鹽酸右美托咪定在日間手術的應用現狀及研究進展

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鹽酸右美托咪定在日間手術的應用現狀及研究進展

王桂平(綜述)，張鵬(審校)(天津海濱人民醫院麻醉科，天津 300280)

[關鍵詞]右美托咪啶；日間住院醫療；綜述文獻

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.037

以往，日間手術多采用局部麻醉或是全憑靜脈麻醉的方法來緩解疼痛，但局部麻醉時患者的恐懼心理和全憑靜脈麻醉時患者呼吸抑制的高發生率往往使手術的順利進行受到干擾。理想的鎮痛鎮靜不僅能降低患者對手術的壓力，而且給患者提供了較高的麻醉舒適度，從而使手術順利進行。鹽酸右美托咪定用于鎮靜不但具有催眠、抗焦慮、鎮痛等作用[1]，同時還具有喚醒功能，而且鮮見呼吸抑制的發生，是一種極佳的易喚醒的理想鎮靜劑[2]，已被臨床麻醉醫生廣泛應用于需局部麻醉、區域阻滯、椎管麻醉、全身麻醉手術的輔助用鎮靜鎮痛藥物，并取得了較好的臨床效果[3-4]。現就鹽酸右美托咪定在日間手術的應用現狀及研究進展綜述如下。

1鹽酸右美托咪定藥理作用機制和藥代動力學

一般在臨床上，α2腎上腺素能受體激動劑是作為降低血壓的藥物來使用的，但經過多年的臨床研究和實踐后發現，這類藥物不僅具有降低血壓的功效，還具有抗焦慮、鎮痛等方面的作用。本研究中的右美托咪定就屬于這類藥物，可以高選擇性地與α2腎上腺素能受體結合是右美托咪定的一大優點，其半衰期較一般藥物(如可樂定等)要短，消除半衰期大約為2 h 左右，而分布半衰期大約為6 min 左右，其藥代動力學也具有很強的可預測性。1999年美國食品和藥物管理局(food and drug administration,FDA)批準，為使患者獲得短期的鎮靜、鎮痛效果而將右美托咪定在重癥監護室內使用。鹽酸右美托咪定是美托咪定的右旋異構體，是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性[5]。右美托咪定經口服用時生物利用度低，有首過代謝的作用[6]，經肌內或皮下注射吸收較為迅速，時間為1 h，而經靜脈輸注后，快速分布相的分布半衰期約為6 min，終末消除半衰期約為2 h[7]，所以被廣泛應用于日間手術。

2藥理學作用

右美托咪定是作用于一些器官組織、周圍神經系統以及中樞神經系統的α2腎上腺功能受體激動劑產生抑制交感神經活動的抗焦慮、鎮痛、鎮靜等效應，其他作用還包括利尿、抗寒戰以及抑制唾液腺分泌等作用。

2.1對神經系統的作用鹽酸右美托咪定是通過作用于腦干藍斑核內的α2受體從而產生抗焦慮、鎮靜、催眠作用，是一種可喚醒的類似正常睡眠的鎮靜狀態，容易被喚醒的同時又具備有效的鎮靜[8]，其鎮靜的作用機制與γ-氨基丁酸受體無顯著關聯。正是這種鎮靜、催眠作用使其維持的狀態為自然非動眼睡眠，而且這種狀態隨時可以被語言或刺激喚醒，并在鎮靜、催眠的同時不僅不產生呼吸抑制，卻可使患者在機械通氣時更加舒適。它是目前ICU 中使用的唯一可喚醒的鎮靜藥，同時也減少了其他鎮痛、鎮靜藥物的用量。

2.2對呼吸系統的作用右美托咪定在鎮靜的同時對患者呼吸系統的影響極為輕微，僅輕微增加呼氣末二氧化碳以及降低靜息每分通氣量，輕微升高二氧化碳-呼吸反應曲線的斜率。有研究發現，右美托咪定對呼吸中樞無抑制作用，它不會改變成人靜息狀態下的通氣量，如果不慎加大劑量，即使所用劑量為推薦劑量的10~15倍，其動脈血二氧化碳分壓和血氧飽和度仍然能夠維持在正常范圍之內[9]。

2.3對心血管系統的作用鹽酸右美托咪定可激動延髓血管的運動中樞，產生減緩心率和降低血壓的作用，它通過增加腦干的藍斑核副交感神經的輸出而減少交感神經輸出，降低了去甲腎上腺素代謝[10-11]，所以靜脈輸注時應減慢輸注速度。有研究顯示，鹽酸右美托咪定可通過減少冠狀動脈非缺血區的血流再分配和氧的消耗，而有益于缺血性心臟病[12]。將右美托咪定應用于冠心病患者，能改善心肌缺血的癥狀，降低心肌的耗氧量，減少了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)并發癥的發生[13]。

2.4對內分泌系統的作用右美托咪定對血糖、催乳素及促腎上腺皮質激素無明顯不良影響，腎上腺素類固醇生成在短期內應用也無明顯影響。

3鹽酸右美托咪定在日間手術中的應用

3.1鹽酸右美托咪定在日間人工流產手術中的應用黃毅等[14]研究認為在日間人工流產手術時復合使用鹽酸右美托咪定、異丙酚麻醉的患者較單一使用異丙酚麻醉時異丙酚的用量減少，復蘇時間短，無不良記憶，追問發生注射痛的概率較前者低，術后宮縮痛的發生也明顯減少。有學者認為右旋美托咪定復合丙泊酚麻醉用于日間人工流產手術，可減少丙泊酚用量，明顯降低患者的焦慮心理，加強術中鎮痛效果，明顯減輕術后宮縮痛，無明顯的不良反應[15-16]。

