硬膜外阻滯復合全麻對下腹部手術患者肺功能的影響

代思吉，蘇子敏，葛圣金

(1.重慶人民醫院麻醉科，重慶 400000；2.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

硬膜外阻滯復合全麻對下腹部手術患者肺功能的影響

代思吉1，蘇子敏2，葛圣金2

(1.重慶人民醫院麻醉科，重慶 400000；2.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

目的 比較在單純全麻或硬膜外阻滯復合全麻下行下腹部手術患者的術后肺功能。方法選擇2014年7月至2015年2月期間復旦大學附屬中山醫院擇期行下腹部手術患者139例，ASAⅠ～Ⅱ級，按數字隨機表法隨機分為單純全麻組(G組，n=69)和硬膜外阻滯復合全麻組(EG組，n=70)。所有患者術前均測量肺功能，EG組誘導前，于T10～11椎間隙放置硬膜外導管。G組和EG組麻醉誘導均靶控輸注異丙酚，靶濃度設為4.0 μg/mL，并靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后機械通氣。術中采用七氟醚(MAC= 1.0)和異丙酚(2.0 μg/mL)靜吸復合，G組每隔1.5 h追加芬太尼和羅庫溴銨，EG組誘導后硬膜外注射0.5%羅哌卡因8～12 mL，之后每小時追加4～5 mL，每隔1.5 h追加芬太尼和羅庫溴銨。標準化輔助用藥及通氣量。測量術畢拔管后四個成串刺激比值(TOFR)對應下的肺功能。所有值均在患者頭高45°，仰臥位測量。結果TOFR恢復至0.9，EG組與G組的肺功能最大肺活量(FVC)[(2.27±0.69)vs(2.04±0.60)]、第一秒用力呼氣量(FEV1)[(2.03±0.62)vs (1.73±0.56)]、呼氣峰流量(PEF)[(5.20±1.49)vs(4.32±1.40)]分別比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；TOFR恢復至1.0時，EG組與G組的FVC[(2.45±0.67)vs(2.07±0.67)]、FEV1[(2.23±0.62)vs(1.84±0.51)]、PEF[(5.91±1.69)vs (4.58±1.45)]分別比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論硬膜外阻滯復合全麻比單純全麻更有利于下腹部手術患者術后早期肺功能恢復。

硬膜外阻滯；單純全麻；腹部手術；肺功能

先前大量研究表明，硬膜外阻滯復合全麻可以有效地維持患者術中循環功能的穩定，減少全麻藥的用量，加快患者術后的蘇醒。由于肺功能測試對患者配合程度和意識清醒程度要求很高，雖然曾有健康志愿者或單純全麻患者的肺功能研究，但關于硬膜外阻滯復合全麻對于患者肺功能的影響報道較少。本文旨在研究硬膜外阻滯復合全麻對下腹部手術患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2015年2月期間于復旦大學附屬中山醫院擇期行下腹部手術患者139例。入選標準：美國麻醉醫師協會(ASA)體能狀態分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲；排除慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胸外科手術史，血管疾病，肝、腎功能不全，神經系統病史的患者。入選患者按數字隨機表法隨機分為單純全麻組(G組，69例)和硬膜外復合全麻組(EG，70例)。兩組患者的年齡、體質量、身高、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過復旦大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數 男[例(%)]女[例(%)]年齡(歲)體質量(kg)身高(cm) EG組G組t/χ2值P值70 69 34(48.6) 35(50.7) 36(51.4) 34(49.3) 0.064 0.800 47.23±9.92 48.71±7.33 -0.651 0.517 62.63±9.04 64.93±11.44 -0.854 0.396 166.93±8.32 165.32±9.04 0.269 0.789

