伊班磷酸鈉在多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后的應(yīng)用

何曉輝，王明森，汪道清，莊一凡

(普寧市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東普寧515300)

伊班磷酸鈉在多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后的應(yīng)用

何曉輝，王明森，汪道清，莊一凡

(普寧市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東普寧515300)

目的探討多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后應(yīng)用伊班膦酸鈉的療效及安全性。方法選取2013年1月至2015年1月在我院骨科確診為多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松脊柱骨折術(shù)后患者90例，根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字法分為A、B、C三組，每組30例。A組患者只給予鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)0.6 g，Qd口服和珍牡腎骨0.63 g，Tid口服，B組患者在A組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后1周給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，C組患者則在術(shù)后1個(gè)月給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，伊班磷酸鈉注射液連續(xù)2 d，每3個(gè)月靜脈滴注1次，隨訪治療6個(gè)月。期間應(yīng)用視覺模擬疼痛評分(VAS)對患者疼痛進(jìn)行定期評價(jià)，測定治療前后患者的骨形成指標(biāo)堿性磷酸酶(ALP)和骨吸收指標(biāo)抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TPACP-5b)以及血鈣和血磷水平、腰椎、股骨頸的骨密度。結(jié)果治療前三組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1周，B組VAS評分、ALP和TRACP-5b降低幅度明顯(P＜0.05)，A組和C組降低幅度不明顯(P＞0.05)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月后，B、C組均比治療前明顯降低，且B組最顯著(P＜0.05)；治療后三組腰椎(L2～4)及股骨頸處的BMD、血鈣和血磷較治療前均有不同程度的升高，B組骨密度提高最明顯，C組次之，B組血鈣和血磷的提高最明顯，C組次之(P＜0.05)，A組提高不明顯(P＞0.05)；B組骨折基本愈合最快；C組次之，A組最慢，且三組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組的內(nèi)固定失敗例數(shù)與骨折復(fù)發(fā)例數(shù)最多，C組次之，B組最好，且三組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論術(shù)后伊班膦酸鈉間斷靜脈給藥能有效地緩解疼痛，促進(jìn)骨生化指標(biāo)的盡早恢復(fù)，增加老年骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度，縮短骨折愈合時(shí)間，并減少骨質(zhì)疏松性骨折復(fù)發(fā)的概率，且在術(shù)后1周內(nèi)盡早給藥，明顯優(yōu)于晚期給藥的治療效果。

骨質(zhì)疏松；脊柱骨折；伊班磷酸鈉；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；療效

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨鈣流失、骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加而易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病[1-2]，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折[3]。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是老年人駝背、腰背痛、脊柱變形的主要原因，其高發(fā)病率在國內(nèi)外都有不少報(bào)道[4]，而且其發(fā)病率隨著人口的老年化而急劇增加，有1/3以上的婦女到75歲時(shí)至少有一個(gè)椎體骨折[5]。老年人骨更新率低，骨折愈合過程緩慢，需要及時(shí)應(yīng)用藥預(yù)防再次骨折，并使骨質(zhì)修復(fù)加快，提高骨質(zhì)量[6-7]。雙膦酸鹽類藥物是抗骨質(zhì)疏松的一線用藥，能減少各種原因引起的骨吸收，常被用來預(yù)防和治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、制動(dòng)性骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、成骨不全、骨纖維發(fā)育不良、炎癥性骨病等[8-9]。基于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的嚴(yán)重性和廣泛性，以及抗骨折疏松在骨質(zhì)疏松骨折中的重要應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)，筆者在多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的術(shù)后應(yīng)用伊班膦酸鈉進(jìn)行治療，以探討其臨床治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年1月在我院骨科確診為多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折90例患者，全部患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)適宜標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)能耐受手術(shù)者；(2)椎體后壁完整；(3)椎體壓縮程度胸椎＜50%，在腰椎＜75%；(4)無凝血功能障礙者；(5)無成骨性轉(zhuǎn)移瘤患者；(6)椎體塌陷所致椎管受壓＜20%，無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征；(7)年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)極度虛弱，不能耐受手術(shù)者；(2)椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞；血功能障礙，不完整者；(3)椎體壓縮程度胸椎＞50%，在腰椎＞75%；(4)凝有出血傾向者；(5)成骨性轉(zhuǎn)移瘤患者；(6)椎體塌陷所致椎管受壓＞20%或壓迫神經(jīng)根合并癱瘓。(7)合并肝功異常以及嚴(yán)重心肝腎疾病者。按照數(shù)字表隨機(jī)分組的原則分為A組(對照組)，B組(術(shù)后1周給藥組)和C組(術(shù)后1月給藥組)，每組各30例。三組研究對象簽署知情同意書后，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開始本研究。

