外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折的療效分析

楊輝，許海甲，操儒道，范文科，梅廣濤，袁丁，李章華

(1.鐘祥市人民醫院骨二科，湖北 鐘祥 431900；2.武漢市第三醫院光谷院區骨二科，湖北 武漢 430074)

外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折的療效分析

楊輝1，許海甲2，操儒道1，范文科1，梅廣濤1，袁丁1，李章華2

(1.鐘祥市人民醫院骨二科，湖北 鐘祥 431900；2.武漢市第三醫院光谷院區骨二科，湖北 武漢 430074)

目的 觀察外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者的療效。方法回顧性分析2013年9月至2016年3月我院收治的70歲以上采用外固定支架治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者47例(48側)，隨訪6～18個月，術后4個月評價影像學骨折愈合結果，術后6個月評價患肢腕關節功能。結果術后2～4個月46例(47側)患者骨折一期愈合，1例(1側)患者延遲愈合；患者平均掌傾角12.3°、尺偏角22°、橈骨高度10.3 mm；影像學結果Lidstrom分級顯示：Ⅰ級16例16側，Ⅱ級19例20側，Ⅲ級9例9側，Ⅳ級3例3側；術后6個月患側腕關節功能PRWE評分結果顯示：優18例19側，良20例20側，可6例6側，差3例3側，優良率為81.25%；共有6例7側患者發生釘道感染，2例2側發生克氏針退針，1例1側橈骨釘孔處骨折。結論外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者優良率高，并發癥少，是一種可靠的治療方法。

高齡患者；橈骨遠端粉碎性骨折；外固定支架固定；療效

據統計，橈骨遠端骨折占全身骨折17%，是創傷中最常見的骨折，高發于青壯年及老年患者[1]。高齡患者因機體老化，骨量流失，常伴有嚴重骨質疏松，輕微損傷即可造成嚴重粉碎性骨折，易導致關節面損壞及骨質塌陷，增加了骨折復位及愈合的難度，骨折愈合不良往往嚴重影響患者腕部功能。近年來，越來越多的臨床醫生青睞于選擇外固定支架治療高齡患者橈骨遠端粉碎性骨折。本文回顧性分析2013年9月至2015年12月我院收治并獲得隨訪的70歲以上采用外固定支架治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者的臨床資料，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集患者47例(48側)，其中男性21例(21側)，女性26例(27側)，年齡70～93歲，平均77.46歲。所有患者均為新鮮骨折，其中41例41側為閉合性骨折，6例7側伴腕部軟組織輕度挫傷。按國際AO分型標準，C1型3例3側，C2型24例25側，C3型20例20側，所有骨折均累及橈腕關節面。有25例26側為Colles骨折，掌傾角平均-12.3°；16例16側為Smith骨折，掌傾角平均26.1°；6例6側為Barton骨折，掌傾角平均11.5°。就診時間為受傷后1～72 h。

1.2 治療方法 患者入院后詢問病史，完善體格檢查，行腕關節標準正側位X線片檢查及橈骨遠端三維CT重建檢查，了解受傷機制及骨折端受損情況，評價骨折塊移位情況及關節面損傷程度，區分骨折類型，決定治療方案。術中，患者取仰臥位，患肢外展，行臂叢麻醉，常規消毒鋪巾，于C臂機透視下進行，先行手法牽引骨折復位，初步恢復橈骨外形并維持。于第二掌骨中遠端背側打入兩枚直徑2.5 mm掌骨Schanz螺釘，螺釘方向與第二掌骨額狀面成20°～30°角并垂直于掌骨縱軸，再于橈骨骨折線近端背側打入兩枚直徑3.0 mm橈骨Schanz螺釘，螺釘方向與橈骨縱軸垂直，并使螺釘與骨折端距離≥4 cm，螺釘均穿過對側骨皮質，透視下確定螺釘位置滿意。用連接杠腕關節連接Schanz螺釘，再次牽引下手法復位，腕關節保持輕度尺偏位，Colles骨折保持輕度掌傾位，Smith骨折保持輕度背伸位，Barton骨折保持中立位[2]，固定連接杠，擰緊鎖扣。透視下觀察橈骨高度、橈骨遠端關節面、掌傾角、尺偏角恢復程度，調整外固定支架，必要時行克氏針撬撥復位及克氏針固定骨折塊，直至骨折復位滿意，對于嚴重骨質塌陷缺損的病灶行小切口開窗植入同種異體骨支撐塌陷的骨面。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素治療2 d，每日上下午用酒精消毒釘道，于術后第2天即開始指導患者活動指間關節、掌指關節及前臂旋前、旋后運動。術后3～4周將腕關節調整至功能位。術后6～8周視骨折恢復情況拆除外固定架，拔除固定鋼針，指導患者逐步加強腕部活動及前臂旋前、旋后運動，逐步加強重量負荷鍛煉。

