醫務人員職業暴露與防護

趙克堅

(1.武漢大學 公共衛生學院,湖北 武漢 430000;2.咸寧市中心醫院,湖北 咸寧 437100)

醫務人員職業暴露與防護

趙克堅1,2

(1.武漢大學 公共衛生學院,湖北 武漢 430000;2.咸寧市中心醫院,湖北 咸寧 437100)

因工作性質、工作環境、職業暴露的多源性和隱蔽性以及安全防護不到位，醫務人員的職業暴露已成為醫療領域中一個重大問題。通過加強行政干預、政府投資、宣傳培訓，進一步深化教育醫務人員職業暴露安全防護意識，妥善處理醫療廢物，及時準確評估暴露危險程度，為醫務人員的健康提供有效保障。

職業暴露;防護措施;醫務人員

繼2003年“非典”及2005年“禽流感”之后，相關衛生機構開始高度重視職業暴露。職業暴露是與生物安全息息相關，是因為從事醫務職業活動而暴露于危險因素，以致有可能危害身體健康甚至危及生命。常在醫務人員從事衛生診療、護理活動過程中無意接觸到有毒、有害物質或某種傳染病病原體產生，造成損害醫務工作人員身體健康或危及生命的一類職業污染事件。暴露源來自感染性物質(細菌、病毒)、放射性物質(X線、紫外線)、化學性物質(消毒劑、有毒試劑、藥品)、不良環境(高度粉塵污染、高濕度環境)等等。其中以感染性物質居多，尤其是HIV的暴露感染[1]。基于環境衛生或職業環境的毒理學和流行病學的職業暴露限制研究依然缺乏[2]。由于艾滋病、肝炎、梅毒等感染性疾病近年來急劇增加，醫務人員因其職業性感染風險高，職業暴露發病率也逐年上升。醫院工作人員的職業暴露性感染已經變成醫療領域中一個重大的職業性問題，加強醫務人員職業暴露、職業安全防護的管控勢在必行。由于國內在預防措施尤其是職業防護教育及職業暴露報告系統的建立很不完善。之后研究表明不良的健康影響暴露在其環境中，特別是在工作場所。為了解醫務人員職業暴露危害現狀，重視醫務人員自身的健康安全，制定和采取有效的預防措施，提供科學參考，減少職業性接觸的發生率，有效地減少和預防醫務人員職業暴露感染危害。現分析如下。

一、危險因素分析

1.職業暴露的多源性和隱蔽性

中國是乙肝高流行地區，我國乙肝病毒攜帶者約有9千萬，現存艾滋病人數居全球第12位，患病人數也呈增長態勢，并且年輕男性感染率在上升。通常對于這些比較特殊的感染者或攜帶者到醫院進行某些檢查和治療，醫務人員往往毫無戒備之心[3]。這就使得職業暴露存在特定的隱蔽性以及多源性。

2.高危人群

發生職業暴露的高危人群主要是護士，以工作5年內低年資的女性醫務工作人員職業暴露發生率最高，這主要是由于醫院工作性質的特殊，護士需頻繁、持續長時間與患者接觸，并且主要承擔各種注射、整理利器等工作，如果個人免疫系統的抵抗力較差，低年資工作人員(工齡在5年內)各種臨床技術技能緊急救治處置能力較低，則發生職業暴露的比例較高[4]。

3.職業暴露發生環節

職業暴露主要發生于處置廢物時、手術縫合時、介入操作時、回套針帽時、初洗器械時、采血時、搶救病員時、接生時。最多的環節是在處置醫療廢物時，占職業暴露的62．62%[5]。

4.導致職業暴露的器械類型

職業暴露的最常見原因是外科縫合針和刀片，其次是輸液器頭皮針、注射器針頭、靜脈采血針，其它各種物品如止血鉗、狂犬病患者分泌物污染的車門等較少見[5]。醫生與護士在維系整個醫療服務的正常運轉過程中發揮著相當重要的作用，對醫療銳器的接觸以及使用頻率最高，損傷性醫療廢物第一時間分類處理不及時是導致最終職業暴露的主要原因。另外，護理人員取下針頭沒有及時放入利器盒，卻是放入彎盤中等回到處置室再進行分揀整理，這在另一方面增加了職業暴露發生的概率。

5.職業暴露高發科室

除了傳染科為最高危科室，還有手術室、產科、皮膚性病科、口腔科等與病人血液、體液接觸最多的科室，此外一些病人多、病區加床、工作量大、診療環境擁擠的內科職業暴露率也較高。

6.手衛生依從性差

洗手可以有效預防交叉感染的發生，但是仍然有部分醫務人員忽略了醫院感染和洗手間的關系，做不到規范洗手；還有少數女性醫務工作者擔心經常洗手造成皮膚粗糙，干燥，不夠美麗，所以沒有堅持標準洗手；此外，在寒冷的冬天，水溫非常低，沒有熱水的情況下，洗手的次數也會顯著減少。醫務人員手衛生依從性差，從而增加了職業暴露的發生機率[6]。

