會引起疼痛加重，而輕輕觸摸皮膚常不能忍受[10]。

3 診斷要點

急性帶狀皰疹皮膚損害臨床治愈后疼痛持續超過1個月；有明顯的按神經支配區域分布的疼痛，可伴感覺異常；疼痛性質為自發性刀割樣或閃電樣發作性疼痛或持續性燒灼樣疼痛、緊束樣疼痛；患區內有明顯的神經損傷后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感[10]。

4 臨床治療

PHN的治療及效果非常復雜，到目前仍然沒有任何一種方法能夠完全緩解患者的疼痛，只有采用合理的綜合治療方法，才能緩解患者的劇烈疼痛。

4.1 藥物治療 藥物治療是最基本、常用的方法，臨床會根據患者的病情特點，合理搭配、聯合用藥。臨床常用的有抗驚厥藥物、三環類抗抑郁藥物和阿片類鎮痛藥等，能阻斷神經病理性疼痛產生的過程，抑制痛覺向中樞的傳導，從而起到鎮痛作用，臨床已證明其對PHN的治療作用[11]。

4.2 介入治療 臨床常用的介入治療的方法有脊神節、交感神經、硬膜外阻滯，神經毀損以及微波或激光治療等。

5 一般護理

5.1 基礎護理 為患者提供安靜、清潔、舒適的環境。保持皮膚創面清潔，給予寬松的棉質衣服，常防止衣物摩擦，勤換衣服，常修剪患者指甲，以免抓破皮膚后感染。

5.2 飲食護理 因患者老年人較多，抵抗力較低，應指導患者科學飲食、少量多餐，給予高熱量、高蛋白(如牛奶、雞蛋、瘦肉)、高維生素(蔬菜、水果)、易消化飲食，對有基礎疾病的患者給予相應的調整，忌辛辣刺激性食物，如蔥、姜、蒜、洋蔥及魚蝦等海產品，防止瘙癢和疼痛加劇。重視患者的飲食干預，使營養成分均衡，能提高機體抵抗力，減少復發，提高臨床療效。

5.3 功能鍛煉 累及上肢的PHN患者因疼痛刺激使上肢保持一種固定姿勢，導致肩關節周圍炎。在工作中要了解患者的疼痛部位，發現有保持固定姿勢的行為時，及時給予糾正，遵醫囑給予鎮痛藥，指導患者進行功能鍛煉或在家屬和護理人員的幫助下做被動運動。

當帶狀皰疹病毒侵犯頸6～8神經時經常導致上肢運動功能障礙，五指呈“爪狀”，完全不能彎曲，不能接觸任何物體，所有非疼痛刺激都會引起疼痛加劇，患者只能被迫將手靠在胸前，上肢無力不能抵抗重力及提重物，手不能拿取物品。據陳廣秀等[12]的報道和我們的臨床實踐，針對這樣的患者，護士應盡早指導患者做康復鍛煉，先將患者上肢自然下垂，五指并攏，至身體前方逐漸抬高到最高點，再從身體外側逐漸回復原位，每天練習3次，每次30 min；手指伸展練習：五指伸直，慢慢彎曲，再伸直，每日數次；鼓勵患者用患側手拿取東西，如抓皮球、拿書報，逐漸過渡到端水杯、拿筷子，根據患者的承受能力，循序漸進。

PHN患者因劇烈疼痛不愿下床活動而長久臥床，因此護理人員要鼓勵患者下床活動，每日堅持做足背伸屈運動，預防下肢深靜脈血栓的形成。

5.4 疼痛評估 我國護士的疼痛治療知識普遍欠缺，臨床上大多數科室尚未開展疼痛評估，即使有的科室開展了疼痛評估，也沒有使用疼痛評估工具或選用的評估工具不適合。

5.4.1 疼痛評估的內容 疼痛評估是規范性疼痛處理的第一步，要進行疼痛的全面評估不僅要對疼痛強度、發作的頻率、疼痛性質、疼痛部位、疼痛出現和持續的時間，以及有無加重或緩解疼痛的因素進行評估，還要進行體檢，了解患者對既往疼痛的經歷及如何應對疼痛的方法，了解患者的用藥史和心理狀況以及有無社會支持等。

