3 206株腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性分析

馮麗娜，李從榮，潘月華，楊勇文

(武漢大學人民醫院檢驗科，湖北武漢430060)

3 206株腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性分析

馮麗娜，李從榮，潘月華，楊勇文

(武漢大學人民醫院檢驗科，湖北武漢430060)

目的了解臨床分離腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據。方法分析2014年1月至2015年6月武漢大學人民醫院分離的腸桿菌科細菌分布特點及藥敏結果，分離的所有腸桿菌科細菌均采用全自動細菌鑒定藥敏系統BD-Phoenix-100進行鑒定。結果共檢出3 206株腸桿菌科細菌，其中主要為大腸埃希菌1 821株(56.8%)、肺炎克雷伯菌652株(20.4%)、陰溝腸桿菌201株(6.3%)、產氣腸桿菌104株(3.2%)，腸桿菌科細菌以尿液標本分離率最高(1 666株，52.0%)，其次為痰標本(463株，14.4%)和血液標本(343株，10.7%)，科室分布以泌尿外科(599株，18.7%)和腎病內科(380株，11.9%)為主。腸桿菌科細菌敏感性最高的抗菌藥物為亞胺培南和美羅培南，尤其是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，耐藥率均低于3.1%，阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦亦保持了良好的抗菌活性。結論腸桿菌科細菌在泌尿外科和腎病內科分布比較集中，對抗菌藥物呈現不同程度的耐藥，碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南仍是最敏感的抗腸桿菌科細菌藥物，但已有耐藥株的出現，臨床應采取有效的防控措施從而減少耐藥菌株的出現和播散流行。

腸桿菌科；細菌；碳青霉烯酶；臨床分布；耐藥性

在2011、2012和2013年的中國CHENET細菌耐藥性檢測報告中，腸桿菌科細菌分離率均居首位，2011和2012年中國CHENET細菌耐藥性檢測報告中，腸桿菌科細菌分別占革蘭氏陰性桿菌的58.8%和60.1%，2013年中國CHENET細菌耐藥性檢測報告中，腸桿菌科細菌占所有分離菌株的44.8%[1-3]。世界范圍內，流行的產超光譜β-內酰胺酶(Extended spectrum beta lactamases，ESBLs)或碳青霉烯酶的腸桿菌科細菌繼續以驚人的速度增加；同樣，對其他包括氨基糖苷類、磺胺類和氟喹諾酮類藥物的耐藥性也迅速攀升[4]。為了解我院腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性特點，現將我院近年來分離的腸桿菌科細菌進行回顧性分析，為臨床經驗性用藥及醫院感染控制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2015年6月武漢大學人民醫院臨床分離的腸桿菌科細菌共3 206株，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC35218 (監控β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合物)，質控菌株均由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.2 方法根據美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)制定的微生物臨床檢驗標準及操作規程進行標本采集、接種和培養，菌種鑒定及藥敏采用BD公司的Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏系統。必要時手工生化復核鑒定結果，K-B法、E-test法復核藥敏結果。結果解釋參照2012版CLSI M100-S24標準[5]。

1.3 數據分析處理采用WHONET-5.6軟件對藥敏結果進行統計分析。

2 結果

2.1 標本來源2014年1月至2015年6月武漢大學人民醫院分離的3 206株腸桿菌科細菌標本分布為尿液標本1 666株(52.0%)、痰標本463株(14.4%)、血液標本343株(10.7%)，其余標本所占比例均未超過10.0%，見圖1。

圖13 206株腸桿菌科細菌標本類型構成

2.2 科室分布2014年1月至2015年6月武漢大學人民醫院分離的3 206株腸桿菌科細菌科室分布以泌尿外科(599株，18.7%)和腎病內科(380株，11.9%)為主，其次為ICU(248株，7.7%)、神經內科(243株，7.6%)、神經外科(240株，7.5%)和胃腸外科(238株，7.4%)，其余單個科室均不超過5.0%，見圖2。