1.2 藥物與儀器

1.2.1 藥物鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)，0.6 g/片；珍牡腎骨，0.63 g/粒；伊班膦酸鈉注射液，1 ml/支。

1.2.2 儀器法國Medilink公司OSTEOCORE型號(hào)雙能X光骨密度儀；美國Roche公司PPD生化分析儀。

1.3 方法

1.3.1 給藥方法患者給予經(jīng)皮椎體成形術(shù)或者內(nèi)固定手術(shù)治療后，A組患者均每日只給予鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)0.6 g Qd口服、珍牡腎骨0.63 g Tid口服，B組患者術(shù)后1周時(shí)同時(shí)給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，C組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)同時(shí)給予伊班磷酸鈉注射液2 mg靜脈滴注，伊班磷酸鈉注射液連續(xù)2 d，每3個(gè)月靜脈滴注1次。隨訪治療6個(gè)月。

1.3.2 觀察指標(biāo)與檢測方法

1.3.2.1 疼痛評估采用直觀模擬量表(VAS)使用疼痛測量尺，正面是無刻度的10 cm長的滑道，上面有一個(gè)可以移動(dòng)的標(biāo)志物。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分(無痛)，1～3分(能忍受的輕微疼痛)，4～6分(能忍受的疼痛，但影響失眠)，7～10分(難以忍受的疼痛，疼痛和失眠均受到影響)。患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動(dòng)標(biāo)志物至相應(yīng)的位置，根據(jù)標(biāo)志物的位置可以直接讀出疼痛程度指數(shù)。分別于治療前、治療后1周、治療后3個(gè)月，治療后6個(gè)月各檢查一次。

1.3.2.2 骨密度檢測本研究采用本院法國Medilink公司OSTEOCORE型號(hào)雙能X光骨密度儀分別檢測受試者治療前和治療3個(gè)月后腰推段、股骨頸處骨密度(BMD)。

1.3.2.3 骨生化相關(guān)指標(biāo)檢測于治療前、治療后1周、治療后3個(gè)月清晨空腹抽血，根據(jù)患者實(shí)際情況在本院檢驗(yàn)科協(xié)助下檢測，通過對與老年性骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶(ALP或AKP)，骨吸收指標(biāo)血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP-5b)進(jìn)行檢測。

1.3.2.4 隨訪骨折愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)情況隨訪觀察6個(gè)月，觀察患者骨折愈合時(shí)間，內(nèi)固定失敗，延遲愈合及再發(fā)骨折患者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)型資料統(tǒng)計(jì)比較前予以正態(tài)性檢驗(yàn)及采用Levene檢驗(yàn)法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間比較采用LSD和Dunnett的多重比較方差分析檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率(Fisher′s exact test)法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)，以P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前一般資料的統(tǒng)計(jì)比較A組患者平均年齡為64.63歲，平均身高為155.68 cm，平均體重為62.45 kg；B組患者平均年齡為64.80歲，平均身高為158.35 cm，平均體重為63.66 kg；C組患者平均年齡為64.79歲，平均身高為156.57 cm，平均體重為64.25 kg；三組患者治療前平均年齡、平均身高與平均體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 三組患者治療前后VAS評分分值變化治療前三組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1周，B組VAS評分降低幅度明顯(P＜0.05)，A組和C組降低幅度不明顯(P＞0.05)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月后，A、B、C三組兩參數(shù)值均比治療前明顯降低，且B組最顯著(P＜0.01)，見表1。

表1 三組患者治療前后VAS評分分值變化(±s，分)

表1 三組患者治療前后VAS評分分值變化(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別治療前治療后1周治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值8.25±1.68 8.35±1.95 8.29±1.82 0.189 0.807 7.89±1.05 7.43±1.20a7.88±1.25 0.905 0.107 6.02±1.33a3.86±1.36ab4.95±1.13abc2.387 0.039 4.65±1.24a2.34±1.21ab3.44±1.04abc2.904 0.033 4.137 8.089 6.961 0.022 0.000 0.013