5.4.2 疼痛強度評估量表的選擇 根據患者的年齡、認知水平選擇合適的疼痛強度評估量表。對老年PHN患者，選擇量表時應根據老年患者的喜好，選擇適合老年人的量表，如修改版面部表情疼痛量表、數字評定量表、詞語描述量表、視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale，VAS)。美國老年協會建議對于老年人的疼痛評估應首選數字評定量表，許多研究證實數字評定量表具有良好的心理測量特性[13]。黎春華等[14]研究發現老年人在進行疼痛評估時應用VAS應答成功率不高，因此，面對老年人，尤其知識水平低的患者盡量不選用VAS。

6 藥物治療的護理

對于抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片類藥物引起的頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應，是暫時或可耐受的(往往出現在用藥的前幾天，并且給予對癥處理即可減輕或消失)。用藥之前，醫護人員需要向患者及家屬講解每種藥物可能出現的不良反應，使其正確認識，并指導各種應對措施，取得配合，有助于安全、有效地治療。

便秘是阿片類藥物引起的非常頑固的不良反應，不僅出現于用藥初期,而且持續存在于應用阿片類藥的全過程，始終不能耐受，不會隨著用藥時間延長而減輕，以往只在患者出現便秘時才處理，影響著患者的生活質量，并有可能引發焦慮和緊張情緒，加重或誘發心、腦血管疾病。因此，在用藥初期就需要給予便秘的預防，要增加攝水量、運動量、粗纖維食物，養成規律排便習慣。對于長期應用阿片類藥物的患者尤其是有便秘習慣的老年人，這些措施效果如果不佳，應每天預防性的應用軟化劑或緩瀉劑，如石蠟油、麻仁丸、番瀉葉等。

7 介入治療的護理

7.1 神經阻滯治療的護理 神經阻滯治療可通過阻斷感覺神經的傳入沖動及交感神經的傳出沖動，阻斷疼痛惡性循環，迅速緩解疼痛，是臨床綜合治療PHN的有效方法[15-16]。針對帶狀皰疹病毒侵犯不同區域，進行其支配區或神經干、神經節的神經阻滯。術前向患者介紹神經阻滯可能出現的反應，如星狀神經節阻滯后常出現眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷、瞼結膜充血為主要癥狀的霍納征,以及鼻塞、面色潮紅、無汗等，這是神經阻滯有效地標志，讓患者充分了解神經阻滯治療過程中常見的反應及應對措施[17-18]，可以減少患者的不安。操作之前備好搶救設施及藥品，操作完畢后讓患者平躺15～30 min，觀察無并發癥方可離開[19]。

7.2 硬膜外自控鎮痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的治療及護理 PCEA可以保證神經根及背根神經節周圍穩定的藥物濃度，是目前用于治療PHN的常用方法之一，給藥部位接近鎮痛區域，小劑量即可產生滿意的鎮痛效果[20]，同時可通過降低感覺神經的興奮性，抑制中樞敏感化的形成，阻斷傷害性感覺刺激傳入中樞，而產生鎮痛作用。

PCEA過程中可能由于相應神經被阻滯及各種藥物使用而出現不良反應。常見的有頭暈、嗜睡、腿軟、麻木、尿潴留、興奮、失眠、出汗較多等，這與姜萍等[21]的觀察一致，因此臨床護理人員要做好鎮痛期間護理。術前向患者及家屬解釋硬膜外鎮痛的目的及意義，并詳細介紹鎮痛期間有可能出現的不良反應及相應的護理措施，讓患者做好心理準備，以免引起不必要的驚慌。當患者出現頭暈、嗜睡、腿軟等反應時，囑患者穿合適的衣褲，穿防滑鞋，體位改變時要慢，掌握“3個一分鐘”原則(即睜眼后1 min再緩慢起床，無不適反應在床邊坐1 min，再無不適可床邊站立1 min，之后方可行走)。護理人員要做好鎮痛期間預防跌倒的各項預防措施。當患者出現手腳麻木、感覺障礙時，囑患者勿接觸熱水、暖水袋等物品，要做好燙傷的預防。尿潴留主要是由于麻醉藥引起的神經麻痹或膀胱括約肌痙攣所致，應用PCEA泵的患者應嚴密觀察排尿情況及尿量。興奮、失眠、出汗較多與鎮痛泵內的糖皮質激素有關，可根據患者情況調整藥物劑量。做好“防導管滑脫”的各項措施，指導患者正確的翻身方法，護士進行班班交接，發現膠布松動及時加固及更換。患者出汗多，留置鎮痛泵時間長，應加強“防感染”的護理措施，嚴格執行無菌操作，每2天進行1次穿刺部位的小換藥，保持周圍皮膚干燥及衣物整潔。鎮痛期間要密切觀察患者的反應及鎮痛效果，并不斷量化和完善各項護理細節，有助于確保環節質量，提高終末質量，保證護理安全。