7.防護認識不足

沒有落實標準預防措施，少數高年資的醫務工作者思想上放松警惕，進行介入性操作時疏忽大意，在有可能隨時與濺出的血液、體液接觸的情況下，不僅沒有正確佩戴防護口罩和眼鏡，甚至未穿隔離衣；工勤人員進出病房維修時沒有口罩、帽子，洗手方式不正確，受傷后不妥善處置、缺乏選擇或沒有適當的防護設備；另有某些年輕的護士即使暴露于患者的血液、體液，卻因最終患病的概率很小，覺得自己不會那么倒霉而抱有僥幸心理；再次當醫務人員集中精力投入到救援危重病人的搶救過程中時，經常會無法顧及或在無意間忽略自身的防護。上述種種原因都會引起對醫務工作人員對職業暴露危險性認識不足，促使職業暴露發生。

8.保潔員缺乏安全意識

根據醫院感染管理的相關規定，所有從事醫院清潔工作的人員，必須進行崗前培訓。但在實際工作中，由于清潔人員不能相對固定，人員流動大，沒能逐一實施崗前培訓，少數工作人員的安全意識和保護措施不到位，從而給職業暴露埋下隱患。

二、防護措施

1.加大行政干預力度

醫院管理方面對職業暴露的重視和關注程度需要加強，最好在本院范圍內建立起一套完整的職業暴露監測系統，并進一步完善職業暴露發生后的報告流程。保健科每六個月對醫院職工進行體檢一次，及時監測各項對應的基本指標，免疫功能不全的醫護人員應避免接觸強病原體或注射相關疫苗[7]。

2.增加政府投資

進一步加強醫院感染科病房的管理，認真貫徹執行衛生部2009年12月1日起正式實施的《醫院隔離技術規范》[8]。使醫院的建筑布局、醫務工作者防護設施的配備和應用，以及不同傳播途徑疾病的預防和隔離管理符合規定。做好消毒隔離工作，準確張貼并使用隔離標志，患者等候區、檢查室、病房盡量科學規劃，保持自然通風。沒有人駐留時可以用紫外線照射進行消毒，有病人進出的地面用含氯消毒劑濕拖，公共餐具均需長時間高溫煮沸或用消毒劑浸泡后使用，醫療設備盡可能采取一次性用品，普通污染物品常規用含氯消毒劑浸泡。防止院內交叉感染，保障患者與醫護人員的安全，改建負壓隔離病房，或在病房現有狀態內添置機械通風設施，如高檔換氣扇和中央通風系統等等，提高醫療質量與護理服務水平。

3.加強職業安全的防護知識培訓

由于醫務人員的工作存在特殊性，在與病人接觸和醫療護理操作過程中，發生職業暴露難以避免。為此，加強職業安全培訓和宣傳，強化醫務員的標準預防理念，凡是職業暴露的高危人群，要分重點、資歷、批次進行職業防護知識培訓。對在崗醫務工作者、新員工、進修生、實習生、清潔工至少每年培訓1-2次職業暴露防護知識。擁有可行的培訓計劃，明確培訓教育重點，制定評估方法和內容細節。根據實際工作，把臨床醫務人員按照醫療、護理、技術提出需共同掌握的內容，以及針對不同部門各具特色的要求；文化水平低的工勤人員，則采用輔導具體操作、少講理論、多次示范的方法；對新員工和實習生注意崗前培訓和教學指導相結合，提高自我防護意識。

4.重視手的健康教育

醫院感染的重要傳播媒介之一是醫務人員的手，規范洗手能大幅度降低醫院內交叉感染的發生，同時也是自身感染最簡單、基本、實惠的預防措施。醫務人員要熟悉手衛生的基本理念，掌握洗手的適用指征，實際操作時嚴格按照六步洗手方式，采用肥皂或者抗菌洗手液非手觸流動水方式洗手，干手時提倡用紙巾或消毒毛巾。在搶救因痰液、咯血窒息的病人進行體位引流及清理呼吸道后,或裸手接觸痰液、血液、胸水后，或護理了艾滋病、乙肝、丙肝等合并肺結核的病人后，都應嚴格執行手的消毒。