2.3 細菌構成2014年1月至2015年6月武漢大學人民醫院分離的腸桿菌科細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，其次為陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌，見表1。

圖23 206株腸桿菌科細菌的科室分布

表13 206株腸桿菌科細菌的分類及構成比

2.4 耐藥率分析對檢出率居前4位的腸桿菌科細菌進行藥物敏感性分析發現，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性最高，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產氣腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均不超過3.1%，陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率低于4.0%。阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦亦保持了良好的抗菌活性，四種腸桿菌科細菌對阿米卡星的耐藥率均低于4.0%，對其他抗菌藥物的耐藥率，見表2。

表2 常見腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

2.5 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌耐藥性分析我院耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌最常見為肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率以腸桿菌屬細菌最高(21株，6.9%)，但對碳青霉烯類抗菌藥物的中介率卻以大腸埃希菌(127株，7.0%)最高，見表3。

表3 亞胺培南和美羅培南對常見腸桿菌科細菌的抗菌作用[株(%)]

3 討論

本次研究結果表明，我院腸桿菌科細菌主要分布在泌尿外科，這與泌尿外科經常進行導尿管留置和膀胱鏡檢查等侵襲性操作有關，而且本院尿液標本送檢數量最多，使泌尿外科成為送檢率最高的科室，這與方亞平等[6]的報道結果一致，與李剛等[7]的報道結果略有差異，這體現出不同地區和醫院檢出細菌的差異性。腸桿菌科細菌的分離率與相關文獻報道結果基本一致[1-3]，居前四位的分別為埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬。

對我院分離腸桿菌科細菌的耐藥性分析表明，腸桿菌科細菌對青霉素類藥物表現出較高的耐藥性，對氨芐西林的耐藥率幾乎達到100%，提示臨床在進行抗感染治療時應慎重選擇青霉素類藥物。β-內酰胺/ β-內酰胺酶抑制劑復合物哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的抗菌活性明顯優于其中的單藥哌拉西林和氨芐西林，尤以哌拉西林/他唑巴坦明顯。有報道指出，單藥與酶抑制劑的強弱決定復方制劑的抗菌活性，脲基青霉素和頭孢菌素抗菌作用優于廣譜青霉素，克拉維酸和他唑巴坦抑酶作用優于舒巴坦[8]。腸桿菌科細菌對氨基糖苷類抗菌藥物敏感性較高，對阿米卡星的耐藥率低于4%。除大腸埃希菌以外的腸桿菌科細菌對氟喹諾酮類抗菌藥物環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均低于20%。

從臨床角度而言，多重耐藥革蘭陰性菌的β-內酰胺酶可以分為ESBLs和碳青霉烯酶兩類[9]。由于CTX-M型酶是我國流行最廣泛的ESBLs，因此以頭孢噻肟的耐藥率來預測我院產ESBLs腸桿菌科細菌的發生率。本次研究結果，我院產ESBLs腸桿菌科細菌以大腸埃希菌最為常見，產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為69.2%和30.5%。據2012年Gales等[10]的研究結果，阿根廷、巴西、智利和墨西哥產ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為18.1%、12.8%、23.8%和48.4%；產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率分別為60.4%、49.9%、59.2%和33.3%。我院產ESBLs大腸埃希菌的檢出率遠高于國外，耐藥情況較為嚴重。不同國家和地區感染的細菌和使用的抗生素種類不相同，因此產ESBLs細菌的檢出率、耐藥率和基因型也存在著差異[11]。

