腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者術后認知功能障礙的危險因素

陸立仁，郭翠容，鄭映金，莫平，趙麗珍，王志強

(1.南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528200)

腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者術后認知功能障礙的危險因素

陸立仁1，郭翠容2，鄭映金1，莫平1，趙麗珍1，王志強2

(1.南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000；2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528200)

目的 篩選腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者術后認知功能障礙(POCD)的危險因素。方法2014年1月至2015年3月，南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院與佛山市南海區(qū)婦幼保健院擇期行腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者100例，記錄患者手術史、全身麻醉方式、患者受教育程度、患者家庭情況(是否獨居)、BMI、年齡、麻醉時間、舒芬太尼用量、術后血Hct、定向力恢復時間、麻醉復蘇期躁動情況、術后疼痛情況。于術后7 d(早期)和術后3個月(遠期)采用MMSE評分表進行認知功能測試，采用Z計分法判斷POCD，記錄其發(fā)生情況。丙泊酚麻醉與七氟醚麻醉各50例，根據(jù)患者是否發(fā)生POCD分為POCD組和非POCD組。將組間差異有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic回歸分析，篩選POCD的危險因素。結(jié)果早期POCD發(fā)生率為29.0%；POCD組與非POCD組患者的手術史、BMI、年齡、麻醉方式、術后血Hct、定向力恢復時間、術后疼痛程度進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，七氟醚麻醉(OR=2.812 1，95%CI= 1.099～7.240)、術后疼痛(OR=2.292，95%CI=1.129～4.654)為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術患者早期POCD的危險因素。遠期POCD發(fā)生率為7.0%；POCD組與非POCD組患者的受教育年限和獨居比率進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，獨居(OR=5.517，95%=1.010～30.126)是腹腔鏡下廣泛性子宮切除術患者遠期POCD的危險因素。結(jié)論腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者早期POCD的危險因素為七氟醚麻醉和術后疼痛，遠期POCD的危險因素為獨居。

術后認知功能障礙；根治性廣泛全子宮切除術；腹腔鏡；危險因素

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是患者在圍手術期各種因素影響下，麻醉手術后出現(xiàn)的記憶力、抽象思維及定向力等方面障礙，同時伴有社會活動能力減退，即人格、社交能力和技能的改變。麻醉方式、手術種類、年齡、受教育水平等可能是重要的影響因素[1]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術手術難度大，麻醉時間長，發(fā)生POCD的風險高，但目前此類手術POCD發(fā)生率及危險因素缺乏系統(tǒng)性研究。本研究以腹腔鏡下廣泛性子宮切除術患者為研究對象，擬篩選腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者POCD的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月在南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院與廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院擇期行腹腔鏡廣泛性子宮切除術的患者100例，采用丙泊酚麻醉與七氟醚麻醉各50例。納入標準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級；(2)年齡35～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍在20～30 kg/m2；(3)子宮頸癌(IA～IIA)期，無需術后放、化療患者；(4)患者同意參加調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有精神、神經(jīng)疾病史，酗酒和吸毒史，長期服用阿片或安定類藥物者；(2)心、肺、肝、腎功能異常，有糖尿病史者；(3)經(jīng)術前簡易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)確定已存在認知功能障礙者；(4)失明或失聰導致無法完成MMSE的患者；(5)實驗室檢查示梅毒抗體、HIV陽性者；(6)對所需應用的麻醉藥物過敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院與廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院道德及倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 入室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，靜脈輸注羥乙基淀粉500 mL，行左橈動脈穿刺測壓。麻醉前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。采用Narcotrend-Compact監(jiān)測儀(Schiller公司，瑞士)監(jiān)測麻醉深度。采用TCI-Ⅲ型雙通道靶控注射泵(廣西威利方舟公司)靶控輸注舒芬太尼(批號：2121130，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)，采用Bovil藥代動力學模型，效應室靶濃度0.2～0.6 ng/mL，氣腹結(jié)束時停藥。采用CLMIRS-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進行維庫溴銨給藥，誘導劑量為0.1 mg/kg，TOF為0時進行氣管插管，維持劑量為0.02 mg·kg-1·h-1，閉環(huán)肌松增藥設定TOF= 20%，增藥速度0.8 mg·kg-1·h-1，結(jié)束氣腹時停藥，術畢TOF≥75%時靜脈注射新斯的明20 μg/kg。異丙酚全麻方法：采用異丙酚靶控(批號：KW811，AstraZeneca公司，意大利)，采用Graseby 3500靶控注射泵(Graseby公司，英國)，采用Marsh藥代動力學模型，血漿靶濃度1 μg/mL→2 μg/mL→3 μg/mL進行逐步麻醉誘導，氣管插管；麻醉維持期血漿靶濃度調(diào)控范圍：1～6 μg/mL，手術結(jié)束時停藥。七氟醚全麻方法：逐步吸入6%→3%→1%濃度七氟醚(批號：14032231，上海恒瑞醫(yī)藥公司)進行麻醉誘導氣管插管，術中吸入1.7%～3.4% (1～2 MAC)七氟醚維持麻醉，手術結(jié)束時停藥，加大新鮮氣流量控制呼吸以排出體內(nèi)七氟醚。