5.加大職業暴露安全管理力度

通過并啟用醫務工作者的職業安全制度及環境防護措施，嚴格遵照操作規程，切實執行標準預防原則和消毒隔離制度，對職業暴露發生率較高的科室，實施控制傳染源、進行有效隔離、切斷傳播途徑等重要職業防護措施。當醫務工作者與患者的體液和經體液污染的物品接觸時，很可能導致直接或者間接地接觸傳染源。因此，除了準確的隔離外，標準的預防措施還應注意一些關鍵點。進一步健全職業暴露防護制度，加強重點科室防護設備配置。例如，在手術室內醫師手術過程中，由于傳遞器械和持針器時醫護配合不默契，極易造成銳器刺傷，導致手術室是職業暴露的高發場所。因此，手術臺上傳遞器械最好放在彎盤內傳遞，就可以最大限度地避免被針頭、刀片等銳器刺傷或劃傷；當料及血液、體液可能濺到臉上時，應該提前穿戴好具有不透水性能的面罩、護目鏡和隔離衣等等。醫務人員如果手上有傷口，在操作中就需要戴兩雙手套；在處理各種標本前后應區分為有菌無菌按照相應洗手程序執行。實行手衛生管理，遵循標準預防原則，使每一項措施落實到位，約束不規范行為，將過程控制理念應用于職業暴露防護中，加強過程控制中相關細節的管理[9]。

6.妥善處理醫療廢物

規范操作行為是確保職業安全的重要措施。職業暴露通常在醫療廢物處置環節集中發生，最常見于護士靜脈采血和輸液結束后，違反操作規程，使得已污染的針頭沒有及時放入耐刺、防滲漏的利器盒內，而是隨意扔在治療盤內，等回到衛生處置間再從治療盤內取物品或分撿污染針頭，甚至用雙手回套針帽，這就容易損及護士的手，導致職業暴露。因此，需要進一步完善醫療廢物處理過程，普及安全器械的使用，改變不規范操作習慣，強調處理注射針頭不能雙手進行針頭回套，不用手直接接觸針頭，轉而用鑷子或止血鉗代替取下注射器或輸液器上的針頭，直接放入銳器盒。實行安全有效的職業暴露防護措施，減低醫療廢物處置過程的發生率。

7.職業暴露后正確處置、追蹤

所有醫務工作者應熟悉醫院感染相關知識，掌握職業暴露的發生因素、及時處理和報告過程。發生職業暴露后現場應緊急采取正確措施處置，隨后根據職業暴露程度的級別，準確評估暴露危險程度。尤其是對于HIV這種無法根治的職業暴露，應遵守世界衛生組織推薦的普遍性防護原則[10]。必要時需要在恰當的治療時機預防性用藥，并在完成相應療程后繼續追蹤，對暴露者進行隨訪和咨詢。

8.提高防護意識，有條不紊安排工作

職業暴露的高發生率在一定程度上源自繁重的工作。因此，管理層應妥善安排人力資源，保證醫務工作人員處于相對安全的環境，盡可能減輕一線工作者的勞動強度和壓力，舒緩其緊張的工作節奏，使他們的休息時間不受干擾，及時給予必要的心理支持和安慰。配備并提高職工營養食堂供應標準，采取必要的免疫預防措施增加抵抗疾病的能力。倡導和鼓勵醫務工作人員在業余時間注意強身健體，學著自我放松、自我調節、自我暗示，協調好工作和生活的關系。提升醫護人員的自我效能，正確評估職業暴露的危險性，以積極健康的心態對待職業暴露給自己帶來的傷害[11]。

三、結語

總之，重視標準預防是減少發生職業暴露的關鍵。健全規章制度，建立有效的報告體系，提高職業暴露報告率。加強醫護人員職業暴露相關知識的培訓、執行規范性操作，提供較好的防護用品保障；根據風險因素和職業暴露的特點，采取合理有效的干預措施，是減少醫護人員職業暴露、保障職業安全的有效途徑。

[1] 陳軍.艾滋病預防工作中要嚴防職業暴露的發生[J]. 大家健康(學術版),2014，(13):5.

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[4]劉瓊，李青.醫院工作人員職業暴露監測分析與職業防護對策[J].衛生監督,2015，24(17):17～19.

[5] 王安萍，李榮琴.醫務人員職業暴露與職業防護調查分析[J].重慶醫學，2012,41(29)：3082～3083.

[6] 陳文圣，袁偉萍.醫務人員職業暴露分析及預防措施[J]. 求醫問藥，2011，9(2):85.

[7] 羅延莉，黃瑢.結核病職業暴露與風險防范[J].中國醫藥導報，2011，8(29) :154～155.

[8]周玲. 隔離標識在感染科病房職業防護中的應用[J]. 臨床醫藥文獻雜，2014，14 (1) :2 866～2 867.

[9] 楊紅薇，鄭華，朱榆紅.將過程控制理念應用于艾滋病職業防護中[J]. 衛生軟科學，2007，21 (1) :65～66.

[10] 歐陽昭儀，王柳寧.醫務人員HIV職業暴露及其預防措施[J]. 柳州醫學，2011，9(2):85.

[11]史琰琰, 任書華, 陳先鋒, 等.護理人員 HIV 職業暴露風險認知對護理服務態度和行為意向的影響[J]. 中國社會醫學雜志，2014，(2):115～117 .

2095-4654(2016)12-0148-03

2016-09-25

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