磁力導航與機械導航交鎖髓內釘遠端鎖定準確性比較

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫院骨一科，河北 衡水 053000)

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·臨床研究·

磁力導航與機械導航交鎖髓內釘遠端鎖定準確性比較

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫院骨一科，河北 衡水 053000)

骨折固定術，髓內；脛骨;股骨

髓內釘治療管狀骨骨折已被廣大臨床醫生認可，但是髓內釘遠端鎖定問題，依然是臨床醫師在實際工作中面對的重要難題[1]。為此，各種新興技術和方法被發明出來，前沿有計算機導航、光斑重心定位、手術機器人定位系統等髓內釘遠端鎖定技術，但是復雜、昂貴的醫療設備和對專業醫療技術人員的要求，限制了以上技術在廣大基層醫療機構的應用。我院引進磁力導航髓內釘，經臨床使用大大提高了髓內釘遠端鎖定率。本研究對比磁力導航與機械導航2種髓內釘遠端鎖定一次成功率情況，旨在確定2種導航的優劣，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年1月在我科拆除的四肢管狀骨干部骨折愈合后的髓內釘，包括磁力導航髓內釘(股骨53根，脛骨92根)和機械導航髓內釘(股骨50根，脛骨85根)，均為山東濰坊航濰醫療器械有限公司產品。均采用遠近端鎖定孔同時鎖定的靜力固定。髓內釘主釘及鎖釘均未發生斷裂。向患者講明髓內釘回收的目的，取得患者的配合。依據骨折部位，將拆除下來的髓內釘進行清洗、消毒和分類。

1.2 方法 髓內釘遠端鎖定磁力和機械導航2種導航器，分別使用不同的引導方式引導髓內釘遠端孔鎖定，理論上都能夠準確引導鎖定鉆孔順利鉆入髓內釘遠端鎖定孔，不會在髓內釘遠端鎖定孔周圍遺留鉆痕。但是在臨床實踐中，遠端難以一次鎖定，常在鎖定過程中髓內釘主體遠端鎖定孔周圍遺留下鉆痕，偏差越大鉆頭越會在這2種髓內釘的鎖定孔周圍留下鉆痕，鎖定越困難。髓內釘取出采用切開充分分離軟組織，顯露髓內釘鎖定頂帽，使用反轉螺絲套頭取出，確保取出過程中不會造成新的金屬劃痕，避免統計誤差。統計2種導航方式引導下遠端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況，并進行分析和比較。

1.3 鎖定成功率評價 為了方便統計遠端鎖定孔一次成功鎖定率，對于2種導航髓內釘鉆痕作如下規定：①鎖定孔周圍沒有鉆痕、鎖定孔邊緣存在一處鉆入痕且可沿著鉆痕順利置入鎖釘，記錄為一次成功鎖定；②鎖定孔邊緣有一處鉆痕不能沿著鉆痕置入鎖定釘、鎖定孔周圍有多處鉆痕記錄為非一次成功鎖定；③由于機械導航髓內釘遠端設計有定位平臺，磁力導航髓內釘沒有相應的定位平臺，難以進行平行比較，而且機械導航平臺在手術中定位的準確與否是導致髓內釘遠端鎖定孔無法一次準確鎖定的關鍵因素，由于偏差導致遠端鎖定困難，可以通過遠端鎖定困難完全反映出來，為了便于與磁力導航髓內釘進行有效比較和簡便統計，本研究僅對遠端鎖定孔周圍鉆痕進行分析，將機械導航小平臺上的鉆痕忽略。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義 。

2 結 果

通過對2種導航髓內釘遠端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況進行分析和總結，可以推導出磁力導航下股骨髓內釘一次鎖定率為84.9%(45/53)，脛骨髓內釘為94.6%(87/92)；而機械導航下股骨髓內釘一次鎖定率為36.0%(18/50)，脛骨髓內釘為45.9%(39/85)。磁力導航髓內釘遠端鎖定一次成功率高于機械導航，差異有統計學意義(χ2=25.906、51.050,P<0.01)。