1.2 麻醉誘導與維持 患者入手術室后均于手臂建立靜脈通路。EG組誘導前，于T10～11椎間隙放置硬膜外導管。兩組患者均采用靜脈誘導，Diprifusor TCI泵血漿濃度靶控輸注異丙酚，靶濃度設為4.0 μg/mL，并靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后機械通氣。術中采用七氟醚和丙泊酚靜吸復合，所有患者最低肺泡氣濃度MAC值均維持至1.0。丙泊酚血漿濃度靶控維持至2.0 μg/mL。G組每隔1.5 h追加芬太尼50 μg和羅庫溴銨10 mg，EG組誘導后硬膜外注射0.5%羅哌卡因8～12 mL，之后每小時追加4～5 mL，每隔1.5 h追加芬太尼50 μg和羅庫溴銨10 mg。術中均常規監測患者血壓、脈搏、脈氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳及出入量。拔管時機由主管麻醉醫生根據臨床指標(SpO2、睜眼、握拳、抬頭堅持5 s、潮氣量等)判斷。兩組患者到達麻醉蘇醒室(postanesthesia care unit，PACU)后均接受術后自主鎮痛。

1.3 肺功能及TOFR測定 在術前訪視時由受過訓練的醫生對患者進行術前肺功能測定，測定結果作為肺功能基礎值。術后患者在到達PACU后即刻采用加速度儀(TOF-Watch S X；Organon，愛爾蘭，荷蘭)測量患者的尺神經在四個成串刺激(train-of-Four stimulation，TOF)下的引起的拇內收肌對指運動的衰減程度，即四個成串刺激比率[1](Train-of-Four ratio，TOFR)。每次測量間隔10 min。對術后患者行Steward蘇醒評分，評分在4分以上才能測量術后肺功能。當取得患者同意后在行測量TOFR的同時測量3次連續肺功能。便攜式肺功能儀(master Screen Pneumo，Jaeger，德國，維爾茨堡)自動記錄用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume exhaled in 1 second，FEV1)、呼氣峰流量(peak expiratory flow，PEF)，自動記錄3次肺功能結果的最優值。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，呈正態分布的計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況比較 EG組每例患者術中均接受0.5%羅哌卡因(15.20±2.51)mL。兩組患者的手術時間、出血量、尿量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

組別EG組G組例數70 69手術時間(min) 126.17±20.24 116.50±26.08出血量(mL) 1672±1.24 173±23.09尿量(mL) 337±54.12 382±31.15 t值P值1.770 0.082 -3.735 0.143 -24.623 0.095

2.2 TOFR對應下兩組患者的肺功能比較 兩組患者術前FVC、FEV1、PEF基礎值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。術后不同TOFR對應的FVC、FEV1、PEF值見表4、表5和表6。G組與EG組的FVC、FEV1和PEF數值在T1(TOFR=0.6)、T2(TOFR=0.7)、T3(TOFR=0.8)時比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。但隨著TOFR的增長，在T4(TOFR=0.9)和T5(TOFR=1.0)時EG組患者的FVC、FEV1和PEF的數值均明顯大于G組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表3 術前兩組患者的肺功能基礎值比較(±s)

表3 術前兩組患者的肺功能基礎值比較(±s)

例數組別FVC基礎值FEV1基礎值PEF基礎值70 69 EG組G組t值P值3.20±0.75 3.08±0.65 1.045 0.298 3.03±0.64 2.85±0.57 1.660 0.099 8.19±1.96 7.95±1.76 0.745 0.458

表4 TOFR對應下兩組患者的FVC值比較(±s)

表4 TOFR對應下兩組患者的FVC值比較(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

例數組別T1T2T3T4T5 70 69 EG組G組t值P值1.80±0.51 1.79±0.54 0.068 0.946 1.92±0.77 1.94±0.38 -0.066 0.948 1.97±0.63 1.91±0.62 0.504 0.615 2.27±0.69 2.04±0.60 2.011＜0.05 2.45±0.67 2.07±0.67 3.334 0.001

表5 TOFR對應下兩組患者的FEV1值比較(±s)

表5 TOFR對應下兩組患者的FEV1值比較(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

組別 例數T1T2T3T4T5 EG組G組t值P值70 69 1.65±0.82 1.57±0.39 0.198 0.799 1.80±0.64 1.68±0.46 0.859 0.396 1.83±0.59 1.66±0.51 1.272 0.207 2.03±0.62 1.73±0.56 3.408＜0.01 2.23±0.62 1.84±0.51 4.176＜0.01

表6 TOFR對應下兩組患者的PEF值比較(±s)