2 結 果

47例48側患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均11.3個月。術后4個月行腕關節X線正側位片檢查，46例47側病例骨折獲一期愈合，1例1側病例延遲愈合，患者平均掌傾角12.3°、尺偏角22.2°、橈骨高度10.3 mm，橈骨腕關節面平整，下尺橈關節無明顯異常。影像學結果行Lidstrom分級[3]顯示：Ⅰ級16例16側，Ⅱ級19例20側，Ⅲ級9例9側，Ⅳ級3例3側(典型病例：男性患者，71歲，左側橈骨遠端骨折，3級高血壓，Ⅱ型糖尿病，受傷后2 h入院，于傷后8 h行外固定架固定術，見圖1～圖4。術后6個月患側腕關節功能(patient-rate wrist evaluation，PRWE)評分[4]結果示：優18例19側，良20例20側，可6例6側，差3例3側，優良率為81.25%。共有6例7側病例發生釘道感染，經感染灶消毒換藥及抗感染治療后均痊愈；有2例2側病例發生克氏針退針，但并未造成骨折塊移位而影響骨折愈合；有1例1側病例因摔倒致橈骨釘孔處骨折，行切開復位鋼板內固定治療。

圖1 術前左腕部正側位片，典型Colles骨折，骨折致橈骨短縮，骨折端向背側、橈側移位，掌側成角

圖2 術后第2天復查左腕部正側位片，為維持正常的掌傾角將患者腕關節固定于極度屈曲位

圖3 術后1個月外固定架調整后左腕部正側位片，可見骨折部分愈合，腕關節處于功能位

圖4 術后2個月拆除外固定支架前復查左腕部正側位片，可見骨折基本愈合，橈骨形態正常

3 討 論

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端3 cm以內的骨折，是臨床上最常見的骨折之一。高齡患者是橈骨遠端粉碎性骨折的高發人群，以累積關節面的B型、C型多見[5]。臨床治療表明，橈骨遠端粉碎性骨折常造成關節面塌陷、橈骨短縮、掌傾角及尺偏角改變，并累及關節囊韌帶及周圍軟組織的損傷。力學研究顯示，橈骨遠端支撐了80%腕部軸向負荷，且橈骨遠端提供了腕部活動的腕關節橈側關節面，因此該處骨折愈合不良會嚴重影響患者腕部功能，造成腕關節疼痛畸形、創傷性關節炎、關節僵硬等，嚴重影響患者生活質量[6]。

治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折，我們需保證盡量恢復患者橈骨正常形態以及腕關節生理功能。對于正常人群，橈骨遠端關節面平整，掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨高度10～12 mm。臨床上可接受的骨折復位結果為關節面不平整＜2 mm，殘余背傾角＜10°，橈骨短縮＜5 mm[7]。目前臨床治療方法包括手法復位石膏夾板外固定、切開復位鋼板內固定、外固定支架固定治療。選擇合適的治療方法是促進骨折有效愈合的關鍵。過去常選擇手法復位石膏或夾板外固定治療，該方法簡單宜行，適用于手法復位后骨折穩定以及無法耐受手術的患者。該方法主要提供橫向加壓固定作用，而無縱向牽引作用，因此無法有效恢復橈骨短縮，而且固定相對不牢固，對于不穩定性骨折，易發生骨折再移位，長時間固定易導致關節僵硬[8]。切開復位鋼板內固定能直接顯露骨折端，有效復位骨折塊并提供可靠固定，但對于橈骨遠端近關節面的粉碎性骨塊，往往無法有效固定，且手術需切斷旋前方肌止點，影響前臂旋轉功能，術中還可能造成血管神經損傷[9]。外固定支架則是利用支架提供的縱向牽引力作用，通過牽伸關節囊、韌帶、肌腱使塌陷骨塊復位[10]，可較好恢復橈骨高度，且可通過調整外固定架來控制掌傾角及尺偏角[11]，具備其獨特的治療優勢。生物力學檢測表明外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折時可到達鋼板內固定所提供的穩定性[12]。