3 討 論

四肢管狀骨干骨折是常見的骨折，臨床治療方法頗多，其中最為主要是接骨板內固定、髓內釘內固定。接骨板內固定是偏心固定，而且手術切口大，需要大面積剝離骨膜，影響日后骨折愈合，臨床應用逐漸減少。髓內釘內固定由于其中心固定的特點，骨折固定后穩定性高于接骨板，對于管狀骨可以閉合復位，手術切口遠離骨折斷端，對于骨折愈合影響較小，可以采用小切口，而且采用閉合復位靜力帶鎖髓內釘治療，能有效降低感染率、術中失血量，術后可以早期活動，具有其他治療方式不可比擬的優勢，已成為治療該類骨折的首選方法，但是髓內釘遠端鎖定的方法依然是臨床研究的重點[2-3]。機械導航通過相應機械性能引導遠端鎖定孔的鎖定，隨著機械彈性的改變，髓內釘遠端鎖定困難是臨床醫師不可回避的難題，有文獻指出股骨干遠端一次成功鎖定率為36%、脛骨遠端一次成功鎖定率為65%[4]。分析原因不外乎術前適應證選擇不當、進針點不準確、髓內釘選用不合適、沒有適當擴髓、髓內針和髓腔不匹配、骨折復位完全依靠術中髓內釘置入髓腔后的機械復位作用等。認真分析就會發現以上情況忽略了髓內釘遠端鎖定困難的導航器械自身因素，磁力導航和機械導航都會面臨以上問題。但是對于2種導航下髓內釘遠端鎖定過程中存在什么差別，鮮見相關報道。本研究結果顯示，磁力導航下遠端鎖定一次成功率股骨髓內釘84.9%、 脛骨髓內釘94.6%，均高于機械導航下股骨髓內釘的36.0%和脛骨髓內釘的45.9%。

從原理上講磁力導航是由帶磁塊探針、磁力導航探測器、髓內釘、外置導向桿、調節裝置等組成。在臨床使用過程中，首先在體外組裝髓內釘和導向裝置，在體外確定將帶磁塊探針插入髓內釘中空腔體內，外置導向桿連接磁力導航探測器，與中空的髓內釘內置磁力探針相互吸引，帶動磁力探針上指示裝置(或產生一定頻率的嗡鳴聲，或者帶有刻度的指示盤)，從而引導遠端鎖定。磁力導航的靈敏度較高，雖然在隨后髓內釘插入四肢管狀骨髓腔時，不可避免的發生變形、髓內旋轉等不利影響，體外髓內釘和導向器原始位置發生了很多變化，但是髓內針腔體和磁力導向器之間磁力吸引依然存在，兩者磁力吸引反應依然能夠準確反映遠端鎖定孔和外置導向器的對合情況，遠端鎖定成功率依然很高[5]。機械導航的組成與磁力導航大致相同，只是在外置導向干的末端連接有定位瞄準器，是通過將定位桿、髓內釘主釘、外置導向器組成一個穩固的三維空間結構，在體外沒有髓腔外形、插入力量的干擾，導航很容易引導鉆頭達到遠端鎖定。在手術操作過程中當髓內釘遭遇髓腔形態、骨折應力改變，髓內釘發生不可避免的變形時，要保證髓內釘遠端鎖定孔準確鎖定，就要求髓內釘主釘在置入髓腔過程中保持最小的變形，外置導向桿的剛性要足夠強，定位桿對髓內釘主釘要準確擠壓，才能保證遠端鎖定的成功。但是實際情況是術中髓內釘插入長管狀骨時髓內釘會沿著髓腔的形狀發生彈性變，髓內釘在體外與機械導航鏈接的初始三維穩態會發生變化，遠端鎖定孔的位置會變得不可預測[6]。而且隨著機械導航使用次數的增加，外置導向器的剛性下降，在后續的定位過程中定位桿不能很好地放置在髓內釘上遠端定位平臺上，導致外置導航架和髓內釘匹配偏差，必然產生遠端鎖定失敗。

無論哪種髓內釘導航方式，在其實際應用過程中，定位準確后引導遠端鎖定鉆孔是必須的。如果定位準確，鉆頭應該與髓內釘遠端鎖定孔位于同一條直線上，沿著這條線，鉆頭能一次鉆入，不會在髓內釘周圍遺留任何鉆痕。如果定位不準確，鉆頭與髓內釘不在一條直線上，鉆頭將在髓內釘主釘體部留下鉆痕。也就是說髓內釘遠端鎖定過程的真實情況，均可通過對遠端鎖定孔周圍的鉆痕分布情況分析后得出。

有研究認為，髓內釘治療管狀骨療效確切，鎖定髓內釘能夠有效解決管狀骨骨復位后繼發性扭轉、短縮等問題；機械導航、磁力導航髓內釘2種導航內固定方法治療脛骨骨折都具有較高治愈率和遠期治療效果,但是磁力導航髓內釘操作簡單、使用方便、不需要X殘透視下鎖釘,具有創傷小、恢復快等特點,是治療脛骨骨折的理想方法[7-8]。另有研究也發現，股骨干周圍肌組織豐富，承受外力較大，髓內釘固定能夠提供可靠穩定內固定，術后能早期功能鍛煉，有利于患肢功能恢復，特別是老年患者，磁力導航髓內釘能夠有效縮短手術內固定時間，減少術中出血，減少醫務人員暴露于放射線的時間[9-10]。

總之，磁力導航設備操作方便，可減少放射暴露時間，遠端鎖定率高，適合在廣大基層醫療機構應用。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-07；

2015-08-27

張華良(1964-)，男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

R687.3

B

1007-3205(2016)11-1359-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.033