表6 TOFR對應下兩組患者的PEF值比較(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

組別 例數T1T2T3T4T5 EG組G組t值P值70 69 4.19±2.57 3.90±1.16 0.273 0.719 4.53±1.47 4.17±1.47 0.996 0.326 4.56±1.53 4.20±1.47 0.879 0.382 5.20±1.49 4.32±1.40 3.657＜0.001 5.91±1.69 4.58±1.45 4.806＜0.001

3 討 論

本研究的對象為擇期行下腹部手術的患者，術中均接受呼吸機輔助通氣，因此本研究比正常志愿者的研究更具有臨床價值。Kumar等[5]認為FVC的衰減可以表明殘余肌松作用對呼吸功能影響的程度，Varrato等[6]及Gal等[7]研究表明FVC、FEV1和PEF和呼吸肌群肌力有著良好的相關性，因此我們選擇FVC、FEV1和PEF作為肺功能研究指標。

本研究結果顯示，在TOFR為0.6、0.7、0.8時，兩組患者肺功能差異無統計學意義。但是，在TOFR恢復到0.9、1.0時，G組和EG組肺功能指標的差異隨著肌力的恢復表現顯著。我們認為硬膜外阻滯對肺功能的保護作用是造成兩組間術后肺功能差異的主要原因。我們可以推斷，在TOFR恢復至0.9以前，硬膜外復合全麻的優勢可能因為呼吸肌肌群力量的尚未恢復而沒有明顯表現出來，但是隨著肌力的恢復，硬膜外復合全麻的肺功能保護效果愈發明顯。硬膜外復合全麻集硬膜外阻滯和單純全麻的優點于一身，其減輕術中肺功能損傷可能有以下幾個原因：(1)大量研究證明，硬膜外阻滯可以阻滯軀體傷害性上行傳入神經和交感神經傳出路徑。硬膜外復合全麻對手術應激的抑制程度與手術部位有關。很多研究己經證明，硬膜外阻滯能較好控制下腹部手術的應激反應，其他研究也證明椎管內應用局部麻醉藥可提供優越的鎮痛、減少激素釋放、抑制代謝性應激、減少術中肺功能損傷、縮短術后肺功能恢復時間、促進術后呼吸運動[8-9]。(2)全麻抑制了手術牽拉反射導致應激反應。臨床麻醉醫生普遍認為硬膜外阻滯對肺功能的影響取決于運動神經阻滯的范圍，尤以膈神經(C3～C5)的阻滯更為重要。用力呼氣時，除了膈肌、肋間外肌的舒張，肋間內肌、腹肌等也發生收縮，參與收縮胸廓。有文獻報道運動神經的被阻滯范圍從C4至T8時，會引起膈神經和頸胸段相應范圍內運動神經功能失調，引起膈肌、肋間肌和斜方肌等呼吸肌不同程度的麻痹，導致肺功能較術前顯著降低[10]。本研究中EG組的患者進入恢復室即刻研究人員用針刺法測量阻滯平面時均已至少退至T8，所以對呼吸運動相關的運動神經已經幾乎沒有阻滯效應。

本研究由于選擇的研究對象存在一定的局限性，如招募的是相對健康(見排除條件)的擇期或限期行下腹部手術的患者，因此存在不足。而且，本研究EG組的肺功能相關結果僅僅只是在T10～11椎間隙的硬膜外阻滯復合全麻的情況下得出的，研究的可重復性和結果也會因為手術種類、時長、硬膜外阻滯的節段、局麻藥種類和濃度的不同而受到影響。希望本研究能起到拋磚引玉的作用。

綜上所述，對于下腹部手術而言，硬膜外阻滯復合全麻比起單純全麻可以減少全麻藥用量，降低手術的應激反應及其帶來的不利影響，保護患者肺功能，減少肺部并發癥的發生，有利于術后早期肺功能恢復、促進術后呼吸運動，對患者術后生命安全有積極作用。

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R656

B

1003—6350（2016）19—3232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.048

2016-03-06)

中華醫學會臨床醫學科研專項資金項目(編號：13081340519)

葛圣金。E-mail：geshengjin@foxmail.com