1.3 危險因素調(diào)查 以術后7 d POCD發(fā)生情況及術后3個月POCD發(fā)生情況兩個時期為調(diào)查時段。記錄患者手術史、全身麻醉方式、患者受教育程度，患者家庭情況(是否獨居)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、麻醉時間、舒芬太尼用量、術后血紅細胞壓積(Hct)，定向力恢復時間(從停止麻醉到可以說出自己的生日)，麻醉復蘇期躁動情況、術后疼痛情況。采用MMSE評分表對患者術前(T0)及術后7 d(T1)、3 min(T2)進行認知功能測試評分，采用Z計分法[2]判斷該患者POCD情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SAS9.1統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，分別以術后7 d、術后3個月是否發(fā)生POCD為應變量，χ2檢驗或Fisher確切概率法中P＜0.2的變量作為協(xié)變量進行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后7 d POCD危險因素 術后7 d，100例患者中有29例發(fā)生POCD，發(fā)生率為29.0%。POCD的單因素分析中，按照本研究的篩選標準，患者手術史、BMI、年齡、麻醉方式、術后Hct、定向力恢復時間、術后疼痛作為協(xié)變量進行多因素Logistic回歸分析，見表1。最后，全麻方式(七氟醚或丙泊酚麻醉)、術后疼痛確定為術后7 d發(fā)生POCD的危險因素，OR值及95%CI見表2。

表1 術后7 d POCD單因素分析

表2 術后7 d POCD的危險因素

2.2 術后3個月POCD危險因素 術后3個月，100例患者中有7例發(fā)生POCD，發(fā)生率為7.0%。術后3個月發(fā)生POCD的單因素分析中，按照本研究的篩選標準，患者教育年限、家庭因素(獨居)作為協(xié)變量進行多因素Logistic回歸分析，見表3。最后，患者家庭因素(獨居)(OR=5.517，95%CI為1.010～30.126，P= 0.0486)為術后3個月發(fā)生POCD的危險因素，見表4。

表3 術后3個月POCD單因素分析

3 討 論

POCD是麻醉手術后常見的并發(fā)癥之一，近年來逐漸受到關注。根據(jù)持續(xù)時間長短，把術后1周以內(nèi)發(fā)生的稱為早期POCD，把術后3個月以后依然存在的稱為遠期POCD。資料顯示發(fā)生POCD多以65歲及以上的老年患者為主，其中心臟手術POCD發(fā)生率較高，總的發(fā)生率為10%～50%，成人冠脈搭橋術后為35%～50%，嬰幼兒復雜心臟畸形術后為25%，復雜姑息修補術后為45%[3]。本研究以全程腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)患者術后7 d出現(xiàn)POCD為29例，發(fā)生率為29.0%；術后3個月出現(xiàn)POCD為7例，發(fā)生率為7.0%。與一項持續(xù)性的調(diào)查結(jié)果相類似，在1 218例非心臟手術患者中，術后7 d POCD的發(fā)生率為25.8%，術后99 d為9.9%[4]。