2.3 治療前與治療6個(gè)月后的骨密度(BMD)變化治療前三組患者骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后A、B、C組腰椎(L2～4)及股骨頸處的BMD較治療前均有不同程度的升高，B組骨密度提高最明顯，C組次之，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組提高幅度最小，而且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 治療前后骨生化相關(guān)指標(biāo)變化治療前三組患者骨生化相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1周，B組AKP和TRACP-5b降低幅度明顯(P＜0.05)，A組和C組降低幅度不明顯(P＞0.05)；治療后3個(gè)月，B組和C組兩參數(shù)值比治療前明顯降低，且B組最顯著(P＜0.01)，A組變化仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后6個(gè)月，B組的血鈣和血磷水平提高最明顯，C組次之(P＜0.05)，A提高不顯著(P＞0.05)，見表3、表4、表5。

2.5 治療后6個(gè)月隨訪治療后6個(gè)月內(nèi)隨訪，B組骨折基本愈合最快；C組次之，A組最慢，且三組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組的內(nèi)固定失敗例數(shù)與骨折復(fù)發(fā)例數(shù)最多，C組次之，B組最好，且三組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 三組患者治療前后的骨密度(BMD)變化(g/m2，±s)

表2 三組患者治療前后的骨密度(BMD)變化(g/m2，±s)

注：與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別時(shí)間腰椎2～4股骨頸處A組(n=30)治療前治療6個(gè)月t值P值B組(n=30)治療前治療6個(gè)月t值P值C組(n=30)治療前治療6個(gè)月t值P值0.732±0.065 0.742±0.066 0.568 0.342 0.729±0.073 0.895±0.069b1.967 0.044 0.733±0.070 0.814±0.022bc1.872 0.048 0.576±0.054 0.582±0.039 0.069 1.000 0.574±0.062 0.728±0.041b2.083 0.041 0.578±0.057 0.691±0.055bc1.905 0.046

表3 治療前后骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶(ALP)變化(±s)

表3 治療前后骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶(ALP)變化(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值治療前82.00±13.15 81.35±11.38 80.56±14.33 0.457 0.512治療后1周80.25±10.35 72.33±16.20abc80.02±14.00 5.379 0.016治療后3個(gè)月75.35±13.08a66.21±13.22abc71.33±11.36ab12.204 0.000治療后6個(gè)月71.89±12.64a60.33±10.31abc64.92±11.78ab10.785 0.000 F值19.074 28.723 23.9050 P值0.000 0.000 0.000

表4 治療前后骨吸收指標(biāo)血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）變化(±s)

表4 治療前后骨吸收指標(biāo)血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）變化(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；B組與C組比較，cP＜0.05。

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) F值P值治療前5.33±0.21 5.37±0.19 5.35±0.25 0.100 0.873治療后1周5.30±0.26 4.86±0.22abc5.31±0.30 2.308 0.040治療后3個(gè)月5.24±0.18 3.72±0.24ab4.01±0.22ab3.019 0.032治療后6個(gè)月4.98±0.34 3.20±0.16abc3.97±0.25ab1.907 0.045 F值0.448 3.012 1.904 P值0.529 0.034 0.045

3 討論

對于老年人群骨質(zhì)疏松的治療方案，主要目標(biāo)在于降低患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在保證鈣劑和維生素D的充分?jǐn)z入條件下，抑制骨吸收的藥物是目前的主流[11-12]。雙膦酸鹽能顯著降低椎體骨、非椎體骨和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制為產(chǎn)生有毒的腺苷類似物三磷酸，加速破骨細(xì)胞死亡，從而改變活化的骨基質(zhì)，是臨床的首選藥物[13]。本研究項(xiàng)目著眼于基層醫(yī)院的常見病和多發(fā)病，以減少骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)對我國人口的生命健康影響為目標(biāo)，將伊班磷酸鈉應(yīng)用在手術(shù)后多發(fā)性老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療。經(jīng)過查閱相關(guān)資料并結(jié)合臨床進(jìn)行分析，本研究具有創(chuàng)新性、實(shí)用性、可操作性，并且臨床應(yīng)用前景十分廣泛。本項(xiàng)目的目的在于尋找一種安全，有效的方案來提高臨床骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)術(shù)后治療，并有效降低骨質(zhì)疏松行骨折再發(fā)骨折的概率，對降低社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義，并且有助于減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，有利于社會(huì)和諧。