8 心理護理

8.1 PHN患者的心理特點 由于自發性劇烈疼痛的發作頻率缺乏規律性，許多患者常常精神緊張，擔心劇烈疼痛的發作。病程較長的患者常常會有恐懼、焦慮、抑郁、注意力渙散和易激惹等情緒反應。嚴重干擾許多患者日常生活和夜間睡眠，加之輾轉求醫，效果不佳，從而對求醫過程產生了失望和抵觸，劇烈疼痛的患者超過50%產生過自殺的想法[15]。

8.2 認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT) CBT是目前非藥物學方法中的一種比較流行的手段，包含認知療法和行為療法2種心理治療方法。認知行為療法主要通過對患者進行有關疾病和疼痛相關知識的健康教育，使患者正確認識疼痛，主動參與到疼痛控制活動過程中，并通過學習改變認識及自身行為。認知行為治療常用的方法有心理教育技術、認知改造技術、放松訓練等。CBT能有效緩解疼痛，改善患者的生存質量，提高患者及家屬對治療的滿意度，降低患者的抑郁情緒[22]。

8.2.1 對患者和家屬進行健康宣教 疼痛管理的影響因素涵蓋醫護、患者、家屬及組織政策等因素，以往忽略了家屬的重要作用，近幾年臨床鼓勵家屬參與到疼痛管理中。邱會玲等[22]報道患者家屬對疾病的認識、理解程度越高，PHN患者對疼痛控制的滿意度就越高，因此入院后醫務人員對PHN的疾病特點、發展、轉歸、治療及護理等進行健康宣教及指導，讓患者及家屬正確認識疾病，做到心中有數，并且讓患者及家屬了解疼痛，主動參與到疼痛管理過程中，這些措施均有助于提高疼痛控制的效果，提高患者住院期間的滿意度。

8.2.2 放松訓練 ①分散注意力，在病情允許的情況下，鼓勵患者參加有益的健康活動，聽輕音樂、看電視、下棋、與病友聊天或打游戲等都可以分散注意力，提高對疼痛的耐受力。②教會患者自我放松，深呼吸或用意念想象特定情景等手段來自我鎮痛。

8.3 支持療法 對于劇烈疼痛的患者，醫護人員應耐心陪伴給予心理安慰和支持，向患者介紹成功治療的案例，增強患者治療的信心。

9 PHN疼痛管理存在的問題

PHN的發病機制仍有爭議，臨床上對重度疼痛患者常采用多種方法聯合治療，仍有許多患者得不到滿意的鎮痛效果，在臨床上護理時應根據患者不同情況制定個體化疼痛管理方案，貫徹“以人為本”的護理理念。目前PHN疼痛管理仍存在以下問題：①疼痛評估工具多使用VAS，但臨床上PHN患者多數為老年人，缺乏應用量表信度和效度；②臨床上缺少有關神經阻滯治療的護理循證研究；③出院后缺少社區疼痛管理的指導。

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2014-11-05；

2014-11-20

杜玉敏(1977-)，女，河北定州人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學碩士，從事臨床護理學研究。

*通訊作者。E-mail:hwy819@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.036

R745

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1007-3205(2016)04-0493-04

趙麗潔)