3.2鹽酸右美托咪定在日間纖維內鏡檢查中的應用Takimoto等[17]將鹽酸右美托咪定用早期胃癌內鏡黏膜下剝離術，對照組為異丙酚組和咪達唑侖組，所有組中視情況追加咪達唑侖1 mg；持續泵注右美托咪定3.0 μg·kg-1·h-15 min后改為0.4 μg·kg-1·h-1，患者的血氧飽和度無明顯降低，且發生肢動患者的百分比顯著低于應用異丙酚和咪達唑侖組；右美托咪定組追加咪達唑侖的平均劑量明顯小于咪達唑侖組，鎮靜有效率顯著高于咪達唑侖組與異丙酚組，手術平均時間(65 min)明顯短于其他2組；無主要的手術并發癥。Wu等[18]研究也證實了這一觀點。Ryu等[19]對72例患者行纖維支氣管鏡檢查時應用右美托咪定聯合異丙酚鎮靜，對照組為瑞芬太尼聯合異丙酚，右美托咪定組血氧飽和度下降發生率及咳嗽發生率明顯低于對照組，未發生呼吸暫停，支氣管鏡檢查滿意度也高于對照組，證明了右美托咪定可降低氣道的反應性，當患者合并有嚴重呼吸系統疾病時可采用。

3.3鹽酸右美托咪定在日間眼科手術中的應用有研究表明在眼科手術中應用鹽酸右美托咪定發現雖然輕微減緩心率，但與生理鹽水組比較可以使眼內壓降低，血流動力學僅輕微波動，術中的疼痛程度也大大減輕，應為日間眼科手術術中鎮靜的替代方案[20]。Na等[21]也在同樣的手術中發現右美托咪定可用于白內障手術患者中，較聯合使用異丙酚和阿芬太尼，能更好獲得患者的滿意度和更穩定的心血管狀態。

3.4鹽酸右美托咪定在日間牙科手術中的應用Ogawa等[22]對行牙科手術的患者使用右美托咪定輔助鎮靜，術中監測心率、血壓、每分鐘通氣量、氧飽和度等指標，結果雖然顯示心率和血壓均有所下降，但仍處于接受范圍，證實在牙科手術時使用小劑量右美托咪定安全、有效。Wakita等[23]則認為咪達唑侖(0.01 mg/kg，每45 min添加0.02 mg/kg)和鹽酸右美托定(2 μg·kg-1·h-1持續10 min后改為0.5 μg·kg-1·h-1)的聯合使用，可以達到最優的鎮靜效果。

3.5鹽酸右美托咪定在兒童超聲碎石術中的應用Koruk等[24]研究右美托咪定1 μg/kg 10min后推注1mg/kg氯胺酮和咪達唑侖0.05 mg/kg 10 min、在手術前推注氯胺酮1 mg/kg應用于兒童患者體外震波碎石，發現右美托咪定-氯胺酮聯合應用時恢復清醒時間更短，血流動力學穩定。因此，在兒童人群中，使用右美托咪定鎮靜比使用咪達唑侖更安全有效，恢復時間更短。Ali等[25]研究發現丙泊酚-芬太尼聯合應用與丙泊酚-右美托咪定聯合應用在兒童體外震波碎石術中都是有效的，但丙泊酚-右美托咪定術中通氣不足的發生率顯著降低，且丙泊酚的用量也要少于丙泊酚-芬太尼組。

3.6鹽酸右美托咪定在門診扁桃體手術中的應用王琦等分別將鹽酸右美托咪定和咪達唑侖應用于扁桃體摘除術，發現應用鹽酸右美托咪定組優于咪達唑侖組，其血流動力學更平穩，鎮靜、鎮痛也更加完善，能配合醫生手術[26]。

3.7鹽酸右美托咪定在其他門診手術中的應用右美托咪定在活組織檢查手術中患者生命體征平穩，鎮靜、鎮痛良好，不良反應及局部麻醉藥的使用量明顯少于對照組(使用等量生理鹽水)，可安全用于局部麻醉下活組織檢查手術中[27]。李穎等[28]在眼部美容手術中也證實，與高劑量咪達哇侖(0.05 mg/kg)相比，術前靜脈泵注小劑量右美托咪定(0.5 μg/kg)可在局部麻醉下眼部美容術中達到相似的鎮靜效果，且鎮靜效果更加持久，同時對呼吸系統無明顯的抑制作用。在小兒磁共振成像檢查時右美托咪定能更好地維持血流動力學穩定，且不會引起血氧飽和度明顯下降，說明右美托咪定用于兒科磁共振成像檢查有效、安全。

4展望

鹽酸右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑，不僅具有高選擇性[5]，且有抗焦慮、催眠、鎮痛及鎮靜等作用[29]，是一種容易喚醒的鎮靜劑，能提供鎮靜又能隨時喚醒，幾乎不存在呼吸抑制[2]，具有其他鎮靜藥物所不具備的優點，同時可以減少麻醉藥品的使用，從而也提高了麻醉的安全性，是比較有應用價值的藥物。

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(本文編輯：劉斯靜)

·綜述·

[中圖分類號]R614.3

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)02-0246-03

[作者簡介]王桂平(1971-)，女，甘肅秦安人，天津海濱人民醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

[收稿日期]2014-10-15；[修回日期]2014-11-07