本研究對高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者采用外固定架牽引復位固定治療，其優勢有以下幾點：①避免大范圍的手術切口，減少出血，減少醫源性損傷，減少感染概率：外固定支架只需在第二掌骨及橈骨打入4枚Schanz螺釘，骨折難復位時可加用克氏針撬撥固定，骨折塌陷時需開窗植骨，為微創治療，減少了掌側入路造成的腕管綜合征及背側入路造成的伸肌腱斷裂的發生風險；②避免進一步損傷骨膜，有效保護關節囊及韌帶，有利骨生長及骨折恢復：鋼板內固定時無法避免損傷骨膜，進一步破壞了橈骨血運，影響骨折愈合；③腕部局部皮膚軟組織損傷時仍可手術：局部皮膚軟組織損傷及開放性骨折是鋼板內固定的禁忌證，外固定支架無需置入內固定物，腕部皮膚軟組織受損時仍可采用：④后期骨折愈合后無需做二次手術切口，局麻下即可取出外固定支架，對患者損傷小；⑤操作簡單，手術時間短。

本研究中采用外固定支架治療高齡橈骨遠端粉碎性骨折患者47例48側。術后4個月46例47側骨折均愈合，1例1側延遲愈合，影像學Lidstrom分級顯示：Ⅰ級16例16側，Ⅱ級19例20側，Ⅲ級9例9側，Ⅳ級3例3側，優良率為75%。術后6個月腕關節功能PRWE評分，結果示：優18例19側，良20例20側，可6例6側，差3例3側，優良率為81.25%。病例發生了3例釘道感染及2例克氏針松動的現象，且有1例患者術后摔倒致橈骨釘道處骨折，這也間接反應了外固定架治療后護理較為困難的缺點。體外的固定支架也給患者的生活起居帶來不便。骨質疏松的高齡患者在術中打入螺釘時，也需謹慎操作，從長骨骨干中央進釘，避免造成骨干骨折，此外，在第二掌骨進釘時易造成橈神經淺支損傷及食指伸肌腱斷裂[13]，本研究中均未發現。在外固定架拆除早期，患者均有不同程度的腕部屈伸、側偏功能障礙及前臂旋前受限，經過指導康復鍛煉后，大多數患者均能明顯改善，僅3例3側殘留輕度關節僵硬。

綜上所述，外固定支架治療高齡患者橈骨遠端粉碎性骨折療效可靠，優良率高，并發癥少，是較為理想的治療方法。

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Efficacy of external fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures.

YANG Hui1,XU Hai-jia2,CAO Ru-dao1,FAN Wen-ke1,MEI Guang-tao1,YUAN Ding1,LI Zhang-hua2.1.The Sencond Department of Orthopaedics,Zhongxiang People's Hospital,Zhongxiang 431900,Hubei,CHINA;2.The Sencond Department of Orthopaedics,Guanggu Branch of Wuhan Third Hospital,Wuhan 430074,Hubei,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of external fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures.MethodsThe clinical data of 48 sides of 47 patients who aged over 70 years with distal radius comminuted fractures treated by external fixation in our hospital from September 2013 to March 2016 were retrospectively reviewed.The patients were followed up for 6～18 months.Four months after operation,fracture healing result was evaluated by X-ray.Six months after operation,limb wrist function was evaluated by PREW score.ResultsFouty-seven sides of 46 patients were healed by first intention during 2～4 months after operation,and 1 side of 1 patient had delayed healing.The patients'palm dip,radial inclination and radius height were respectively 12.3°,22° and 10.3 mm in average.Imaging results of Lidstrom grading showed that there were 16 sides of 16 patients of gradeⅠ, 20 sides of 19 patients of gradeⅡ,9 sides of 9 patients of gradeⅢ,3 sides of 3 patients of gradeⅣ.Six months after surgery,the wrist function of PRWE score were excellent in 19 sides of 18 patients,good in 20 sides of 20 patients,fair in 6 sides of 6 patients,poor in 3 sides of 3 patients,with the excellent rate was 81.25%.Seven sides of 6 patients had pin tract infection,2 side of 2 patients'had Kirschner needle retraction,and 1 side of 1 patient was occurred radius fracture on the pin tract.ConclusionExternal fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures has high excellent and good postoperative complications,which is a reliable treatment method.

Elderly patients;Distal radius comminuted fractures;External fixation;Efficacy

R683.41

A

1003—6350（2016）19—3225—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.045

2016-03-16)

李章華。E-mail：lzh999999@aliyun.com