目前，POCD發(fā)病機制尚未完全明確，國內(nèi)外學者認為是由多種因素共同作用引起，比如麻醉、藥物、手術創(chuàng)傷等[1]。Xu等[5]認為高齡、低濃度七氟醚麻醉、主動脈阻斷時間是引起中國人非冠脈搭橋術POCD的危險因素。本研究結(jié)果顯示，七氟醚麻醉、術后疼痛程度是引起腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者術后7 d的危險因素。Tang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚麻醉相比較，七氟醚麻醉易導致術后早期POCD的發(fā)生。而Kawano等[7]研究發(fā)現(xiàn)酮洛芬與嗎啡術后鎮(zhèn)痛均可減少動物實驗中POCD的發(fā)生，揭示術后疼痛可引起POCD發(fā)生。同時，本研究中，家庭因素(是否獨居)是此類患者術后3個月POCD的危險因素。Radtke等[8]研究發(fā)現(xiàn)麻醉方式(七氟醚或丙泊酚)并不是獨立的危險因素，不影響術后3個月POCD的發(fā)生。但Shoair等[9]發(fā)現(xiàn)術后3個月POCD發(fā)生率為15.9%，七氟醚麻醉是術后3個月POCD的危險因素之一，主要是由于其研究對象是65歲及以上的患者，而本研究對象是35～65歲之間的女性患者，有可能導致兩者研究結(jié)果不一致。此前多項研究[10-11]提示教育程度、年齡是POCD的危險因素，而本研究結(jié)果顯示教育程度、年齡在此類患者不是導致POCD的危險因素，這可能是由于本研究選擇的年齡段并不包括65歲以上的患者，同時教育程度中并沒有文盲患者，排除了年齡跨度與教育跨度對POCD的影響。

綜上所述，腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者有發(fā)生POCD的風險，術后7 d POCD發(fā)生率較高，危險因素有七氟醚麻醉與術后疼痛，選擇適當?shù)穆樽碛盟幖傲己玫男g后鎮(zhèn)痛可降低早期POCD的發(fā)生；家庭獨居因素是患者術后3個月POCD發(fā)生的危險因素，適當社會關懷溝通有可能降低此類患者遠期POCD的發(fā)生。

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Risk factors analysis for postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.

LU Li-ren1,GUO Cui-rong2.ZHENG Ying-jin1,MO Ping1,ZHAO Li-zhen1,WANG Zhi-qiang2. 1.Department of Anesthesiology,Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528000,Guangdong, CHINA;2.Department of Anesthesiology,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,Guangdong, CHINA

Objective To screen the risk factors for postoperative cognitive dysfunction(POCD)in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.MethodsOne hundred patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy in Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University and Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital from January 2014 to March 2015 were included.The surgical history,general anesthetics,education,home environment (whether to live alone),body mass index(BMI),age,duration of anesthesia,dosage of sufentanil,postoperative blood hematocrit(Hct),the time for regaining orientation,agitation during recovery period of anesthesia and postoperative pain degree were recorded.The cognitive function test of patients was assessed by mini-mental state examination(MMSE)at 7 days(early period)and 3 months(later period)after surgery.Z scoring method was used to determine the POCD,and its occurrence was recorded.Patients were administrated with propofol(n=50)or sevoflurane(n=50),and the patients were divided into POCD group or non-POCD group according to whether patients with POCD.Logistic regression analysis was conducted to screen the risk factors of POCD with statistically significant differences between the groups.ResultsThe incidence of POCD at early period was 29.0%.Surgical history,BMI,age,anesthesia methods,Hct,the time for regaining orientation,postoperative pain degree were performed logistic regression analysis between the two groups, and results showed that sevoflurane anesthesia(OR=2.8121,95%CI=1.099-7.240)and postoperative pain(OR=2.292,95%CI= 1.129-4.654)were the significant risk factors for POCD at early period.The incidence of POCD at later period was 7.0%. The education and ratio of living alone was performed logistic regression analysis between the two groups,and results showed that living alone(OR=5.517,95%CI=1.010-30.126)was the significant risk factor for POCD at later period.ConclusionSevoflurane anestlesia and postoperative pain are the significant risk factors for early POCD in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy,and living alone is the long-term risk factor for POCD after surgery.

Postoperative cognitive dysfunction(POCD);Radical hysterectomy;Laparoscopic;Risk factors

R713.4+2

A

1003—6350（2016）19—3164—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.023

2016-04-06)

廣東省佛山市醫(yī)學類科技攻關項目(編號：2014AB000602)

陸立仁。E-mail：llremail@126.com.