我院腸桿菌科細菌最敏感的抗菌藥物為碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南，敏感性大于96%，與李耕等[12]的報道結果一致。碳青霉烯類抗生素是目前可用的最廣譜的抗菌藥物，通常被視為治療多重耐藥革蘭陰性菌的最后一道防線。隨著高產ESBLs的腸桿菌科細菌逐年增多，碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用隨之增加，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)不斷出現，給臨床抗感染治療帶來挑戰[9，13]。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥主要由3種機制引起[14-15]：①高產ESBLs或高產AmpC酶合并通道蛋白缺失或下調；②產碳青霉烯酶；③青霉素結合蛋白發生改變。其中產碳青霉烯酶是目前臨床上腸桿菌科細菌最常見的耐藥機制[15-16]。耐碳青霉烯類細菌往往對多種臨床常用抗菌藥物表現耐藥，并且由于耐藥基因往往位于質粒上，容易導致耐藥質粒在不同種屬細菌間播散，使敏感株轉為耐藥株[17]。

我院耐碳青霉烯類最常見為肺炎克雷伯菌，其次為腸桿菌屬細菌和大腸埃希菌，與相關報道結果一致[17-19]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬細菌對碳青霉烯類的耐藥率，我院分別為0.5%、6.0%和6.9%；2009-2012年倫敦地區[14]分別為4.3%、5.7%和7.8%；對碳青霉烯酶的中介率，我院分別為7.0%、0.8%和0.3%，據2012年SENTRY抗菌藥物檢測項目的報道[11]，拉丁美洲分別為0.3%，2.6%和6.7%。我院大腸埃希菌的中介率高于國外報道，對抗菌藥物的敏感性為中介的細菌轉化為耐藥的可能性較大，應引起重視。

抗菌藥物的不合理應用、臨床缺乏有效的感染防控措施，均易引起耐藥菌株的播散。胡付品等[17]對上海華山醫院臨床分離的CRE進行流行病學調查，結果表明嚴重的基礎疾病、不合理應用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作以及頻繁更換患者病房和床位是導致CRE感染、傳播的危險因素。因此需要多種方法應對耐藥腸桿菌科細菌帶來的挑戰，包括合理應用現有的抗菌藥物、改進診斷和監測技術、更好地實施預防感染的基本措施，研制新的抗生素以及納入非抗生素治療和預防戰略[4]。

[1]胡付品,朱德妹,汪復,等.2011年中國CHINET細菌耐藥性檢測[J].中華感染與化療雜志,2012,12(5):323-324.

[2]汪復,朱德妹,胡付品,等.2012年中國CHINET細菌耐藥性檢測[J].中華感染與化療雜志,2013,13(5):323-324.

[3]胡付品,朱德妹,汪復,等.2013年中國CHINET細菌耐藥性檢測[J].中華感染與化療雜志,2014,14(5):367-368.

[4]Zowawi HM,Harris PN,Roberts MJ,et al.The emerging threat of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in urology[J].Nat Rev Urol,2015,12(10):570-584.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibilitv Testing;Twenty-Fourth Informational Supplement[S].CLSI document M100-S24.Wayne,PA;CLSI,2014.

[6]方亞平,劉周,童楊,等.臨床分離腸桿菌科細菌1580株的耐藥性分析[J].中華感染與化療雜志,2015,15(2):172-173.

[7]李剛,趙慧錚,賈偉,等.7315株腸桿菌科細菌的臨床分布和耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志,2015,36(6):787-788.

[8]李耘,呂媛,薛峰,等.我國2009至2010年MOHNARIN項目臨床分離常見病原菌的耐藥監測[J].中華檢驗醫學雜志,2012,35(1): 85-86.

[9]Harris P,Paterson D,Rogers B.Facing the challenge of multidrug-resistant gram-negative bacilli in Australia[J].Med J Aust,2015,202 (5):243-247.

[10]Gales AC,Castanheira M,Jones RN,Sader HS.Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli isolated from Latin America:results from SENTRYAntimicrobial Surveillance Program(LatinAmerica,2008-2010)[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2012,73(4):354-360.

[11]Lynch JP.Clark NM,Zhanel GG.Evolution of antimicrobial resistance among enterobacteriaceae(focus on extended spectrum β-lactamases and carbapenemases)[J].Expert opin Pharmacother,2013, 14(2):199-210.

