早期經皮擴張氣管切開對重型顱腦損傷患者預后的影響

柴曉波 呂志軍

早期經皮擴張氣管切開對重型顱腦損傷患者預后的影響

柴曉波 呂志軍

目的探討早期經皮擴張氣管切開對重型顱腦損傷患者預后的影響。方法63例重型顱腦損傷患者,32例于受傷≤5 d行經皮擴張氣管切開治療作為早期氣切組,31例于受傷>5 d實施經皮擴張氣管切開治療作為晚期氣切組,觀察比較兩組急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、重癥監護病房(ICU)留滯時間及機械通氣時間,并統計對比肺部感染(真菌或細菌)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或急性肺損傷(ALI)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發生情況。結果觀察組ICU留滯時間及機械通氣時間均少于對照組(P<0.05),兩組APACHEⅡ及GCS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組ARDS/ALI及肺部真菌感染發生率分別為18.75%、25.00%,均低于對照組的58.06%、51.61%(P<0.05),兩組肺部細菌感染及MODS發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。結論對重型顱腦損傷患者行早期經皮擴張氣管切開治療,可有效縮短ICU留滯及機械通氣時間,降低肺部真菌感染率,減少急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷的發生,臨床推廣應用價值極高。

經皮擴張氣管切開；重型顱腦損傷；預后

重型顱腦損傷為臨床常見危重癥之一,是由外界間接或直接暴力作用于頭部導致的顱腦組織損傷。重型顱腦損傷患者多存在不同程度意識障礙,且常因顱內壓升高等各種因素引發呼吸功能障礙,導致患者窒息。其常引發肺部感染等多種并發癥,不利于預后［1］。經皮擴張氣管切開可有效疏通患者阻滯呼吸道,改善通氣,進而避免窒息發生。但臨床對氣管切開時機說法不一。為此本研究選取本院收治的63例重型顱腦損傷患者,分組于不同時機予以經皮擴張氣管切開治療,觀察早期經皮擴張氣管切開對重型顱腦損傷患者預后的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年4月～2016年5月收治的63例重型顱腦損傷患者,均經CT診斷確診為重型顱腦損傷,昏迷時間均>72 h,GCS≤8分,依據行經皮氣切開術的時機不同分為早期氣切組與晚期氣切組。早期氣切組32例,男18例,女14例,年齡20～64歲,平均年齡(32.71±14.49)歲,受傷類型：閉合性損傷20例,開放性損傷12例。晚期氣切組31例,男19例,女12例,年齡18～60歲,平均年齡(31.68±14.52)歲,受傷類型：閉合性損傷21例,開放性損傷10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 早期氣切組于受傷≤5 d行經皮擴張氣管切開治療,具體如下：尋找第2～3氣管軟骨環間隙,并對氣管進行固定,避免發生移動。實施局部麻醉,對皮膚實施縱行切開(切口約1.5cm),在氣管環間隙下肢方向,采用套管針對氣管實施傾斜穿刺,若患者已行氣管插管,應在痰液吸凈后適當拔出,應用注射器抽出痰液及氣體,對套管針外套管進行固定,拔除針芯,氣管腔內置入J形導絲,撤除外套管,于導絲導引下使用擴張導管對氣管前壁及氣管前組織實施擴張,使用擴張鉗再次擴張,將擴張鉗撤出,在導絲上套適當型號氣管套管,氣管套管順沿導絲置入氣管腔內,拔除導絲,切開氣管,套管內芯,對氣管插管予以拔除,吸除氣管內血液及痰液,氣囊內注入適當量氣體,安置固定翼,采用固定帶對氣管套管實施固定,內套管插入套管內,所有操作均于ICU監護下操作。晚期氣切組于受傷>5 d實施經皮擴張氣管切開治療,具體操作同觀察組。