本次臨床研究顯示，B組(術(shù)后1周內(nèi)給藥)對于術(shù)后康復(fù)的效果優(yōu)于C組(術(shù)后1月給藥)，而B、C兩組康復(fù)效果顯著優(yōu)于不給藥的A組。這說明術(shù)后伊班膦酸鈉間斷靜脈給藥，并且1周內(nèi)及時(shí)給藥能有效地提高老年骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)效果并降低疾病的復(fù)發(fā)率。但是近年來隨著雙膦酸鹽類藥物使用數(shù)量的增多，以及大量藥效更強(qiáng)、服用方便的新劑型不斷開發(fā)和推出，出現(xiàn)了越來越多的不良反應(yīng)報(bào)道[14-15]。2011年4月15日中國國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了關(guān)于《關(guān)注雙膦酸鹽藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)》的信息通報(bào)，指出“臨床醫(yī)生在使用雙膦酸鹽藥物時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者健康狀況，應(yīng)針對患者不同狀況調(diào)整治療方案，避免或減少不良后果的發(fā)生”。據(jù)臨床報(bào)道，不良后果包括食管癌、房顫、骨骼肌肉疼痛，以及下頜骨壞死等[16-17]。這有待于我們進(jìn)一步深入探究，如何更好地發(fā)揮藥物的效果并減少藥物的不良反應(yīng)，為臨床老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折開拓更好的治療措施。

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Application of ibandronate in elderly patients with multiple osteoporotic spinal fractures after operation.

HE Xiao-hui,WANG Ming-sen,WANG Dao-qing,ZHUANG Yi-fan.Department of Orthopedics,Puning Hospital of Traditional Chinese Medicine,Puning 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of applying ibandronate post-operatively in elderly patients with multiple osteoporotic spinal fractures.MethodsNinety elderly postoperative patients of multiple osteoporotic spinal fractures from Jan.2013 to Jan.2015 were selected and randomly divided into group A,group B,group C,with 30 patients in each group.Patients of three groups were all treated with oral Caltrate D(calcium carbonate D3tablets)0.6 g, Qd and oral Zhenmu Shengu Jiaonang 0.63 g,Tid.Patients of group B were treated additionally with intravenous drip infusion of ibandronate injection 2 mg after one week,and the patients of group C were additionally given ibandronate injection 2 mg after one month,for two consecutive days every three months.The patients were followed-up for six months.The pains of patients were given regular assessment by Visual Analogue Scale(VAS).Bone formation index,alkaline phosphatase(ALP)and bone resorption index tartrate-resistant acid phosphatase 5b(TPACP-5b)of patients were detected before and after treatment,as well as serum calcium,serum phosphate,bone mineral density of lumbar vertebra and femoral neck.ResultsThe indexes showed no statistically significant difference between the three groups before treatment(P＞0.05).One week after treatment,VAS score,ALP,TRACP-5b decreased significantly in group B(P＜0.05), but showed no significant decrease in group A and group C(P＞0.05).Three months and six months after treatment,VAS score,ALP,TRACP-5b all decreased significantly in the three groups compared with before treatment,especially in group B(P＜0.01).The BMD at the L2～4lumbar vertebra and neck of femur,blood calcium,and blood phosphate after treatment were increased to different degree in the three groups.The increase was the most significant in group B,followed by group C(P＜0.05),and the increase in group A was not significant(P＞0.05).The healing of fracture in group B was the fastest,followed by group C and then group A,with statistically significant difference between the three groups(P＜0.05). The cases for unsuccessful internal fixation and recurrence were the most in group A,followed by group C and then group B,with statistically significant difference between the three groups(P＜0.05).ConclusionPostoperative intermittent intravenous infusion of ibandronate can effectively relieve pain,promote the early recovery of bone biochemical indexes,increase the BMD of elderly patients with osteoporosis,shorten fracture healing time,and reduce the risk of recurrence of osteoporotic fractures.The clinical efficacy is better when ibandronate is given within one week after surgery.

Osteoporosis;Spinal fractures;Ibandronate;Percutaneous vertebral angioplasty(PVP);Efficacy

R683.2

A

1003—6350（2016）02—0213—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.014

2015-10-19)

何曉輝。E-mail：xiaohuih@126.com