[12]李耕,呂媛,薛峰,等.衛生部全國細菌耐藥監測網(Mohnarin) 2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告[J].中國臨床藥理學雜志, 2014,30(3):260-261.

[13]Nordmann P,Dortet L,Poirel L.Carbapenem resistance in Entembacteriaceae:here is the storm![J].Trends Mol Med,2012,18(5): 263-272.

[14]Freeman R,Moore LS,Charlett A,et al.Exploring the epidemiology of carbapenem-resistant Gram-negative bacteria in west London and the utility of routinely collected hospital microbiology data[J].J Antimicrob Chemother,2015,70(4):1212-1218.

[15]Patel G,Bonomo RA.Status report on carbapenemases:challenges and prospects[J].Expert RevAnti Infect Ther,2011,9(5):555-570.

[16]Falagas ME,Lourida P,Poulikakos P,et al.Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae:systematic evaluation of the available evidence[J].Antimicrob Agents Chemother,2014,58(2):654-663.

[17]胡付品,朱德妹,汪復,等.2012年中國CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的分布特點和耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志, 2014,14(5):385-386.

[18]Wang JT,Wu UI,Lauderdale TL,et al.Carbapenem-Nonsusceptible Entembacteriaceae in Taiwan[J].PLOS One,2015,10(3): e0121668.

[19]胡付品,朱德妹,汪復,等.CHINET監測2010年碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細菌的分布特點和藥物敏感性[J].中國感染與化療雜志,2013,13(1):6-7.

Clinical distribution and drug resistance of 3 206 strains of Enterobacteriaceae bacteria.

FENG Li-na,LI Cong-rong,PAN Yue-hua,YANG Yong-wen.Department of Clinical Laboratory,Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical distribution and drug resistance of Enterobacteriaceae bacteria, and to provide theoretical basis for clinical rational use of antimicrobial agents.MethodsThe clinical distribution and drug susceptibility results of Enterobacteriaceae bacteria isolated from Renmin Hospital of Wuhan University from January 2014 to June 2015 were analyzed.All the isolated Enterobacteriaceae bacteria were identified by automatic bacteria identification and drug susceptibility systems BD-Phoenix-100.Results A total of 3 206 strains of Enterobacteriaceae bacteria were detected,mainly including 1 821 strains(56.8%)of E.coli,652 strains(20.4%)of Klebsiella pneumonia, 201 strains(6.3%)of Enterobacter cloacae and 104 strains(3.2%)of Enterobacter aerogenes.Enterobacteriaceae bacteria were mainly isolated from urine specimens(1 666 strains,52.0%),followed by sputum specimens(463 strains,14.4%), blood specimens(343 strains,10.7%).The bacteria were mainly distributed in the Department of Urology(599 strains, 18.7%)and Nephrosis Internal Medicine(380 strains,11.9%).Enterobacteriaceae bacteria showed the highest sensitivity to imipenem and meropenem,especially E.coli and Klebsiella pneumonia,with the drug resistance less than 3.1%.Amikacin and piperacillin/tazobactam also showed good antimicrobial activity.ConclusionEnterobacteriaceae bacteria were mainly distributed in the Department of Urology and Nephrosis Internal Medicine and showed different degrees of resistance to antimicrobial agents.Imipenem and meropenem were still the most sensitive drugs in the treatment of Enterobacteriaceae bacteria,in spite of the emergence of drug-resistant strains.Clinical effective prevention and control measures should be taken to reduce the emergence and dissemination of resistant strains.

Enterobacteriaceae;Bacteria;Carbapenemase;Clinical distribution;Antibiotic resistance

R378.2

A

1003—6350（2016）02—0246—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.025

2015-10-15)

國家重點臨床專科建設項目（編號：財社［2010］305）

李從容。E-mail：congrongLi33@hotmail.com