品管圈活動在促進肝膽術后患者早日下床活動中的應用

王春玲，盧海芳，李夢婷，黎陛丹

(海南省人民醫院肝膽胰外科，海南海口570311)

品管圈活動在促進肝膽術后患者早日下床活動中的應用

王春玲，盧海芳，李夢婷，黎陛丹

(海南省人民醫院肝膽胰外科，海南海口570311)

目的觀察品管圈活動（QCC）在肝膽術后患者早日下床活動中的應用效果。方法將2014年3月15日至4月14日期間在我院肝膽胰外科實施肝膽開腹手術患者59例設為對照組（QCC活動前），將2014年7月21日至8月20日實施肝膽開腹手術患者60例設為觀察組（QCC活動后），對照組按常規對患者進行術后下床活動指導，觀察組在此基礎上應用QCC手法對患者術后活動進行干預，即成立QCC小組，進行現狀調查，找出影響肝膽術后患者早日下床活動的要因，采取有效措施進行持續質量改進。結果觀察組術后早日下床活動41例，占68.3%，發生腹脹、肺部感染等并發癥6例，占10.0%；對照組術后早日下床活動14例，占23.7%，發生腹脹、肺部感染并發癥9例，占15.2%。結論品管圈活動的開展能有效提高肝膽術后患者的早日下床活動率，減少術后并發癥的發生，促進患者早日康復。

品管圈活動；肝膽術后患者；早日下床活動率；并發癥

肝膽術后患者早日下床活動不僅能促進胃腸功能恢復，減輕腹脹，還可促進呼吸、增加肺活量，預防肺部并發癥[1]。早日下床活動在臨床工作中受到普遍重視，然而，何為“早日下床活動”？目前國內還沒有統一的標準。Ramírez等[2]將術后早期下床活動定義為術后第1天離床活動，并且至少入座休息6 h。而臨床實踐中患者一般于術后24～72 h練習下床活動[3]。故本次研究將“早日下床活動”定義為術后72 h內下床站立、攙扶行走。目前肝膽患者只有少部分在術后72 h內下床活動，影響了患者術后機體功能恢復，并發癥明顯增加。為了促進肝膽術后患者早日下床活動，減少并發癥的發生，促進患者早日康復[4]，海南省人民醫院肝膽胰外科品管圈活動(QCC)小組選擇“提高肝膽術后患者早日下床活動率”作為此次品管圈活動的主題。現將本次活動的結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月15日至4月14日(QCC干預前)在我院肝膽胰外科實施肝膽開腹手術患者59例作為對照組，其中肝癌行肝部分切除術24例，肝內膽管結石行肝部分切除術14例，膽總管結石行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術21例。男性37例，女性22例；年齡29～68歲，平均50.5歲。選擇2014年7月21日至8月20日(QCC干預后)實施肝膽開腹手術患者60例作為觀察組，其中肝癌行肝部分切除術24例，肝內膽管結石行肝部分切除術15例，膽總管結石行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術21例。男性39例，女性21例；年齡28～69歲，平均50.9歲。兩組患者的性別、年齡及手術方式比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立品管圈活動小組我院肝膽胰外科于2010年6月1日成立品管圈小組，圈名為感動圈，小組成員共7人，其中圈長1名(由科室護理質控員擔任)，負責整個小組活動的策劃與組織工作，指導員1名(由科室護士長擔任)，負責整個活動的輔導、監督管理工作，圈員5名(由科室各級護士擔任)，各圈員進行詳細分工，各自負責分管項目。

1.2.2 現狀調查圈員根據課題目標制定調查表，調查2014年3月15日至4月14日肝膽開腹手術患者59例，首次下床活動時間在72 h內者僅14例，早日下床活動率為23.7%，發生腹脹、肺部感染9例，并發癥發生率為15.2%。圈員對患者延緩下床活動的原因進行統計分析，繪制統計表，見表1?；颊咔锌谔弁?、護士健康指導不到位占延緩下床的79.7%，是早日下床活動率低的主要原因，為本次改善的重點。

表1 患者延緩下床活動原因統計

1.2.3 目標設定用品管手法擬定目標。圈員能力用5、3、1評分法進行打分，能自行解決為5分、需一個部門配合為3分、需多個部門配合為1分。總分35分，實際評分23分。圈能力=23/35×100%=65%?；顒幽繕酥?現狀值+改善值=現狀值+[(1-現狀值)×改善重點×圈能力]=23.7%+(1-23.7%)×79.7%×65%= 63.2%[5]。故本次活動目標設定為：肝膽術后患者早日下床活動率≥63.2%。

1.2.4 原因分析全體圈員通過頭腦風暴，采用系統圖從人員、方法、管理、三個方面分析導致肝膽術后患者早日下床活動率低的末端原因，見圖1。

1.2.5 要因確定全體圈員通過討論分析，對12個末端因素進行一一確認，最后得出6個主要原因為：(1)傷口疼痛；(2)缺乏宣教；(3)缺乏相關培訓與考核；(4)只有口頭宣教；(5)缺乏統一標準的健康指導資料；(6)缺乏規范的健康指導流程。

1.2.6 制定對策全體圈員集思廣益，針對6個主要原因提出若干個對策，并對每一對策依可行性、經濟性、效益性等指標進行評分，確定對策，提出問題解決辦法及措施，見表2。