1.3 觀察指標 統計對比兩組APACHEⅡ評分、GCS評分、ICU留滯時間及機械通氣時間。統計對比兩組肺部感染(真菌或細菌)、ARDS/ALI、MODS發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組APACHEⅡ、GCS評分及ICU留滯、機械通氣時間比較 治療后兩組GCS評分、APACHEⅡ評分組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)；早期氣切組ICU留滯時間及機械通氣時間均少于晚期氣切組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組肺部感染及MODS、ARDS/ALI發生情況比較治療后觀察組ARDS/ALI及肺部真菌感染發生率低于對照組(P<0.05),兩組肺部細菌感染及MODS發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組APACHEⅡ、GCS評分及ICU留滯、機械通氣時間比較(±s)

表1 兩組APACHEⅡ、GCS評分及ICU留滯、機械通氣時間比較(±s)

注：與晚期氣切組比較,aP<0.05

組別 例數 GCS評分(分) APACHEⅡ評分(分) ICU留滯時間(d) 機械通氣時間(d)早期氣切組 32 9.28±3.52 11.38±5.32 19.58±6.62a 16.78±6.22a晚期氣切組 31 10.08±3.72 10.88±4.92 23.78±7.42 21.02±7.08t0.877 0.387 2.372 2.527P>0.05 >0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組肺部感染及MODS、ARDS/ALI發生情況比較［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷具有極高病死率,可達30%～50%［2］,顱內壓升高、繼發肺部感染、呼吸道不暢為導致患者死亡主要原因。有學者指出［3］對患者實施一定機械通氣治療,可有效改善患者臨床癥狀,平穩其病情,但對機械通氣時間較長患者應予以氣管切開治療,經皮擴張氣管切開術創傷小、操作方便。

重型顱腦損傷患者呼吸中樞受抑制、通氣功能出現障礙,誘發低氧血癥,加重患者病情,影響預后。重型顱腦損傷早期腦缺氧缺血發生率為90%左右［4］,保障急性期腦氧供給,可有效減少或避免致殘致死的發生,早期經皮擴張氣管切開術可有效糾正重型顱腦損傷患者低氧血癥、改善通氣,為挽救患者生命贏取時間［5］。本研究結果顯示,與晚期氣切組比較,早期氣切組ICU留滯時間及機械通氣時間均較短,肺部真菌感染及ARDS/ALI發生率較低(P<0.05)；提示對重型顱腦損傷患者予以早期經皮擴張氣管切開治療,可有效縮短機械通氣時間及ICU留滯時間,降低肺部真菌感染率,減少急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷的發生,早期行經皮擴張氣管切開可使患者在呼吸衰竭前獲得有效的呼吸支持,使患者安全度過傷后腦水腫高峰期,減少并發癥發生,利于預后；此外早期通氣可有效改善氧合,利于清除呼吸道分泌物,減少肺部感染的發生；同時早期氣管切開可使患者呼吸阻力降低,改善其呼吸功能,有效解除梗阻,進而改善患者通氣功能,增加血氧分壓,有效糾正失調的酸堿平衡及高碳酸血癥,從而達到降低顱內壓、減輕腦水腫的目的,改善患者預后。

綜上所述,早期經皮擴張氣管切開應用于重型顱腦損傷患者,可有效縮短機械通氣及ICU留滯時間,減少肺部真菌感染及急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷的發生,臨床推廣應用價值極高。

［1］劉海生.早期氣管切開對預防老年重型顱腦損傷患者肺部感染的臨床研究.安徽醫藥,2015,19(12):2361-2363.

［2］李妍,曾萍.重型顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染原因分析及對策.中華醫院感染學雜志,2014,24(2):438-440.

［3］張雪鋒,胡海敏,殷紅,等.新型經皮擴張氣管切開術在重型顱腦損傷患者中的應用研究.中華急診醫學雜志,2015,24(9): 1040-1042.

［4］黃鵬,黃寨,秦文波,等.早期氣管切開聯合過度通氣對重型顱腦損傷患者預后的影響.重慶醫學,2014,43(21):2801-2803.

［5］熊志云,艾文兵,章熙娜,等.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預后的影響.中華醫院感染學雜志,2014,24(4): 7365-7366.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.0032

2016-09-18］

472000 河南省黃河三門峽醫院重癥醫學科