圖1 肝膽術后患者早日下床活動率低原因分析

表2 制定對策

1.2.7 對策實施

1.2.7.1 有效緩解疼痛最優化的疼痛緩解方式并允許患者早期活動是促進術后康復的先決條件。術后疼痛＞4分的程度則明顯影響患者的下床活動，＜4分的疼痛對患者的情緒及下床活動影響不大[6]。術后每班進行疼痛評分，評分≥4分，及時用止痛藥，加以心理疏導，常規使用腹部約束帶。將疼痛控制目標設為≤3分，將“舒適--功能段練”的目標運用到臨床實踐中。

1.2.7.2 實施規范的、多形式的健康教育指導科室未制定統一標準的健康指導資料，護士實施健康指導隨意發揮，缺乏標準化、個性化、人性化和護患互動。因此，圈員共同討論，制定《肝膽手術患者康復指導手冊》，制作術后活動宣教圖片，拍攝下床活動視頻，內容包含早日下床活動的方法、步驟及意義等。由責任護士進行圖文并茂的講解及指導患者觀看視頻，護士現場演練，使健康指導更加直觀、生動、有趣，提高患者的參與意識。

1.2.7.3 制定肝膽術后早日下床活動路徑表護士按路徑表定時、定量、循序漸進實施健康指導，見表3。

表3 肝膽術后早日下床活動路徑表

1.2.7.4 落實護士的培訓及考核，提高護士的健康指導技能科室每月組織護士進行業務學習，內容涉及專科疾病相關知識和溝通技巧等，形式為知識講座、圈員模擬表演、現場觀摩等。學習后反復強化訓練并嚴格考核，以提高護理人員健康指導能力。

2 結果

2.1 有形成果2014年7月21日至8月20日，圈員對肝膽開腹手術患者60例進行調查，首次下床活動時間在72 h內的有41例，早日下床活動率為68.3%，發生腹脹、肺部感染6例，發生率為10.0%。達到了活動目標。

2.2 無形成果用自制評分量表對每位圈員進行調查，通過本次QCC活動，圈員的QC手法運用、團隊精神、腦力開發、溝通協調、活動信心、責任感、榮譽感等方面都得到了不同程度的提升。

3 討論

術后早日下床活動有利于腸蠕動恢復，減少腸粘連，減輕腹脹，還可促進呼吸，增加肺活量，減少肺部并發癥，有利于機體功能恢復[8]。但由于肝膽開腹手術創面大，患者往往因切口疼痛、擔心傷口裂開、引流管脫落等原因拒絕早日下床活動。因此，我們制定了一套早日下床活動計劃，術前術后加強健康教育，讓患者及家屬了解術后早日活動的目的及相關內容，取得他們的支持、理解，以配合早日活動的開展。早日下床活動應在不影響患者病情的情況下進行，下床前護士與醫生一起評估病情，無下床禁忌，首次由護士協助下床活動，以循序漸進方式進行，根據患者耐受力及耐受程度逐漸增加活動量，保證下床活動安全、可靠，有效減少并發癥。

品管圈作為一種加強管理的手段，可降低成本、提高效益，是深化質量管理的關鍵環節[9]。在本次品管圈活動中，全體圈員積極改進工作方法，加強護士的?？浦R培訓，規范肝膽術后下床活動流程，使術后康復指導標準化、具體化，宣教方式多樣化，患者及家屬容易理解和配合，早日下床活動行為依從性提高，早日下床活動率也明顯提高，術后并發癥明顯減少，促進了患者早日康復，取得較好效益。

品管圈活動，不僅提高了圈員?？茦I務水平，還使圈員在團隊合作精神、溝通配合、積極性、責任感、榮譽感等無形的能力方面都有明顯的提升。

[1]江海云,胡心超,譚秀平.臨床護理路徑在腹部大手術患者術后早期活動中的應用研究[J].護理研究，2009,23(10):2752-2753.

[2]Ramírez JM，Blasco JA，Roig JV，etal.Enhanced recovery in colorectal surgery:amulticentre study[J].BMC Surg,2011,11:9.

[3]劉林,許勤,陳麗.腹部外科手術后患者早期下床活動的研究進展[J].中華護理雜志,2013,,48(4):368-369.

[4]賴曉華.早期術后活動對腹部手術患者康復的影響[J].基層醫學論壇2013,17(3):281-283.

[5]鄭樹森,張幸國,王臨潤,等.醫院品管圈輔導手冊[M].北京:人民衛生出版社,2012:79.

[6]寇佳靚,郝良為.腹部外科手術后患者早期下床活動的意義及影響因素[J].中國醫藥指南,2013,11(23):370-371.

[7]陶蓮德.早期活動干預對原發性肝癌患者術后康復的影響[J].護理研究,2007,21(11):2863-2864.

[8]楊少儀,陳煥偉,廖旭嘉,等.肝膽手術患者開展早期離床活動效果分析[J].保健醫學研究與實踐,2013,10(3):76-77.

[9]劉小芳,張君芳,左曉莉.開展品管圈活動提高首次眼藥水應用及時率[J].護理學雜志,2013,28(18):66-68.

R473.6

B

1003—6350（2016）02—0339—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.063

2015-08-26)

王春玲。E-mail：wcl9016@sina.com